BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses Keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan

penggunaan pengetahuan dan ketrampilan yang dilakukan oleh perawat untuk
mengekspresikan kebutuhan perawatan (human caring). Proses keperawatan
digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan asuhan
keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai fight central dalam
merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien (Priharjo, 2006).

Meskipun perencanaan pada dasarnya merupakan tanggung jawab

perawat, masukan dari klien dan individu pendukung sangat penting untuk
keefektifan rencana tersebut. Perawat tidak merencanakan untuk klien, tetapi
mendorong klien untuk berpartisipasi aktif sesuai kemampuannya. Di tatanan
rumah, orang-orang yang mendukung klien dan pemberi asuhan adalah orang-
orang yang mengimplementasikan rencana asuhan, dengan demikian,
keefektifannya sangat bergantung pada mereka (Kozier, 2010).

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana konsep tahap intervensi dalam proses keperawatan ?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum

1. Mahasiswa mampu memahami dan melakukan intervensi dengan

baik.

1
1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan definisi dari

intervensi
2. Mahasiswa mampu mengetahui tipe perencanaan.
3. mahasiswa mampu memahami Format untuk Rencana Asuhan
Keperawata
4. Mahasiswa mampu memahami Format untuk Rencana Asuhan
Keperawatan
5. Mahasiswa mampu mengetahui proses perencanaan.
6. Mahasiswa mampu mengetahui tujuan perencanaan.

2
 BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1. Definisi intervensi

Perencanaan adalah fase proses keperawatan yang penuh

pertimbangan dan sistematis dan mencangkup pembuataan keputusan dan
penyelesaian masalah. Dalam perencanaan, perawat merujuk pada data
pengkajian klien dan pernyataan diagnosis sebagai petunjuk dalam
merumuskan tujuan klien dan merancang intervensi keperawatan yang
diperlukan untuk mencegah, mengurangi, atau menghilangkan masalah
kesehatan klien ( lihat gambar 18-1 ). Intervensi keperawatan adalah “setiap
tindakan, berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan, yang perawat lakukan
untuk meningkatkan hasil pada pasien/klien” (McCloskey & Bulechek, 2000,
hlm. Xix). Hasil fase perencanaan adalah rencana asuhan klien.

Pengkajian Diagnosis

Perencanaan

Evaluasi  Memprioritaskan
masalah/diagnosa
 Merumuskan tujuan/hasil
Implemtasi yang diharapkan
 Memilih intervensi
keperawatan
 Menulis program
keperawatan

Gambar 18-1

3
Perencanaan fase ketiga proses keperawatan. Pada fase ini,perawat dan klien menyusun tujuan klien/hasil yang
diharapkan dan diintervensi keperawatan untuk mencegah, mengurangi, atau meringankan masalah kesehatan klien.

Meskipun perencanaan pada dasarnya merupakan tanggung jawab perawat,

masukan dari klien dan individu pendukung sangat penting untuk keefektifan
rencana tersebut. Perawat tidak merencanakan untuk klien, tetapi mendorong
klien untuk berpartisipasi aktif sesuai kemampuannya. Di tatanan rumah, orang-
orang yang mendukung klien dan pemberi asuhan adalah orang-orang yang
mengimplementasikan rencana asuhan, dengan demikian, keefektifannya sangat
bergantung pada mereka.

Dengan berkembangnya sistem informasi keperawatan yang

terkomputerisasi, membuat metode standar pengklasifikasian intervensi
keperawatan menjadi hal yang sangat penting. Sebelum dokumentasi
keperawatan benar-benar terkomputerisasi, terlebih dahulu dibuat bahasa umum
yang digunakan untuk mengklarifikasi dan mengomunikasikan peran perawat
dilingkungan pelayanan kesehaatan. Jika bahasa umum untuk diagnosis
keperawataan dan hasil pencapaian pasien telah dibuat, maka kelanjutan
perkembangan sistem untuk mengklasifikasikan intervensi adalah esensial dalam
mendapatkan intisari keperawatan. Memasukkan intervensi standar atau
sekumpulan data minimunm kedalam catatan pasien yang terkomputerisasi, akan
dapat memberikan data yang digunakan untuk praktik keperawatan dan dapat
menentukan konstribusi perawat yang dicapai pasien serta kualitas perawatannya
(Moorehead, Delaney, 1997; Daly et al, 1997).

Proyek NIC yang dibentuk pada tahun 1992 oleh peneliti di Universitas
Lowa, adalah standardisasi tentang pentalaksanaan keperawatan tentang yang
diperkarsai oleh perawat dan dokter. Sistem klasifikasi ini mewakili praktek
keperawatan umum dan spesialis, dan menetapkan intervensi yang digunakan
oleh semua perawat tanpa memperhatikan latar belakang tempat ia bekerja
(Lowa Intervention Project, 1993).

4
 Intervensi disusun dengan kelompok-kelompok menggunakan taksonomi
tiga tahap. Tahap pertama terdiri dari enam domain yang mencangkup tentang
fisiologi dasar untuk masalah sistem kesehatan. Tahap kedua terdiri dari 26 kelas
yang dikelompokkan dengan hubungannya dengan domain yang terdapat pada
tahap pertama.

Lebih dari 300 Intervensi yang dipetakan diberi lebel, dimasukkan ke

dalam katagori yang tepat untuk mempermudah memasukkannya kedalam sistem
informasi yang terkomputerisasi. Sebuah intervensi dapat terdiri dari 26 aktivitas
yang berbeda, kemudian dipilih aktivitas tertentu di implementasikan
berdasarkan pada penilaian klinis prawat dan kebutuhan pasien (Daly, et al,
1997).

