ASUHAN KEPERAWATAN TN.

J
DENGAN BPH POST OPERASI PROSTATECTOMY
DI RUANG ALI RSI-KENDAL

DISUSUN OLEH:

DYAH RETNO UDAYANTI

NIM (G3A021007)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Dyah Retno U NIM : G3A021007

Tempat Praktek : Ruang Ali Tanggal : 8/1/22 Pk. 14.30WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki0laki
Tempat & Tgl lahir : Kendal, 20 Desember 1957
Gol Darah :O
Pendidikan Terakhir : SLTP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Karangsari Rt 1 / Rw 2 Rowosari
Diagnosa Medik : BPH
Tanggal Masuk : 08 Januari 2022 pukul 06.00 WIB
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Anak
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Karangsari Rt 1 / Rw 2 Rowosari
B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.
a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama
Pasien mengatakan datang dengan keluhan tidak bisa BAK, dan
nyeri pada saat BAK dengan skala 5 seperti ditusuk-tusuk dan
hilang timbul
b. Faktor Pencetus :
Pasien mengatakan penyakitnya tidak dirasakan, semakin lama
saat BAK tambah nyeri
c. Lamanya Keluhan :
≤ 1 bulan
d. Timbulnya keluhan : ( v ) bertahap. ( - ) mendadak
e. Faktor yang memperberat : Jika BAK
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan baru pertama kalinya dirawat di rumah
sakit, dan tidak pernah memiliki riwayat penyakit
b. Kecelakaan :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit :
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di
rumah sakit
2) Waktu : (-)
d. Riwayat Operasi
Pasien mengatakan belum pernah ada riwayat operasi ini baru
pertama kalinya
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri :
 Pasien mengatakan kalau sakit langsung periksa ke
puskesmas, karena kesehatan itu penting
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan
perawatannya :
pasien mengatakan nyeri pada saat BAK, pasien
juga belum mengetahui cara perawatannya.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan
kesehatan
1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Pasien mengatakan makan-makanan yang
mengandung 4 sehat 5 sempurna
2). Pemeriksaan kesehatan berkala :
kalau sakit langsung periksa ke puskesmas, karena
kesehatan itu penting
3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a). Yang dilakukan bila sakit periksa ke puskesmas
b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit? Puskesmas
c). Kebiasaan hidup : pasien mengatakan
menerapkan pola hidup sehat
d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:
1). Penghasilan.
Pasien mengatakan penghasilan kurang lebih ≤2,5
juta perbulan
2). Asuransi/jaminan Kesehatan
Pasien mengatakan tidak memiliki asuransi /
jaminan kesehatan
3). Keadaan lingkungan tempat tinggal
Pasien mengatakan keadaan lingkungan tempat tinggal
bersih dan nyaman. Rumahnya terdapat ventilasi serta
terdapat kaca genteng agar cahaya masuk ke rumah.
2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK
a. Gejala (Subyektif):
1). Diit biasa (tipe): NKTP Jumlah makan per hari: 3x
2). Nafsu/selera makan: Ada
Mual : ( v ) Tidak ada, Ada ( - )
3). Muntah : ( v ) Tidak ada, Ada ( - )
4). Nyeri ulu hati: ( v ) Tidak ada , Ada ( - )
5). Alergi makanan: (v ) Tidak ada, ( - ) Ada
6). Masalah mengunyah /menelan:
( v ) Tidak ada , Ada ( - )
7). Keluhan demam:
(v) Tidak ada, Ada ( - )
8). Pola minum / cairan : 2500 liter/hari
9). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir:
( v ) Tidak ada (- )
b. Tanda (obyektif):
1). Suhu tubuh:36,5 ℃
Diaforesis: ( v ) Tidak ada , Ada ( - )
2). Berat badan:58 Kg Tinggi Badan: 160cm
Turgor kulit : Lembab
3). Edema: ( v ) Tidak ada, Ada ( - )
4). Ascites: (v ) Tidak ada, Ada ( - )
5). Distensi Vena jugularis : (-) Tidak ada, Ada( v )
6). Hernia / Masa : ( v ) Tidak ada , Ada ( - )
7). Bau mulut / Halitosis : (v ) Tidak ada ( - ) Ada
8). Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah:
Gigi : bersih, gusi : kemerahan, lidah : kemerahan

