PENERAPAN TEORI SELF CARE OREM DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DIABETES MELITUS

Disusun Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Dosen Pembimbing : Ns. Sri Widodo, SKp., M.Sc.

Oleh :

Dyah Retno Udayanti

G2A219065

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2020
 KATA PENGANTAR

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, maka penyusun dapat menyelesaikan
makalah keperawatan keluarga yang membahas tentang “Penerapan Teori Self Care
Orem Dalam Asuhan Keperawatan Pasien Diabetes Melitus”, Mengingat keterbatasan
penyusun, maka dalam penyelesaian makalah ini penyusun mengucapkan banyak
terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu terselesainya makalah ini.

Akhirnya penyusun menyadari, betapa kurang sempurnanya penyusunan

makalah ini dan betapa kecilnya arti tulisan ini, karena itu segala bentuk saran dan
kritik yang sifatnya membangun dari seluruh kalangan pembaca sangat penyusun
harapkan. Penyusun mengharapkan semoga makalah ini dapat bermanfaat serta
menambah ilmu pengetahuan bagi pembacanya dan apa yang di harapkan penulis
dapat di capai dengan sempurna, Amin.

                                                                              Semarang, 2020

 DAFTAR ISI

Judul

Kata Pengantar

Daftar Isi

BAB I : Pendahuluan

BAB II : Konsep Dasar Penyakit

A. Pengertian
B. Etiologi/Predisposisi
C. Patofisiologi
D. Manifestasi Klinik
E. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan
F. Pengkajian Fokus
G. Pathways Keperawatan
H. Diagnosa Keperawatan
I. Fokus Intervensi dan Rasional
J. Implementasi
K. Evaluasi
BAB III : Ebnp Dan Pembahasan
A. Judul
B. Diagnosa Keperawatan
C. Analisa Sintesa
D. Pembahasan
E. Kesimpulan
 BAB I

PENDAHULUAN

American Heart Association mendefinisikan stroke sebagai suatu sindrom

klinik yang ditandai dengan hilangnya fungsi otak secara akut dan dapat
menimbulkan kematian (National Collaborating Centre for Chronic Condition, 2008).
Secara umum, stroke dibedakan atas dua kategori yaitu stroke iskemik atau non-
hemoragik dan stroke hemoragik. Stroke non-hemoragik disebabkan karena
penyumbatan pembuluh darah di otak sedangkan stroke hemoragik disebabkan karena
pecahnya pembuluh darah dan mengakibatkan perdarahan di otak (National
Collaborating Centre for Chronic Condition, 2008).

Menurut Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2014), stroke merupakan

penyebab kecacatan nomor satu dan penyebab kematian nomor tiga di dunia setelah
penyakit jantung dan kanker. Di Indonesia, prevalensi stroke sebesar 830 per 100.000
penduduk dan yang telah didiagnosis adalah sebesar 600 per 100.000 penduduk.
Beban akibat stroke yang disebabkan oleh kecacatan menimbulkan biaya yang tinggi,
baik oleh penderita, keluarga, masyarakat, dan negara. Pasien dengan stroke
umumnya mengalami penurunan tingkat kesadaran dan gangguan hemodinamik yang
menyebabkan terjadinya penurunan kualitas hidup penderita.

Untuk mengatasi stroke, diperlukan penanganan yang komprehensif demi

mencegah terjadinya komplikasi yang lebih serius. Penerapan evidence-based nursing
(EBN) merupakan salah satu strategi untuk memberikan outcome yang lebih baik
untuk kesembuhan pasien. Ditilik dari sejarah EBN dan evidencebased practice
(EBP) dalam dunia keperawatan, EBN dan EBP diadopsi dari evidence-based
medicine (EBM) yang berfokus pada percobaan klinis (Ingersoll, 2000). EBN dalam
praktik keperawatan merupakan pemberian asuhan keperawatan kepada pasien
berdasarkan teori dan hasil penelitian (Ingersoll, 2000).