2.2 Tipe Perencanaan

Perencanaan dimulai saat pertama kali kontak dengan klien dan

berkelanjut sampai hubungan perawat-klien berakhir, biasanya ketika klien
pulang dari institusi layanan kesehatan (Kozier, 2010).

1) Perencanaan awal

Perawat yang melakukan pengkajian saat pasien masuk rumah sakit

biasanya menyusun rencana asuhan awal yang komprehensif. Perawat ini
mendapatkan keuntungan dari bahasa tubuh klien serta beberapa informasi
intuitif yang tidak tersedia dari pangkalan data yang tertulis. Perencanaan
harus dimulai sesegera mungkin setelah pengkajian awal, terutama kerena
kecenderungan lama rawat inap yang singkat Perencanaan dimulai saat
pertama kali kontak dengan klien dan berkelanjut sampai hubungan perawat-
klien berakhir, biasanya ketika klien pulang dari institusi layanan kesehatan
(Kozier, 2010).

5
2) Perencanaan yang bersinambungan

Perencanaan yang berkesinambungan dilakukan oleh semua perawat

yang menangani klien. Ketika perawat memperoleh informasi baru dan
mengevaluasi respons klien terhadap asuhan, mereka dapat menyesuikan
rencana awal dengan kondisi tiap individu. Perencanaan yeng
bersinambungan juga terjadi pada awal sif ketika perawat merencanakan
asuhan yang akan diberikan pada hari itu. Dengan menggunakan data
pengkajian yang bersinambungan, perawat melakukan perencanaan setiap
hari untuk tujuan berikut, (Kozier, 2010).

1. Menentukan apakah status kesehatan klien berubah

2. Menetapkan prioritas untuk asuhan klien selama sif tertentu
3. Memutuskan masalah yang menjadi fokus selama sif tertentu
4. Mengoordinasikan aktivitas perawat sehingga lebih dari satu masalah
dapat ditangani tiap kali kontak dengan klien.

3) Perencanaan peluang
Perencanaan pulang, proses mengantisipasi dan merencanakan
kebutuhan setelah pulang, adalah bagian penting perawatan kesehatan yang
komprehensif dan harus dilakukan pada setiap rencana asuhan klien.
Karena rata-rata lama rawat klien di rumah sakit perawatan akut menjadi
lebih singkat, pasien yang pulang kadang kala masih membutuhkan
perawatan. Walaupun banyak klien dikirim ke lembaga lain (mis., fasilitas
perawatan jangka panjang), perawatan tersebut semakin banyak dilakukan
di rumah. Perencanaan pulang yang efektif dimulai saat pertama kali
kontak dengan klien dan mencakup pengkajian yang komprehensif dan
bersinambungan untuk memperoleh informasi tentang kebutuhan klien
yang bersinambungan (Kozier, 2010).

6
2.3 Menyusun rencana asuhan keperawatan

Hasil akhir fase perencanaan pada proses keperawatan adalah asuhan

formal atau informal. Rencana asuhan keperawatan informal adalah strategi
tindakan yang ada dalam pikiran perawat. Misalnya, perawat mungkin berpikir,
“Ny Phan sangat lelah. Saya perlu meningkatkan penyuluhan kepadanya setelah
ia beristirahat. “Rencana asuhan keperawatan formal adalah panduan tertulis atau
terkomputerisasi yang mengatur informasi tentang asuhan klien. Manfaat paling
jelas rencana asuhan tertulis formal adalah rencana tersebut menjamin
kontinuitas asuhan (Kozier, 2010).

Rencana asuhan beku adalah rencana formal yang memuat asuhan

keperawatan untuk kelompok klien dengan kebutuhan umum (mis., semua klien
yang mengalami infark miokard). Rencana asuhan individual disesuaikan
untuk memenuhi kebutuhan unik klien tertentu-kebutuhan yang tidak dipenuhi
oleh rencana beku. Penting bagi semua pembeli asuhan untuk berupaya mencapai
hasil yang sama dan, jika tersedia menggunakan pendekatan yang tampak efektif
pada klien tertentu. Perawat juga menggunakan rencana asuhan formal sebagai
petunjuk tentang hal yang perlu didokumentasikan pada catatan kemajuan klien
dan sebagai panduan pendelegasian dan penugasan staf untuk merawat klien.
Ketika perawat menggunakan diagnisis keperawatan klien untuk menyusun
yujuan dan intervensi keperawatan, hasilnya adalah rencana asuhan yang holistik
dan individual yang akan memenuhi kebutuhan klien yang unik (Kozier, 2010).

Rencana asuhan yang berisi tindakan yang harus perawat lakukan

untuk mengatasi diagnosis keperawatan klien dan mewujudkan hasil yang
diharapkan. Perawat memulai rencana ketika klien masuk institusi layanan
kesehatan dan terus mempebarui rencana tersebut selama masa rawat inap klien
sebagai respons terhadap perubahan kondisi klien dan evaluasi pencapaian
tujuan. Selama fase perencanaan perawat harus (a) memutuskan masalah klien

7
yang memerluhkan rencana individual dan masalah yang dapat ditangani dengan
rencana baku dan asuhan rutin, dan (b) menuliskan hasil individual yang
diharapkan dan program keperawatan untuk masalah klien yang memerluhkan
penanganan keperawatan melalui asuhan rutin yang direncanakan sebelumnya
(Kozier, 2010).