3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN PERNAPASAN

a. Gejala (Subyektif):
1). Dispnea: (v ) Tidak ada, Ada (-)
 2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak :
(-)
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya:
Tidak ada pemajanan
4). Penggunaan alat bantu: (v ) Tidak ada (- ) Ada, jelaskan :
b. Tanda (Obyektif):
1). Pernafasan :
a) Frekwensi : 20x/menit
b) Kedalaman : Normal
c) Simetris: Pergerakan simetris
2). Penggunaan otot bantu nafas tidak ada tarikan dinding dada
Nafas cuping hidung: Tidak ada nafas cuping hidung
3). Batuk:Tidak
Sputum : Tidak ada
4). Fremitus : Taktil fremitus normal
Auskultasi bunyi nafas : vesikuler
5). Sianosis : Tidak terdapat sianosis pada pasien
6). Perkusi : Redup

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (Subyektif)
1). Kegiatan dalam pekerjaan
Sebelum sakit : pasien mengatakan aktivitas sehari-hari dapat
dilakukan secara mandiri, tidak ada keluhan saat beraktivitas
Selama dirawat : selama dirawat pasien mengatakan lemas
merasakan nyeri, jika bergerak pasien merasakan nyeri, aktivitas
sehari-hari seperti makan, minum, mobilisasi di tempat tidur,
toileting, berpindah, berpakaian dibantu oleh keluarga.
2). Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a). Pergerakan tubuh : Normal
Kemampuan merubah posisi
 ( v )Mandiri, ( - ) Perlu bantuan,
b). Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek,
makan dll) ( - )Mandiri, (v) Perlu bantuan,
3). Toileting (BAB/BAK):
( - ) Mandiri, ( v ) Perlu bantuan,
4). Keluhan sesak napas setelah aktifitas:
( v) Tidak ada ( - ) Ada, jelaskan :
5). Mudah merasa kelelahan: ( v ) Tidak, (-) Ya,

b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : Aktivitas mandiri,
sesekali dibantu keluarga
2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : Normal
3). Penampilan umum:
a). Tampak lemah : ( - ) Tidak, ( v ) Ya.
b). Kerapian berpakaian : Bersih, rapi
4). Pengkajian neuromuskuler: Normal
5). Masa/ tonus otot : Normal

Kekuatan Otot
Kiri Kanan
5 5 Tangan
5 5 Kaki

Deformitas : Tidak ada kelainan

 Tabel Kemandirian
Keterangan Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
0 : Mandiri Makan, minum V
1 : Dengan alat Toiletting V
bantu
Berpakaian V
2 : Dibantu orang
Mobilitas di tempat V
lain
tidur
3. Dibantu alat dan
Berpindah V
orang
4. Tergantung total

6). Bau badan: Tidak ada bau badan

Bau mulut: Tidak ada bau mulut
Kondisi kulit kepala : Bersih
Kebersihan kuku: Bersih

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1). Kebisaaan tidur :
Sebelum sakit : pasien mengatakan kebiasaan tidur 2x
sehari lama tidur siang ±3jam, tidur malam ±7jam, tidak
ada penggunaan obat tidur.
Selama dirawat : pasien mengatakan kebiasaan tidur 2x
sehari, lama tidur siang ±1 jam, tidur malam ±3jam, tidak
ada penggunaan obat tidur dan sering terbangun karena
nyeri.
2). Masalah berhubugan dengan tidur:
a). Insomnia: ( v ) Tidak ada (-) Ada,
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur
( v ) Tidak ada ( - ) Ada
 b. Tanda (obyektif):
1). Tampak mengantuk/ mata sayu:
(- ) Tidak ada (v ) Ada,
2). Mata merah: ( v ) Tidak ada (- ) Ada,
3). Sering menguap: (- ) Tidak ada (v ) Ada,
4). Kurang konsentrasi: ( v ) Tidak ada ( - ) Ada,

6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi
2). Riwayat edema kaki: Tidak ada edema
3). Penyembuhan lambat : Tidak ada
4). Rasa kesemutan: Tidak ada
5). Nyeri dada: Tidak ada
b. Tanda (obyektif):
1). Tekanan Darah (TD): 180/90mmHg
2). Mean Arteriar Presure /Tekanan nadi : 118x/menit
3). Bunyi jantung : Reguler
5). Friksi Gesek: tidak ada. Murmur: Tidak ada
6). Ekstremitas: Suhu: 36,5℃. Tanda Homan: Tidak ada
8). Membran mukosa: Lembab. Konjungtiva: Tidak anemis
9). Sklera: Tidak ikterik (normal)