Terapi murrotal Al Quran dan pengaturan posisi kepala head-up 30 derajat

merupakan dua intervensi EBN yang sudah diteliti dan direkomendasikan pada pasien
stroke. Murrotal Al Quran telah banyak digunakan sebagai terapi untuk mengatasi
berbagai masalah kesehatan pada pasien di banyak negara. Penelitian yang dilakukan
oleh Upoyo, Ropi, dan Sitorus (2011) di Indonesia dengan memberikan stimulasi
murrotal Al Quran pada pasien stroke menunjukkan hasil adanya peningkatan
kesadaran pasien. Penelitian lain yang dilakukan oleh Babaii, Abbasinia, Hejazi,
Reza, & Tabaei, (2015) di sebuah rumah sakit di Iran menunjukkan bahwa pasien
yang diberikan terapi murrotal Al Quran sebelum menjalani kateterisasi jantung
mengalami penurunan kecemasan yang signifikan dibandingkan dengan pasien yang
tidak diberikan terapi murrotal Al Quran. Selain itu, terapi murrotal Al Quran juga
terbukti efektif untuk pasien dengan gangguan psikologis (Saged et al., 2018) dan
juga direkomendasikan sebagai terapi untuk mengatasi gangguan tidur pada anak
autis (Tumiran, Mohamad, & Saat, 2013). Terapi murrotal Al Quran merupakan
intervensi yang direkomendasikan karena tidak hanya memberikan efek terapeutik
untuk fisik saja tetapi juga psikologis dan spiritual (Saged et al., 2018).

Seperti halnya dengan terapi murrotal Al Quran, pengaturan posisi kepala

untuk memperbaiki saturasi oksigen juga telah diteliti dan banyak dilakukan untuk
mendapatkan outcome yang lebih baik dari tindakan keperawatan. Pengaturan posisi
head up 30 derajat tidak hanya dilakukan pada pasien stroke, tapi juga pada pasien
dengan masalah kesehatan lainnya. Studi kasus yang dilakukan oleh Hasan (2018)
menunjukkan bahwa pengaturan posisi kepala head-up 30 derajat dapat meningkatkan
saturasi oksigen pada pasien stroke. Penelitian lain oleh Hsu, Ho, Lin, & Chiu (2014)
pada pasien dengan asites karena sirosis menunjukkan saturasi oksigen yang lebih
baik saat pasien diposisikan pada posisi head up 30 derajat. Selain itu, penelitian yang
dilakukan di Brazil menunjukkan bahwa pengaturan posisi 30 derajat memberikan
outcome positif terhadap kompliansi dinamik pasien dengan ventilasi mekanik
(Martinez et al., 2015).

Pada pasien stroke yang mengalami penurunan kesadaran dan saturasi

oksigen, maka penggabungan dua terapi murrotal Al Quran dan pengaturan posisi
head up 30 derajat diharapkan dapat memberikan hasil keperawatan yang lebih baik.
Artikel ini merupakan studi kasus yang bertujuan untuk memaparkan hasil
implementasi kedua EBN tersebut pada pasien stroke.
 BAB II

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian
Menurut Padila, (2012) Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak
yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan
trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat
lain di tubuh.
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
B. Etiologi / Predisposisi
Menurut Muttaqin (2008), penyebab stroke iskemik ada lima, yaitu :