Rencana asuhan lengkap untuk satu klien terdiri atas beberapa

dokumen yang (a) menjalankan asuhan rutin yang diperluhkan untuk memenuhi
kebutuhan dasar (mis, mandi, nutrisi), (b) mengatasi diagnosis keperawatan klien
dan masalah kolaboratif, dan (c) menjelaskan tanggung jawab keperawatan
dalam melakukan rencana asuhan medis (mis, menjaga klien agar tidak makan
atau minum sebelum pembedahan membuat jadwal pemeriksaan laboratorium).
Rencana asuhan lengkap mengintegrasikan fungsi keperawatan mandiri dan
kolaborasi menjadi kesatuan yang berarti dan menjadi sumber sentral informasi
klien (Kozier, 2010).

Pendekatan baku terhadap perencanaan asuhan

Kebanyakan institusi layanan kesehatan merencanakan berbagai rencana baku

yang telah dicetak sebelumnya untuk memberikan asuhan keperawatan esensial
bagi kelompok klien tertentu yang memiliki kesamaan kebutuhan tertentu (mis.,
semua klien yang mengalami pneumonia). Standar asuhan, rencana asuhan baku,
protokol, kebijakan, dan prosedur disusun dan diterima oleh staf keperawatan
untuk (a) memastikan bahwa standar minimal yang diterima terpenuhi dan (b)
meningkatkan efisiensi penggunaan waktu perawat dengan menghilangkan
kebutuhan untuk menulis aktivitas umum yang sering dilakukan pada banyak
klien di unit keperawatan (Kozier, 2010).

standar asuhan menjelaskan tindakan keperawatan untuk klien yang

mengalami kondisi mesid yang sama bukan kondisi individu, dan standar
tersebut menjelaskan asuhan keperawatan yang dapat dicapai, bukan yang ideal.
Standar ini menjelaskan intervensi yang harus dipertanggunggugatkan oleh

8
perawat, standar ini tidak berisi intervensi medis. Standar asuhan biasanya
berupa catatan institusi dan bukan bagian rencana (mis, perawatmungkin menulis
“lihat standar asuhan pada unit untuk kateterisasi jantung”). Standar asuhan dapat
atau tidak diatur berdasarkan masalah atau diagnosis keperawatan standar ini
ditulis dari perspktif tanggung jawab perawat (Kozier, 2010). rencana asuhan
baku untuk kekurangan volume cairan. Rencana asuhan baku :

1) Sesuai dengan rencana asuhan individual klien pada unit keperawatan.

Ketika klien pada unit keperawatan. Ketika klien pulang, rencana ini
menjadi bagian dari rekam medis permanen.
2) Memberikan intervensi yang terperinci dan berisi tambahan atau
pengurangan dari standar asuhan institusi layanan kesehatan.
3) Biasanya ditulis dalam format proses keperawatan:
Masalah Tujuan/hasil yang diharapkan Intervensi
Keperawatan Evaluasi
4) Sering kali mencangkup daftar tilik, titik-titik, atau ruang kosong untuk
memungkinkan perawat mengindividualisasi tujuan dan intervensi
keperawatan.

Penggunaan rencana asuhan baku didukung oleh standar asuhan

keperawatan Joint Commission in Accreditation of healthcare organizations,
yang tidak lagi memerluhkan rencana asuhan yang ditulismanual untuk setiap
klien (Kozier, 2010).

Sebagaimana standar asuhan dan rencana asuhan baku, protokol disetak

sebelumnya untukmenunjukkan tindakan yang biasanya diperluhkan untuk
kelompok klien tertentu. Misalnya, lembaga mungkin memiliki protokol
pemberian magnesium sulfat kepada klien yang mengalami preeklamsia, atau
protokol perawatan klien yang mendapatkan analgesia epidural kontinu. Protokol
mungkinmencakup baik program dokter maupun intervensi keperawatan.

9
 Kebijakan dan prosedur disusun untuk mengatur penanganan situasi
yang sering terjadi. Misalnya, rumah sakit mungkin memiliki kebijakan yang
menjeelaskan jumlah pengunjung yang dapat membesuk klien. Beberapa
kebijakan dan prosedur sama dengan protokol dan menyebutkan tindakan yang
harus dilakukan, misalnya, pada kasus henti jantung. Jika mencakup situasi yang
berhubungan dengan asuhan klien, kebijakan biasanya disatat pada rencana
asuhan(mis., “membuat layanan sosial rujukan sesuai dengan manual kebijakan”)
kebijakan adalah catatan institusional dan tidak menjadi bagian rencana asuhan
atau catatan permanen (Kozier, 2010).

Standing order adalah dokumen tertulis tentang kebijakan, peraturan, aturan,

atau program terkait asuhan klien. Standing order memberi perawat kewenangan
untuk melaksanakan tindakan spesifik dilingkungan tertentu, sering kali ketika
dokter tidak ada di tempat. Di unit perawatan kritis rumah sakit, contoh
umumnya adalah pemberian obat antiaritmia pada keadaan kedaruratan saat pola
pemantauan jantung klien berubah. Di tatanan perawatan dirumah, dokter dapat
menulis standing order untuk perawat guna melakukan pemeriksaan darah pada
klien yang menjalani terapi tertentu dalam waktu yang ditentukan (Kozier, 2010).

Tanpa memberikan apakah rencana asuhan ditulis tangan,

terkomputerisasi, atau baku, asuhan keperawatan harus bersifat individual agar
sesuai dengan kebutuhan tiap klien yang unik. Dalam praktik, rencana asuhan
biasannya terdiri atas bagian yang dicetak dan ditulis tangan. Perawat
menggunakan rencana aasuhan baku untuk masalah yang biasa terjadi dan dapat
diprediksi dan menulis tangan rencana individual untuk masalah yang luar biasa
atau masalah yang memerluhkan penanganan khusus. Misalnya, rencana asuhan
baku untuk semua “klien dengan diagnosis medis pneumonia” mungkin
mencakup diagnosis keperawatan kekurangan volume cairan dan mengarahkan
perawat untuk mengkaji status hidrasi klien.Protokol dapat atau tidak tercangkup
dalam catatan permanen klien bergantung pada institusi tersebut (Kozier, 2010).