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
Sebelum sakit : BAB 2x/hari, warna kuning, konsistensi
lembek, tidak ada penggunaan pencahar, tidak ada keluhan
diare/konstipasi, tidak terpasang colostomy/ileostomy), BAK 6-
7x/hari, volume pengeluaran 2000cc/hari, ada nyeri saat BAK,
 BAK tidak tuntas, tidak ada hematuri, warna kuning jernih, tidak
ada penggunaan obat diuretic.
Selama dirawat : BAB 1x/hari, warna kuning, konsistensi
lembek, tidak ada penggunaan pencahar, tidak ada keluhan diare /
konstipasi, tidak terpasang colostomy/ileostomy. BAK terpasang
kateter, volume pengeluran 2500cc/hari, ada nyeri saat BAK, tidak
ada hematuri, warna kuning jernih, tidak ada penggunaan obat
diuretic.
b. Tanda (obyektif):
1). Abdomen:
a). Inspeksi: Abdomen membuncit: Tidak ada
b). Auskultasi : Bising usus: 15x/menit
Bunyi abnormal ( v) tidak ada , ada (- )
c). Perkusi :
(1). Bunyi tympani: ( v ) ada, tidak ada ( - )
Kembung : (- ) ada, tidak ada ( v )
(2). Bunyi abnormal lain (v ) tidak ada, ada ( - )
d). Palpasi:
(1). Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri lepas : tidak ada
(2). Distensi kandung kemih: tidak ada
2). Pola eliminasi
a). Konsistensi Lunak
Massa: ( v ) tidak ada ( - ) ada,
b). Pola BAB : Konsistensi : Lunak
warna abnormal: ( v ) tidak ( - ) ada
c). Pola BAK: ada inkontinensia urine dan retensi
urine
d). Karakteristik Urine : Warna : Kuning
Bau : Aroma khas urin
e). Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomy:
 Tidak terpasang
8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF
a. Gejala (subyektif)
1). Pengkajian Nyeri
P : Nyeri timbul saat BAK
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Perut bagian bawah
S : Skala 5
T : Nyeri bertahap, hilang timbul dan lamanya ≤1detik

2). Rasa ingin pingsan/ pusing: ( v ) Tidak ada, Ada (- )

3). Sakit kepala: Tidak ( - )
4). Kesemutan / kebas/ kelemahan : Tidak ( - )
5). Kejang ( v ) tidak ada, Ada ( - )
6). Mata: Penurunan penglihatan: ( v ) tidak ada, Ada ( - )
7). Pendengaran: Penurunan pendengaran : ( v ) tidak ada,
Ada ( - )
Telinga berdengung : ( v ) Tidak ada, Ada ( - )
8). Epistakasis : ( v ) tidak ada, Ada ( - )
b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : Composmentis,
2). Skala Koma Glasgow (GCS) : E4 M6 V5 Total : 15
3). Persepsi sensori :
Ilusi: Tidak Ada, Halusinasi: Tidak Ada
5). Delusi : Tidak Ada
6). Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran
( v ) tidak ada, Ada ( - )
7). Reaksi pupil terhadap cahaya:
Kanan / kiri : Normal
8). Penampilan umum tampak kesakitan:
 ( v ) Tidak ada, Ada ( - )