1. Trombosis cerebral (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau

leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan
aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan
menyebabkan kongesti dan radang. Trombosis ini terjadi pada pembuluh
darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak
yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.Hal ini
dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
 darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral.Tanda dan gejala
neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis. Beberapa
keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek
dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental , peningkatan
viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah
serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri ).
2. Embolisme cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral.Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari
10-30 detik.
3. Hemoragik
 Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini
dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya
pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim
otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan
jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan
otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi
otak. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh
darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest c) Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
C. Patofisiologi
Menurut (Muttaqin, 2008) Infark serebral adalah berkurangnya suplai
darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor
seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral
terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal
(trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering
sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak
arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran
darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi Trombus dapat pecah dari
dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus
mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan
perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi
perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat.
Menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak
disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh darah.
Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan
kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk
serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh
kompresi batang otak, hernisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder
atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak
terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan
pons . Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral:
Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk
waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung.
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis Stroke Non Hemoragik menurut Misbach (2011) antara
lain: 1. Hipertensi
2. Gangguan motorik (kelemahan otot, hemiparese)
3. Gangguan sensorik
4. Gangguan visual
5. Gangguan keseimbangan
6. Nyeri kepala (migran, vertigo)
7. Muntah
8. Disatria (kesulitan berbicara)
9. Perubahan mendadak status mental (apatis, somnolen, delirium, suppor,
koma).
E. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan
Menurut (Aru W Sudoyo, 2009) pasien yang koma dalam pada saat
masuk rumah sakit dipertimbangkan mempunyai prognosis buruk.
Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi hasil yang lebih dapat
diharapkan. Fase akut biasanya berakhir 48-72 jam. Dengan mempertahankan
jalan napas dan ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase akut ini. Selain
itu tindakan yang dapat dilakukan untuk menstabilkan keadaan pasien dengan
konsep gawat darurat yang lain dengan konsep ABC diantaranya adalah
sebagai berikut :
 1. Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala
hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun
sebagai akibat strokenya sendiri. Contoh tindakannya adalah pasien
dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis,
pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan
napas, imobilitas, atau hipoventilasi dan jangan biarkan adanya makanan
ataupun minuman yang masuk melewati hidung.
2. Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di
pusat napas (akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran
napas. Contoh tindakannya adalah intubasi endotrakea dan ventilasi
mekanik perlu untuk pasien dengan stroke masif, karena henti pernapasan
biasanya faktor yang mengancam kehidupan pada situasi ini dan  berikan
oksigen 2-4 L/menit melalui kanul nasal
3. Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular), yaitu fungsi jantung dan
pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus,
atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara cepat.
Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan tetapi
juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut. Contoh tindakannya
adalah pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan
kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral
berkurang dan jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan
irama serta tanda gagal jantung kongestif.
F. Pengkajian Fokus
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Pada penderita stroke yang mengalami penurunan kesadaran periksa
jalan napas ada tidaknya sumbatan dengan cara periksa ada tidaknya
 cidera servikal, jika ada lakukan Jaw trust dan lakukan Head tilt chin
lift kemudian bersihkan jalan nafas dari sumbatan.
b. Breathing
1) Inspeksi
Terdapat retraksi otot pernafasan lebih dari 20x/menit, kesulitan
bernafas, sesak nafas atau apnea, kemungkinan pernapasan
cheynestokes.

2) Palpasi
Focal fremitus umumnya tidak seimbang antara kanan dan kiri
selama ada penumpukan secret.
3) Perkusi
Terdapat bunyi hipersonor jika terdapat secret dalam lapang paru.
4) Auskultasi
Terdapat suara nafas tambahan ronkhi, wheezing jika pasien
stroke mengalami penurunan kesadaran (Mubarak,dkk,2015).
c. Circulation
1) Tekanan Darah
Dapat ditemukan tekanan darah tinggi / hipertensi dengan tekanan
darah > 200mmHg.
2) Nadi
Frekuensi nadi dapat bervariasi.
3) Suhu
Hipertermia
4) Capilary Refill Time
CRT > 1-2 detik
5) Sianosis / pucat
 Pada pasien stroke non hemoragik yang mengalami perfusi
serebral tidak efektif menyebabkan kadar PaO2 < 95% sehingga
menyebabkan sianosis.
6) Akral
Pada pasien stroke non hemoragik mengalami diaphoresis
sehingga dapat ditemukan akral dingin.
7) Kelembapan
Pada pasien stroke non hemoragik mengalami diaphoresis dan
akral dingin sehingga mengalami kelembapan pada kulitnya.

d. Dissability
1) Menilai GCS / AVPU
2) Pupil
Pupil kecil dan ptosis pada sisi kelopak mata yang terkena.
3) Gangguan motorik
Hemiplegia, hemiparesis, flasiditas (tidak adanya tonus otot),
spastisitas (peningkatan tonus otot).
4) Angguan sensorik
Defisit dalam penglihatan, pendengaran rasa, dan indra penciuman.
e. Exposure / Enviromental / Event
Pada pasien stroke non hemoragik biasanya akan terjadi ketika selama
tidur atau segera setelah bangun tidur sehingga jarang adanya trauma.
2. Pengkajian sekunder
a. Pemeriksaan fisik (head to toe)
1) Keadaan umum:  mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara :
kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak
bisa bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi.
2) Pemeriksaan integument:
 a) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3
minggu.
b) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
c) Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
3) Pemeriksaan leher dan kepala:
a) Kepala: bentuk normocephalik
b) Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
c) Leher: kaku kuduk jarang terjadi.
4) Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas
terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan,
pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan
menelan.
5) Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus
akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat
incontinensia atau retensio urine.
7) Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah
satu sisi tubuh.
8) Pemeriksaan neurologi:
a. Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan
nervus cranialis VII dan XII central.
b. Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/
kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
c. Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
d. Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang
lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks
 fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan reflex
patologis.
b. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan ialah sebagai berikut :
1) Laboratorium
a) Pemeriksaan darah rutin
b) Pemeriksaan kimia darah lengkap
 Gula darah sewaktu
 Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim
SGOT/SGPT/CPK dan Profil lipid (trigliserid, LDL-HDL serta
total lipid).

c) Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap)

 Waktu protrombin
 APTT
 Kadar fibrinogen
 D-dimer
 INR
 Viskositas plasma
2) Foto Thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung. Serta
mengidentifikasi kelainan paru yang potensial mempengaruhi
proses manajemen dan memperburuk prognosis.
3) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara
spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan
 untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskular.
4) Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah
pada carran lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada
subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan
jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil
pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
5) CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak
edema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan
terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
6) MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang
magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya
perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area
yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
7) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena
(masalah sistem karotis).
8) EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang
timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
 Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya
penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di
dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan kronis.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral
yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering
digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan
alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data
dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
G. Pathways Keperawatan
H. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d O2 otak menurun.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d factor risiko : lembap.
5. Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan
sentral bicara.
I. Intervensi Dan Rasional

No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

D
X
1 Tujuan (NOC) : 1. Pantau TTV tiap 1. Peningkatan tekanan darah
Gangguan perfusi jam dan catat sistemik yang diikuti
jaringan dapat tercapai hasilnya dengan penurunan tekanan
secara optimal Kriteria 2. Kaji respon motorik darah diastolik merupakan
hasil : terhadap perintah tanda peningkatan TIK.
1. Mampu sederhana Napas tidak teratur
mempertahankan 3. Pantau status menunjukkan adanya
tingkat kesadaran. neurologis secara peningkatan TIK
2. Fungsi sensori dan teratur 2. Mampu mengetahui tingkat
motorik membaik 4. Dorong latihan kaki respon motorik pasien
aktif/ pasif 3. Mencegah/menurunkan
5. Kolaborasi atelectasis
pemberian obat 4. Menurunkan statis vena
sesuai indikasi 5. Menurunkan resiko
terjadinya komplikasi
2 Tujuan (NOC) : 1. Pengelolaan gangguan 1. Motivasi klien
 1. Status gizi makanan. mempengaruhi dalam
2. Asupan makanan 2. Pengelulaan nutrisi perubahan nutrisi
3. Cairan dan zat gizi 3. Bantuan menaikkan 2. Makanan kesukaan klien
Kriteria evaluasi: BB untuk mempermudah
1. Menjelaskan Aktivitas keperawatan : pemberian nutrisi
komponen 1. Tentukan motivasi 3. Merujuk kedokter untuk
kedekatan diet klien untuk mengubah mengetahui perubahan klien
2. Nilai laboratorium kebiasaan makan serta untuk proses
(mis,trnsferin,albu 2. Ketahui makanan penyembuhan
min,dan eletrolit) kesukaan klien 4. Membantu makan untuk
3. Melaporkan 3. Rujuk kedokter untuk mengetahui perubahan nutrisi
keadekuatan menentukan penyebab serta untuk pengkajian
tingkat gizi perubahan nutrisi 5. Menciptakan lingkungan
4. Nilai laboratorium 4. Bantu makan sesuai untuk kenyamanan istirahat
(mis : dengan kebutuhan klien klien serta utk ketenangan
trasferin,albomen 5. Ciptakan lingkungan dalam ruangan/kamar.
dan eletrolit yang menyenangkan
5) Toleransi terhadap untuk makan
gizi yang
dianjurkan.
3. Tujuan (NOC): Klien 1. Terapi aktivitas, 1. Mengajarkan klien tentang
diminta menunjukkan ambulasi dan pantau penggunaan alat
tingkat mobilitas, 2. Terapi aktivitas, bantu mobilitas klien lebih
ditandai dengan mobilitas sendi. mudah.
indikator berikut 3. Perubahan posisi 2. Membantu klien dalam
(sebutkan nilainya 1 – Aktivitas Keperawatan : proses perpindahan akan
5) : ketergantungan 1. Ajarkan klien tentang membantu klien latihan dengan
(tidak berpartisipasi) dan pantau penggunaan cara tersebut.
membutuhkan alat 3. Pemberian penguatan positif
 bantuan orang lain 2. Bantu mobilitas. selama aktivitas akan mem-
atau alat 3. Ajarkan dan bantu bantu klien semangat dalam
membutuhkan klien dalam proses latihan.
bantuan orang lain, perpindahan. 4. Mempercepat klien dalam
mandiri dengan 4. Berikan penguatan mobilisasi dan mengkendorkan
pertolongan alat bantu positif selama otot-otot
atau mandiri penuh). beraktivitas. 5. Mengetahui perkembngan
5. Dukung teknik mobilisasi klien sesudah
latihan ROM latihan ROM
6. Kolaborasi dengan 6. Kolaborasi dengan tim
tim medis tentang medis dapat membatu
mobilitas klien peningkatkan mobilitas pasien
seperti kolaborasi dengan
fisioterapis
4 Tujuan (NOC) : 1. Anjurkan pasien 1. Kulit bisa lembap dan
Tissue Integrity : Skin untuk menggunakan mungkin merasa tidak dapat
and Mucous pakaian yang longgar beristirahat atau perlu untuk
Membranes Kriteria 2. Hindari kerutan pada bergerak
Hasil : tempat tidur 2. Menurunkan terjadinya
1. Integritas kulit yang 3. Jaga kebersihan kulit risiko infeksi pada bagian kulit
baik bisa agar tetap bersih dan 3. Cara pertama untuk
dipertahankan kering mencegah terjadinya infeksi
(sensasi, elastisitas, 4. Mobilisasi pasien 4. Mencegah terjadinya
temperatur, hidrasi, (ubah posisi pasien) komplikasi selanjutnya
pigmentasi) setiap dua jam sekali 5. Mengetahui perkembangan
2. Tidak ada luka/lesi 5. Monitor kulit akan terhadap terjadinya infeksi
pada kulit adanya kemerahan kulit 6. Menurunkan
3. Menunjukkan 6. Oleskan lotion atau pemajanan terhadap kuman
pemahaman dalam minyak/baby oil pada infeksi pada kulit
 proses perbaikan kulit derah yang tertekan 7. Menurunkan risiko
dan mencegah 7. Kolaborasi terjadinya infeksi
terjadinya sedera pemberian antibiotic
berulang sesuai indikasi
4. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami.
5 Tujuan (NOC): 1. Lakukan komunikasi 1. Mencek komunikasi klien
Komunikasi dapat dengan wajar, bahasa apakah benar-benar tidak bisa
berjalan dengan baik jelas, sederhana dan melakukan komunikasi
Kriteria hasil : bila perlu diulang 2. Mengetahui bagaimana
1. Klien dapat 2. Dengarkan dengan kemampuan komunikasi klien
mengekspresikan tekun jika pasien mulai tsb
perasaan berbicara 3. Mengetahui derajat
2. Memahami maksud 3. Berdiri di dalam /tingkatan kemampuan
dan pembicaraan lapang pandang pasien berkomunikasi klien
orang lain pada saat bicara 4. Menurunkan terjadinya
3. Pembicaraan pasien 4. Latih otot bicara komplikasi lanjutan
dapat dipahami secara optimal 5. Keluarga mengetahui &
5. Libatkan keluarga mampu mendemonstrasikan
dalam melatih cara melatih komunikasi verbal
komunikasi verbal pada pada klien tanpa bantuan
pasien perawat
6. Kolaborasi dengan 6. Mengetahui perkembangan
ahli terapi wicara komunikasi verbal klien