10
2.3 Format untuk Rencana Asuhan Keperawatan

Meskipun format antara satu sisi institusi dengan institusi lain berbeda,
rencana asuhan sering kali disusun menjadi empat kolom atau katagori: (a)
diagnosis keperawatan (b) tujuan/hasil yang diharapkan, (c) program
keperawatan, dan (d) evaluasi. Beberapa institusi menggunakan rencana tiga-
kolom. Padaa rencana ini, evaluasi dilakukan dikolom tujuan atau dicatatan
perawatinstitusi lain memiliki rencana lima –kolom yang menambah kolom
untuk data pengkajian sebelum kolom diagnosis keperawatan (Kozier, 2010).

1) Rencana Asuhan mahasiswa

Karena rencana asuhan mahasiswa merupakan aktivitas pembelajaran

sekaligus rencana asuhan, rencana tersebut mungkin lebih panjang dan detail
dari pada rencana asuhan yang digunakan oleh perawat pelaksana. Untuk
membantu mahasiswa belajar menulis rencana asuhan, pendidik mungkin
megharuskan rencana ditulis tangan. Mereka juga dapat memodifikasi rencana
tiga, empat, atau lima-kolom dengan menambahkan kolom “Rasional” setelah
kolom setelah kolom program keperawatan. Rasional adalah prinsip ilmiah
ysng diberikan sebagai alasan untuk memilih inretvensi keperaawatan
tertentu. Mahasiswa juga dapat ditugaskan untuk menyermbuhkan literatur
yang mendukung sosial yang mereka cantumkan (Kozier, 2010).

Peta konsep adalah instrumen visual yang memuat ide atau data yang
dikelilingi lingkaran atau kotak dari beberapa bentuk dan hubungan di antara
keduanya ditunjukkan oleh garis penghubung atau panah. Peta konsep adalah
usaha kreatif. Peta tersebut bentuknya beragam dan berisi berbagai kategori
data, sesuai dengan interpretasi pembuatan tentang klien atau kondisi
kesehatan (Kozier, 2010).

11
2) Rencana Asuhan Terkomputerisasi

Komputer semakin banyak digunakan untuk membuat dan menyimpan

rencana asuhan keperawatan. Komputer dapat menghasilkan rencana asuhan
individual dan baku. Perawat mengakses rencana asuhan klien yang disimpan
dari terminal di kamar klien. Untuk rencana individual, perawat memiliki
diagnosis yang tepat dari menu yang ditunjukkan oleh komputer. Komputer
kemudian membuat daftar kemungkinan tujuan dan intervensi keperawatan
untuk diagnosis tersebut, perawat memilih diagnosis dan intervensi yang tepat
untuk klien dan mengetik setiap tujuan dan intervensi tambahan atau tindakan
keperawatan yang tidak terdaftar pada menu. Perawat dapat membaca rencana
pada layar komputer atau mencetak salinan kerja yang terbaru (Kozier, 2010).

3) Memilih intervensi dalam tindakan keperawatan

Intervensi dan tindakan keperawatan merupakan tindakan yang

dilakukan perawat untuk mencapai tujuan klien. Intervensi spesifik yang
dipilih harus berfokus menghilangkan atau mengurangi etiologi diagnosis
keperawatan, yang merupakan klausa kedua pernyataan diagnosis (Kozier,
2010).

Ketika tidak mungkin untuk mengubah faktor etiologi, perawat

memilih intervensi untuk mengatasi tanda dan gejala atau batasan
karakteristik pada terminologi NANDA. Contoh situasi ini dapat berupa nyeri
yang berhubungan dengan insisi pembedahan dan Ansietas yang berhubungan
dengan etiologi yang tidak diketahui (Kozier, 2010).

Intervensi untuk diagnosis keperawatan risiko harus berfokus pada

tindakan untuk mengurangi faktor resiko klien, yang juga ditemukan pada
klausa kedua (Kozier, 2010).

Identifikasi etiologi yang benar selama fase diagnosis memberikan

kerangka untuk memilih intervensi keperawatan yang berhasil. Misalnya,

12
 judul diagnosis intoleran aktivitas dapat memiliki beberapa etiologi: nyeri,
kelemahan, gaya hidup kurang gerak, ansietas, atau aritmia jantung.
Intervensi, akan bervariasi sesuai dengan penyebab masalah (Kozier, 2010).

2.4 Proses Perencanaan

Data proses menyusun rencana asuhan klien, perawat melakukan aktivitas

berikut:
 Menetapkan prioritas
 Menetapkan tujuan/ hasil yang diharapkan pada klien
 Memilih intervensi keperawatan
 Menulis program keperawatan

Menetapkan Prioritas

Menetapkan prioritas adalah proses menetapkan rangkaina pilihan untuk

menagani diagnosis dan intervensi keperawatan. Perawat dan klien mulai
merencenakan dengan diagnosisi keperawatan yang perlu ditangani pertama,
kedua, dan sebagainya. Alih-alih diagnosis yang disusun peringkat, perawat
dapat mengelompokkan diagnosis menjadi prioritas tinggi, rendah, dan
sedang. Masalah yang mengancam jiwa, seperti kehilangan fungsi pernafasan
atau fungsi jantung, dirancang sebagai prioritas tinggi. Masalah yang
mengancam kesehatan, seperti penyakit akut dan penurunan kemampuan
koping, dimasukkan kedalam katagori prioritas sedang karena dapat
menyebabkan kelambatan perkembangan atau menyebabkan perubahan fisik
atau emosi yang distruktif. Masalah prioritas rendah adalah masalah yang
timbul dari masalah kebutuhan perkembangan normal atau hanya yang
memerlukan dukungan keperawatan minimal (Kozier, 2010).