9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi
2). Obat-obatan : Pasien mengatakan tidak ada alergi
obat
3). Makanan : Pasien mengatakan tidak ada laergi
makanan
4). Faktor Lingkungan :
a). Riwayat penyakit hub seksual : Tidak ada
b). Riwayat tranfusi darah : Tidak ada
c). Riwayat adanya reaksi transfusi : Tidak ada
5). Kerusakan penglihatan, pendengaran:
( v ) Tidak ada, ( - ) Ada,
6). Riwayat cidera. ( v ) Tidak ada, ( - ) Ada,
7). Riwayat kejang. ( v ) Tidak ada, ( - ) Ada,
b. Tanda (Obyektif)
1). Suhu tubuh : 36,5℃
2). Integritas jaringan: ada kerusakan integritas jaringan pada
lengan atas bagian kiri karena post operasi
3). Jaringan parut: ( v ) tidak ada, ( - ) Ada,
4). Kemerahan/pucat: ( v ) tidak ada, ( - ) Ada,
5). Adanya luka : Tidak ada luka
6). Ekimosis/ tanda perdarahan lain: Tidak ada perdarahan
7). Faktor resiko: terpasang alat invasif ( v ) tidak, ( - ) ya
8). Gangguan keseimbangan: ( v ) Tidak ada, ( - ) Ada,
10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI
a. Gejala (Subyektif)
1). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi
(fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan,
pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) : Tidak
ada gangguan hubungan seksual
2). Permasalahan selama aktifitas seksual
( v ) tidak ada, ( - ) Ada
3). Genitalia : bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang alat bantu
perkemihan (kateter), tidak ada hemoroid
b. Tanda (Obyektif)
Genitalia : bersih, tidak ada lesi, terpasang alat bantu
perkemihan (kateter), tidak ada hemoroid
11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING
a. Gejala (Subyektif)
1). Faktor stress : pasien cemas dengan penyakitnya saat ini
2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan : pasien
dibantu dengan suaminya
3). Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah
Pergi periksa ke puskesmas karena kesehatannya itu
penting
4). Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang :
menjalani operasi dan sekarang dirawat di ruang
Fatimah RSI Weleri
5). Perasaan cemas/takut : (-) tidak ada, ( v ) Ada,
6). Perasaan katidakberdayaan:
( v ) tidak ada, ( - ) Ada,
7). Perasaan keputusasaan: (v) tidak ada, (-) Ada,
8). Konsep diri :
a). Citra diri: Tidak ada gangguan citra diri
b). Ideal diri: Tidak ada gangguan ideal diri
 c). Harga diri: Tidak ada gangguan harga diri
d). Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas :
Tidak ada
e). Konflik dalam peran: Tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1). Status emosional : Tenang,
2). Respon fisologis yang terobservasi
ekspresi wajah : Cemas

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh : Anak dan
suaminya
2). Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai
Masalah : pasien mengatakan meminta bantuan kepada
suami
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan
orang tua, saudara, pasangan,
(v ) tidak ada, Ada ( - )
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/
pasien lain: Tidak ada.
b. Tanda (Obyektif)
1). Kemampuan bicara : ( v ) jelas, tidak jelas : ( - )
2). Tidak dapat dimengerti: Bisa dimengerti
3). Pola bicara tidak biasa/kerusakan : Bicara normal
4). Penggunaan alat bantu bicara : Tidak menggunakan alat
5). Adanya laringaktomi/ trakesostomy : Tidak ada
6). Komunikasi : Verbal
7). Perilaku menarik diri :
( v ) tidak ada,, Ada ( - )
13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL
a. Gejala (Subyektif)
1). Sumber kekuatan bagi pasien: Anak dan suaminya
2). Perasaan menyalahkan Tuhan: Tidak ada
3). Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau
kepercayaan: karena pasien muslim, pasien menjalankan
sholat 5 waktu
4). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien
yang bertentangan dengan kesehatan
( v ) Tidak ada, ( - ) Ada,
5). Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap
pengobatan yang dijalani: ( v ) Tidak ada ( - )
b. Tanda (Obyektif)
1). Perubahan perilaku:
a). Menarik diri: ( v ) Tidak ada, (-) Ada,
b). Marah/ sarkasme: (v ) Tidak ada, (-) Ada,
c). Mudah tersinggung: (v) tidak ada, (- ) Ada,
d). Mudah menangis: ( v ) tidak ada, ( - ) Ada,
2). Menolak pengobatan: ( v ) tidak ada, ( - ) Ada,
3). Berhenti menjalankan aktifitas agama: ( v ) Tidak ( - ) Ya,
4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan:
(v) Tidak ada, ( - ) Ada
 B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Nama : Ny. J
Alamat : Karangsari RT 2 / RW 2 Rowosari
Tgl.Lahir : 12-10-1968
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruang : Fatimah
Tanggal Pemeriksaan : 28-12-2021 pukul 07.06 WIB

Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 14.0 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 43.42 % 37-43
Lekosit 7.990 /mm3 4.000-11.000
Trombosit 217.000 /mm3 150.000-450.000
Eritrosit 4.89 juta/uL 4.2-5.4
Index Eritrosit :
MCV 89 fl 80-97
MCH 28.7 pg 26-34
MCHC 32.3 g/dL 31-36
RDW 12.7 % 10.0-15.0
MPV 7.5 fL 7.0-11.0
Kimia Klinik :
Ureum 25.8 mg/dL 10-50
Creatinin 1.03 mg/dL 0.5-1.2
Glukosa Darah Sewaktu 117 mg/dL 75-200
Koagulasi :
PPT 15.7 detik 1-3
APTT 34.6 menit 2-6
Imunologi :
Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif

2. Terapi
a. Infus RL 20 tpm
b. Injeksi Ceftriaxone 1x1gram (pagi)
c. Peroral kalnex 3 x 1
d. Peroral urinter 3 x 1
e. Peroral keterolax 2 x 1
f. Peroral lantoprazol 2 x 1
g. Peroral prostam1x1

3. Prosedur Operasi
a. Diagnosa medis : BPH
b. Tindakan kedokteran : TURP
c. Tata cara Tindakan : Operasi
d. Indikasi dan tujuan : Terapi
e. Resiko : Nyeri dan luka operasi
f. Komplikasi : Infeksi dan perdarahan
g. Prognosis : Baik
h. Alternatif Tindakan : Tidak ada
i. Lain-lain : ( - )
SURGICAL SAFETY CHECKLIST
Sign In Ya Tidak
(sebelum induksi anestesi)
1. Pasien telah
dikonfirmasi
meliputi :
a. identitas dan V
gelang pasien
b. lokasi operasi V
c. prosedur V
d. persetujuan V
operasi

2. Lokasi operasi
a. sudah diberi V
tanda
b. tidak dapat
dilakukan V
3. Mesin dan obat- V
obat anestesi sudah
dicek lengkap
4. Pulse oximeter
sudah terpasang
dan berfungsi V
5. Apakah pasien memiliki riwayat alergi V
6. Kesulitan bernapas / resiko aspirasi? V
Tersediakan peralatan/bantuan
7. Resiko kehilangan darah >500ml(7ml/KgBB V
pada anak)
8. Dua akses intravena/akses sentral dan rencana V
terapi cairan

Jam Verifikasi : 8.30 WIB

Time Out Ya Tidak

(sebelum insisi kulit)
1. Sebutkan nama dan peran masing-masing V

2. konfirmasi meliputi:
a. nama pasien V
b. prosedur V
c. lokasi insisi V
3. profilaksis antibiotic V
a. jenis antibiotic
b. diberikan jam
c. cara pemberian

4. pencegahan kejadian tidak diharapkan (KTD) V

Bidang Bedah V
a. apakah kemungkinan timbul kesulitan dalam
operasi?
b. estimasi lama operasi : ½ jam V
c. perkiraan kehilangan darah 100cc V
Bidang Anestesi
Adakah masalah khusus pada pasien ini dan V
langkah antisipasi
Bidang Keperawatan
a. sudahkah cek alat steril V
b. adakah alat khusus V

5. sudahkah hasil MRI, CT-Scan, Foto Rontgent V

terpasang?
Jam Verifikasi : 8. 40 WIB

Sign Out Ya Tidak

(Sebelum pasien keluar kamar operasi)
1. konfirmasi secara verbal tentang nama V
presedur / Tindakan : Eksplorasi
2. jumlah instrument, sponge, jarum sesuai ?

Item Pra Intra + Pasca v

instrumen 20 20
Jarum 2 2
Kassa 30 30

Darm
kasa
Tampon

3. specimen telah diberi label (minimal nama, V

alamat, no rm, dan asal jaringan specimen
4. adakah masalah dengan peralatan selama V
operasi ?
5. Oleh ahli bedah, ahli anestesi, perawat : V
Pesan khusus dari dokter bedah, dokter anestesi,
dan perawatan untuk perawatan di RR

Jam Verifikasi : 09.30 WIB

CATATAN RUANG PEMULIHAN
Jam masuk : 09.30 WIB
Jalan Nafas : spontan
Bila spontan : adekuat bersuara
Kesadaran : sadar betul
Komplikasi : tidak ada
Laporan operasi :
Jumlah darah masuk : (- ) cc
Perdarahan : 30cc
Kultur/specimen : Tidak
Pemeriksaan PA : Tidak
Jenis jaringan / organ : BPH
Cairan (input)
Kristaloid : 200cc
Tranfusi : ( - ) cc
PRC : ( - ) cc
Jumlah cairan : 200cc
Skore alderate pasca general anestesi (GA) : 9
C. ANALISA DATA
NO Data Fokus Problem Etiologi

1. Ds : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut ( I.08238) Pencedera Fisiologis

P : Nyeri timbul saat BAK (I.08238)
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Luka post operasi
prostatectomy
S : Skala 5
T : Nyeri bertahap, hilang
timbul dan lamanya ≤1detik