J. Implementasi
 Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan untuk
memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pada tahap ini perawat
menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia
(komunikasi) dan kemampuan teknis keperawatan, penemuan perubahan pada
pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan komplikasi, penemuan perubahan
sistem tubuh, pemantapan hubungan klien dengan lingkungan, implementasi
pesan tim medis serta mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan
klien.
K. Evaluasi
Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana
mengenai kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan
secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya. Penilaian dalam keperawatan bertujuan untuk mengatasi pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

BAB III

EBNP DAN PEMBAHASAN

A. Judul : Implementasi Evidence Based Nursing pada Pasien dengan Stroke
Non-Hemoragik.
B. Diagnosa Keperawatan

DAFTAR PUSTAKA
http://ejournal.lldikti10.id/index.php/endurance/article/download/4421/1611.
Diakses Pada Rabu 20 Mei 2020, Pukul : 08.00 WIB.

http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/2096/1/KTI%20NUSATIRIN.pdf. Diakses Pada

Rabu 20 Mei 2020, Pukul : 08.05 WIB.

https://www.academia.edu/18542086/ASKEP_STROKE_NON_HEMORAGIK.
Diakses Pada Rabu 20 Mei 2020, Pukul : 08.10 WIB.

https://www.academia.edu/33160019/ASKEP_STROKE_HEMORAGIK_and_NO
N-_HEMORAGIK. Diakses Pada Rabu 20 Mei 2020, Pukul : 08.15 WIB.