Perawat sering kali menggunakan hierarki kebutuhan maslow ketika

menetapkan prioritas. Pada hierarki Maslow, kebutuhan fisiologi, seperti udara,
makan, dan air adalah kebutuhan dasar hidup dan diberikan prioritas yang lebih
tinggi dari pada kebutuhan keamanan atau aktivitas . kebutuhan pertumbuhan
seperti harga diri, tidak dianggap kebutuhan dasar, dalam kerangka berfikir

13
ini.dengan demikian diagnosis keperawaatan, seperti tidak efektifan jalan nafas
dan gangguan pertukaran gas menjadi prioritas dibanding diagnosis keperawatan
seperti Ansietasatau ketidakefektifan koping.

Tidak harus menangani semua diagnosis prioritas tinggi sebelum

menangani yang lain. Perawat dapat menangani sebagian diagnosis prioritas
tinggi dan kemudian menangani prioritas yang lebih rendah. Selanjutnya, karena
klien biasanya mengalami bebrapa masalaah, perawawat sering kali menangani
lebih dari satu diagnosis pada satu wkatu .

Prioritas sering berubah seiring perubahan respoun klien, masaalah dan

terapi. Perawat harus mempertimbangkan berbagi faktor, ketika menetapkan
prioritas termasuk”

1. Nilai dan kepercayaan kesehatan klien: termasuk nilai tentang

kesehatan dapat lebih penting bagi perwat dari pada bagi klien.
Misalnya

14
TABEL 18-1Menetapkan Prioritas Diagnosis Keperawatan Amanda Aqullini.

Diagnosis Keperawatan Prioritas Rasional

Ketidak efektifan Prioritas tinggi Penurunan fungsi pernafasan

pemberian jalan nafas yang merupakan masalah yang mengancam
berhubungan dengan(1) sekret jiwa. Perhatian utama perawat adalah
yang kental sekunder akibat meningkatkan oksigenasi amanda
kekurangan volume cairan dengan mengatasi efiologi maslah ini.
dan(2)ekspansi dada yang
dangkal sekunder akibat nyeri
dan keletihan.
Kekurangan volume cairan:
ketidak cukupan asupan untuk
mengganti kehilangan cairan Kekurangan volume cairan berat dapat
yang berhubungan dengan mengancam jiwa. Meskipun tidak
deman dan diaforesis. seberat itu bagi Amanda, diagnosis ii
Prioritas tinggi menjadi masalah prioritas tingi karena
juga merupakan faktor yang berperan
pada diagnosisi ketidak efektifan
pembersihan jalan nafas. Upaya
kaloboratif untuk meningkatkan
Amanda sudah mulai dilakukan (cairan
intra vena). Perawat harus segera
bersinambungan mengkaji dan
meningkatkan hidrasi Amanda.
Anak amanda saat ini dijaga. Jika
suami anda kembali sesuai rencana,
masalah in tidak akan berkembang
Resiko Gangguan proses menjadi maslah aktual.tidak ada
keluarga berhubungan intervensi yang diperlukan saat ini,
dengan menyakiti ibu dan kecuali penkajian berkelanjutan dan
potensial ketik hadiran ayah menenangkan.
sementara waktu untuk
memberikan perawatan anak. Maslah ini tidak mengancam
kesehatan satat ini, tetapi dapat
mengancam kesehatan jika tetap ada.
Prioritas rendah Masakah ini dengan pasti teratasi
Gangguan nutrisi: kurang dengan durasi satu atau dua hari jika
dari kebutuhan tubuh yang masalah medis teratasi. Jika masalah
berhubungan dengan medis tidak teratasi maka malah ini
penurunan nafsu makan,

15
mual, dan peningkatan
metabolisme sekunder akibat
proses pemyakit.
Defisi perawatan diri:
mandi/higine, yang
berhubungan dengan
kelemhan sekunder akabat
ketikefektifan pembersihan
jalan nafas dan gangguan pola
tidur.
Gangguan pola tidur yang
berhubungan dengan batuk,
nyeri, artopnea,demam dan
diaforesis.
Nyeri akut (Dada) yang
berhubungan dengan batuk
sekunder akibat pneumonia.
akan berubah menjadi prioritas sedang.
Masaalah ini disebabkan oleh maslah
lain yang prioritasnya tinggi;oleh
karena itu, akan teratasi jika masalaah
tinggi teratasi. Sementara itu perawat
hanya perlu membantu amnda pmandi
dan sebagainya untuk mendukung dan
menghambat energinya sampai ia kuat
Prioritas rendah untuk melakukan perawatan diri
sendiri.
Kurang tidur dapat mengancam
kesehatan. Namun saat ini sampai
(malam hari) perawat tidak peru
menangani masalah ini, gangguan
pola tidur berperan ketidakefektifan
pembersihan jalan nafas Amanda,
tetapi bukan penyebab utama. Oleh
karena itu, tindakan untuk
menungkatkan tidur menjadi prioritas
reandah sampai malam hari. Setelah
perawat menangani oksigenasi dan
Prioritas rendah kebutuhan hidrasi Amanda, prioritas
masalah ini akan berubah.
Perawat tidak menulis nyeri sebagai
masalah pada pada rencanaa asuhan
karena nyeri ditangani sebagai etiologi
Gangguan Pola Tidurdan
Ketidakefektifan Pembersihan Jalan
Naafas. Etiologi nyeri (batuk dan
pneumonia) akan di atasi dengan
pengobatan (intervensi kaloboratif),
tindakan keperawatan mandiri akan
menagani masalah, bukan etiologi dan
sama dengan tindakan keperawatan
untuk pembersihan Jalan Nafas.
Prioritas rendah
16
 Tidak ada rencana
asuhan

berada di rumah bersama anak –anak lebih penting dari pada maslah
kesehatan. Ketika ada perbedaaan opini seperti itu, klien dan perawat
harus mendiskusikannya dengan terbuka untuk menyelesaikan
berbagai kongflik. Namun, dalam situasi yang mengancam jiwa,
perawat biasanya harus mengambil insiatif.
2. Prioritas klien; melibatkan klien dalam memprioritaskan dan
merencanakan asuhan meningkatkan kerja sama. Namun, persepsi
klien kadang kala bertantangan denagn pengetahuan perawat tentang
masalah potensial atau komplikasi. Misalnya, klien lansia tidak
menganggap perubahan posisi atau perbaikan posisi ditempat tidur
sebagian hal penting, lebih suka di biarkan seendiri. Namun, perawat
menyadari kemungkinan komplikasi akibat tirhbaring yang lam 9mis,
kelemahan otot dan ulkus dekubitus), perlu menginformasikan klien
dan melakukan intervensi yang penting ini.

17
3. Sumberyang tersedia bagi perawat dan klien; jika uang, peralatan,
atau personal langka di institusi layanan kesehatan, maslah dapat
diberikan prioritas yang lebih rendah dari pada biasanya. Misalnya,
perawat di tatanan rumah tidak memiliki sumber seperti di rumah
sakit. Jika sumber yang penting tidak tersedia, solusi masalah tersebut
mungkin perlu ditunda, atau klien mungkin perlu perujukan. Sumber
klien, seperti keuangan atau kemampuan koping, juga dapat
memengaruhi penetapan prioritas. Misalnya, klien yang tidak bekerja
dapat menunda pengobatan gigi, klien yang memiliki suami yang sakit
terminal dan bergantung padanya dapat merasa tidak mampu
mengatasi panduan nutrisi yang ditunjukan untuk menurunkan berat
badan.
4. urgencymasalah kesehatan;tanpa memerhatikan kerangka berfikir
yang digunakan, situasi yang mengancam jiwa meng haruskan perawat
menetapkan situasi tersebut sebagai prioritas tinggi. Misalnya, pada
tabel 18-1, meskipun Amanda Aquilini cemas tentang perawatan
anaknya, diagnosis ketidakefektifan pembersihan jalan nafas-nya
memiliki prioritas yang lebih tinggi. Situasi yang mempengaruhi klien,
yakni situasi yang menimbulkan efek negatif aatau destruktif terhadap
klien, juga memiliki prioritas tinggi. Masalah kesehatan, menyalah
gunakan obat dan perubahan radikal konsep diri akibat amputasi dapat
distruktif baik bagi individu maupun bagi keluarga.
5. Rencana terapi medis; prioritas untuk menagani masalah kesehatan
harus sesuai dengan terapi yang dilakukan oleh profesional kesehatan
lain. Misalnya, prioritas tinggi untuk klien mungkin adalah ambulasi;
namun, jika program terapi dokter mengharuskan tirah baring yang
lama, ambulasi harus menempati prioritas yang lebih rendah dalam
rencana asuhan keperawatan. Perawat dapat mengajarkan latihan
untuk memfasilitasi ambulasi setelah itu, yang dilakukan bila keshatan

18
 klien memungkinkan. Diagnosis keperawatan yang berhubungan
dengan ambulasi tidak diabaikan, hanya ditanda.

2.5 Tujuan dari Intervensi

1. Standardisasi nomenklatur, memberikan standar bahasa yang digunakan

perawat untuk menjelaskan tindakan dalam perawatan klien.
2. Memperluas pengetahuan keperawatan tentang hubungan antara diagnosis
keperawatan, terapi, dan hasil. Hubungan ini akan ditentukan melalui
penenlitian klien dilapangan dengan menggunakan data dasar hasil klarifikasi.
3. Membangun sistem informasi keperawata dan pelayanan kesehatan.
4. Mengajarkan proses pengambilan keputusan kepada siswa perawat.
Mendefinisikan dan megklasifikasikan intervensi keperawatan untuk
mengajarkan perawat baru menentukan kebutuhan klien dan meresponsnya
dengan tepat.
5. Menentukan biaya perawatan oleh perawat.
6. Merencanakan sumber daya yang dibutuhkan pada semua tatanan praktik
keperawatan.
7. Sebagai bahasa untuk menyampaikan fungsi unik keperawatan
8. Sebagai penghubung dengan istem klasifikasi pada pelayanan kesehatan
lainnya.

2.6 Memilih intervensi dalam tindakan keperawatan

Intervensi dan tindakan keperawatan merupakan tindakan yang dilakukan

perawat untuk mencapai tujuan klien. Intervensi spesifik yang dipilih harus
berfokus menghilangkan atau mengurangi etiologi diagnosis keperawatan, yang
merupakan klausa kedua pernyataan diagnosis.

Ketika tidak mungkin untuk mengubah faktor etiologi, perawat memilih

intervensi untuk mengatasi tanda dan gejala atau batasan karakteristik pada
terminologi NANDA. Contoh situasi ini dapat berupa nyeri yang berhubungan

19
dengan insisi pembedahan dan Ansietas yang berhubungan dengan etiologi yang
tidak diketahui.

Intervensi untuk diagnosis keperawatan risiko harus berfokus pada

tindakan untuk mengurangi faktor resiko klien, yang juga ditemukan pada klausa
kedua.

Identifikasi etiologi yang benar selama fase diagnosis memberikan

kerangka untuk memilih intervensi keperawatan yang berhasil. Misalnya, judul
diagnosis intoleran aktivitas dapat memiliki beberapa etiologi: nyeri, kelemahan,
gaya hidup kurang gerak, ansietas, atau aritmia jantung. Intervensi, akan
bervariasi sesuai dengan penyebab masalah.

Tipe intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan diidentifikasi dan ditulis selama tahap perencanaan

proses keperawatan: namun, intervensi keperawatan sebenarnya dilaksanakan
selama tahap implementasi. Intervensi keperawatan mencangkup asuhan lagsung
dan tidak lagsung, serta terapi yang dilakukan oleh perawat, terapi yang
dilakukan oleh dokter , dan terapi yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain.
Asuhan langsung adalah intervensi yang dilakukan melalui interaksi dengan
klien. Asuhan tidak langsung adalah intervensi yang dilakukan tidak kepada
klien, tetapi demi kepentingan klien seperti kolaborasi antardisiplin atau
penatalaksanaan lingkungan asuhan.

Intervensi mandiri adalah tindakan yang secara hukum boleh dilakukan oleh
perawatan sesuai pengetahuan dan keterampilan mereka. Intervensi tersebut
mencangkup perawatan fisik, pengkajian yang kontinu, dukungan dan
kenyamanan emosional, penyuluhan, konseling,manajemen lingkungan, dan
melakukan perujukan ketenaga kesehatan profesional lain. Ingat kembali bab 17
bahwa diagnosis keperawatan adalah masalah klien yang dapat diatasi, terutama
dengan intervensi keperawatan mandiri. McCloskey dan Bulechek (2000)

20
menyebut intervensi mandiri sebagai terapi yang dilakukan oleh perawat. Dalam
melakukan intervensi keperawatan tertentu, baik melakukan sendiri maupun
mendelegasikan intervensi ini kepada personel keperawatan yang lain, serta
bertanggung jawab atau bertanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan
tersebut. Contoh tindakan mandiri adalah merencanakan dan memberikan
perawatan mulut khusus pada klien setelah membuat diagnosis kerusakan
membran mukosa oral.

Intervensi dependen adalah tindakan yang dilakukan dibawah program

atau supervisi dokter, atau sesuai dengan rutinitas tertentu. McCloskey dan
Bulechek (2000) menyebut intervensi ini sebagai terapi yang dilakukan oleh
dokter. Program dokter biasanya mencakup program obat, dan aktivitas. Perawat
bertanggung jawab menjelaskan, mengkaji kebutuhan, dan melaksanakan
program medis. Intervensi keperawatan dapat ditulis untuk mengkhususkan
program medis berdasarkan status klien. Misalnya, untuk program medis
“Ambulasi progresif,sesuai toleransi”, perawat dapat menulis sebagai berikut:

1. Menjuntaikan kaki selama 5 menit, 12 jam pasca operasi.

2. Berdiri di sisi tempat tidur 24 jam pascaoperasi: amati pucat, limbung, dan
kelemahan.
3. Periksa frekuensi nadi sebelum dan setelah ambulasi. Jangan lanjutkan jika
frekuensi nadi > 110.

Intervensi kolaboratif adalah tindakan yang dilakukan perawat

berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain, seperti ahli terapi fisik, petugas
dinas sosial, ahli gizi, dan dokter. Tindakan keperawatan kolaboratif
menggambarkan tanggung jawab personel kesehatan yang tumpang- tindih dan
hubungan sejawat antara personel kesehatan. Misalnya, dokter mungkin
memprogramkan terapi fisik untuk mengajarkan klien berjalan dengan kruk.
Perawat bertanggung jawab menginformasikan bagian terapi fisik dan

21
mengoordinasikan perawatan klien yang mencakup sesi terapi fisik. Ketika klien
kembali ke unit keperawatan, perawat membantu berjalan dengan kruk dan
berkolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk mengevaluasi kemajuan klien.

Jumlah waktu yang diluangkan perawat dalam peran mandiri versus peran
kolaboratif atau peran dependen bervariasi sesuai dengan area klinis, tipe
institusi, dan posisi khusus perawat.

Mempertimbangkan konsekuensi setiap intervensi

Beberapa kemungkinan intervensi biasanya dapat diidentifikasi pada setiap

tujuan keperawatan. Tugas perawat adalah memilih intervensi yang paling
mungkin untuk mencapai hasil klien yang diharapkan. Perawat mulai dengan
mempertimbangkan resiko dan manfaat setiap intervensi. Intervensi mungkin
memiliki lebih dari satu konsekuensi. Misalnya, “berikan informasi yang akurat”
dapat menyebabkan perilaku klien berikut ini:

 Peningkatan ansietas
 Penurunan ansietas
 Keinginan untuk berbicara dengan dokter
 Keinginan untuk meningkatkan rumah sakit
 Relaksasi

Menentukan konsekuensi setiap intervensi memerluhkan pengetahuan dan

pengalaman keperawatan. Misalnya, pengalaman perawat dapat menunjukkan
bahwa memberikan informasi pada malam hari sebelum pembedahan klien dapat
meningkatkan kekhawatiran dan ketegangan klien, sedangkan mempertahankan
ritual yang biasa sebelum tidur lebih efektif. Kemudian perawat mungkin
mempertimbangkan pemberian informasi beberapa hari sebalum pembedahan.

22
Keriteria pemilihan intervensi keperawatan

Setelah mempertimbangkan kosekuensi intervensi keperawatan alternatif, perawat

memilih satu atau lebih intervensi yang cenderung lebih efektif. Meskipun perawat
mendasarkan keputusan ini pada pengetahuan dan pengalaman, masukan klien
penting dipertimbangkan.

Kriteria berikut dapat membantu perawat memilih intervensi keperawatan terbaik.

Rencana harus

1. Aman dan sesuai usia, kesehatan, dan kondisi individu.

2. Dapat dicapai dengan sumber yang tersedia. Misalnya, perawat perwat
perawatan di rumah mungkin ingin menyertakan program keperawatan pada
klien lansia untuk “memeriksa glukosa darah setiap hari” tetapi agar program
itu dapat dilakukan, klien harus memiliki penglihatan, kognisi, dan memori
yang utuh untuk melakukannya secara mandiri, atau kunjungan setiap hari
oleh perawat perawatan dirumah harus tersedia dan dapat dipenuhi.
3. Sesuai dengan nilai, kepercayaan, dan budaya klien.
4. Sesuai dengan terapi lain (mis., jika klien tidak boleh makan, strategi kudapan
malam hari harus ditunda sampai kesehatan mengizinkan)
5. Berdasarkan pengetahuan dan pengalaman keperawatan atau pengetahuan dari
ilmu pengetahuan yang relavan (yaitu, berdasarkan rasional). Contoh rasional,
dapat dilihat pada rencana asuhan keperawatan untuk amanda aquilini
selankutnya di bab ini.
6. Memenuhi standar asuhan baku yang ditentukan oleh nurses association), dan
kebijakan institusi. Banyak institusi memiliki kebijakan untuk memandu
aktivitas profesional kesehatan dan melindungi klien. Peraturan tentang jam
kunjungan dan prosedur yang harus diikuti ketika klien mengalami henti
jantung adalah contohnya. Jika suatu kebijakan tidak menguntungkan klien,
perawat memiliki tanggung jawab untuk memperingatkan orang-orang yang
tepat.

23
Menulis program keperawatan

Setelah memilih intervensi keperawatan yang tepat, perawat menulis intervensi

keperawatan tersebut pada rencana asuhan sebagai program keperawatan. Program
keperawatan adalah intruksi untuk aktifitas individual tertentu yang dilakukan
perawat untuk membantu klien mencapai tujuan perawatan kesehatan yang
telahditetapkan. Istilah program menunjukkan rasa tanggung gugat bagi perawat yang
memberikan program dan perawat yang melakukannya. Lihat contoh program
keperawatan untuk amanda aquilini pada rencana asuhan keperawatan selanjutnya
pada bab ini. Tingkat detail yang tercakup dalam instruksi keperawatan sedikit
banyak bergantung pada personel kesehatan yang akan melakukan program tersebut.
Contoh komponen program keperawatan dapat di lihat pada tabel 18-6.

Tanggal

Program keperawatan diberi tanggal ketika program tersebut ditulis dan ditelah secara
teratur pada interval yang bergantung pada kebutuhan individu. Di unit perawatan
intensif, misalnya, rencana asuhan akan dipantau dan direvisi secara kontinu. Di
klinik komunitas, tinjauan per minggu atau per dua minggu dapat diindikasikan.

Kata kerja tindakan

Kata kerja tindakan memulai program dan harus tepat misalnya, “jelaskan (kepada
klien) cara kerja insulin” adalah pernyataan yang lebih tepat dari pada “ajarkan
(klien) tentang insulin. “ ukur dan catat lingkar pergelangan kaki setiap hari pk 9.00”
lebih tepat dari pada “ kaji edema pergelangan kaki kiri setiap hari”. Kata yang
menunjukkan sifat pada kata kerja kadang kala dapat membuat instruksi keperawatan
lebih tepat. Misalnya, “pasang balutan spiral dengan kuat di tungkai bawah kiri”.
Lebih tepat dari pada “pasang balutan spiral di tungkai kiri”

24
Area isi

Isi adalah apa dan dimana program. Pada program sebelumnya, “ balutan spiral.” Dan
“tungkai kiri” menyatakan apa dan dimana program tersebut. Area isi pada contoh ini
dapat juga mengklarifikasi apakah kaki atau jari kaki juga akan dibalut.

Elemen waktu

Elemen waktu menjawab kapan, berapa, berapa lama, atau berapa kali tindakan
keperawatan terjadi. Contohnya adalah “bantu klien mandi pada pk 7.00 setiap hari”
dan “berikan analgesik 30 menit sebelum terapi fisik”.

Tanda tangan

Tanda tangan perawat yang membuat program menunjukkan tanggung gugat perawat
dan memiliki arti hukum.

Tabel 18-6 komponen program keperawatan

Tanggal Kata kerja Area isi Elemen Tanda

tindakan waktu tangan

14/4/03 Pantau Verbalisasi minat dalam Pada setiap J. Jonas,

aktivitas kelompok kontak RN
dengan klien

14/4/03 instruksikan (klien) untuk Sif malam J. Jonas,

menghindari meminum 14/4/03 RN
cairan bersama makanan
jika mual terjadi

14/4/03 Pasang Pagar tempat tidur Selama C. Van,

periode RN
gelisah dan

25
 konfusi

14/4/03 Diskusikan (dengan keluarga) Pada hari L.

kebutuhan mereka untuk jumat Chung.
membantu perawatan RN
klien di rumah

14/4/03 Palpasi Fundus uteri untuk Setiap jam C. Patti,

mengetahui konsistensi X2, RN
kemudian
q4h X24 jam

26
 BAB 3
PENUTUP
3.1 Kesimpulan

3.2 Saran

Diharapkan penulis kedepannya dapat menggunakan sumber referensiyang lebih

up to date. Sehingga, makalah yang dibuat dapat menjadi lebih up to date dan
dapat menjadi referensi pembelajaran.

27
DAFTAR PUSTAKA

28