Do : Pasien tampak tegang

menahan nyeri
TTV
TD: 130/70mmHg
Suhu : 36,5℃
RR : 20x/menit
Nadi : 86x/menit
2. Risiko Infeksi Terputusnya kontinuitas
SPO2: 98%
(D.0142) jaringan (D.0142)
DS : Pasien mengatakan pada
luka post operasi
prostatectomy terasa panas
Do : Terlihat panjang luka ±
5 cm, luka bersih, tampak
kemerahan , tidak ada pus,
tidak bengkak
Lekosit : 7.990/mm3

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Pencedera fisiologis ( I.08238)
2. Risiko Infeksi b.d Terputusnya kontinuitas jaringan (D.0142)
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi (SIKI)
Keperawatan Kriteria Hasil
(SLKI)
8 Januari Nyeri Akut Setelah Manajemen Nyeri (I.08238)
2022 Pukul b.d Pencedera diberikan asuhan Observasi :
14.40 WIB Fisiologis keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
(I.08238) 3x24jam karakteristik, durasi,
diharapkan frekuensi, kualitas, dan
diharapkan intensitas nyeri
tingkat nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun dengan 3. Identifikasi respons nyeri
kriteria hasil non verbal
(L.08066) :
Teraupeutik :
1. Keluhan
1. Berikan tekhnik non
nyeri
farmakologis untuk
menurun
mengurangi rasa nyeri
skala 1-3
(misal: TENS, hypnosis,
(nyeri
akupresur,terapi music,
ringan)
teknik imajinasi terbimbing,
2. Tegang
kompres hangat/dingin)
menurun
2. Kontrol lingkungan yang
3. Gelisah
memperberat rasa nyeri
menurun
(misal : suhu ruangan,
4. TTV dalam
pencahayaan, kebisingan
rentang
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
normal
Edukasi :
 TD : 90/60- 1. Jelaskan penyebab, periode,
120/80 dan pemicu nyeri
mmHg
Kolaborasi :
Suhu : 36,5-
1. Kolaborasi analgetic, jika
37,5 ℃
perlu
RR :12-
20x/menit

8 Januari Risiko Infeksi Setelah Perawatan Luka (I. 14564)

2022 Pukul b.d diberikan asuhan Observasi :
14.40 WIB Terputusnya keperawatan 1. Monitor karakteristik luka
kontinuitas 3x24jam (misal drainase, warna, ukuran,
jaringan diharapkan bau)
(D.0142) tingkat infeksi 2. Monitor tanda-tanda infeksi
menurun, Teraupeutik :
dengan kriteria 1. Cuci tangan sebelum dan
hasil (L.14130) : sesudah kontak dengan pasien
1. Tidak ada dan lingkungan pasien
tanda 2. Lepaskan balutan dan plester
infeksi secara perlahan

2. Nyeri 3. Bersihkan dengan cairan NaCl

menurun atau pembersih nontoksik sesuai

kebutuhan
skala 1-3
4. Pasang balutan sesuai jenis luka
(nyeri
5. Pertahankan tekhnik steril saat
ringan)
melakukan perawatan luka
3. Leukosit
Ganti balutan sesuai jemlah
dalam batas
eksudat dan drainase
normal
6. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
 (4.000- Edukasi :
11.000 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
mm3) 2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori tinggi
protein
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian antibiotic
dan analgetic jika perlu

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Hari/Jam No Implementasi Respon Pasien TTD
DX Keperawatan
1. 8 Januari 1 1. Mengidentifikasi S : Klien mengatakan nyeri: Dyah
2022 lokasi, P : Nyeri timbul saat BAK
Pukul karakteristik, Q : Seperti ditusuk tusuk
15.00WIB durasi, frekuensi, R : Luka Post Operasi
kualitas, dan Prostatectomy
intensitas nyeri S : Skala 5
T : Nyeri bertahap, hilang
timbul dan lamanya
≤1detik

O : Pasien tampak tegang

menahan nyeri
TTV
TD: 130/70mmHg
Suhu : 36,5℃
RR : 20x/menit
Nadi : 86x/menit
2. Pukul 2. Memberikan SPO2: 98% Dyah
15.10 tekhnik non S: Klien bersedia diajarkan
WIB farmakologis tekhnik non farmakologis
untuk O : Pasien kooperatif
mengurangi rasa melakukan tekhnik
nyeri (misal: relaksasi nafas dalam
TENS, hypnosis,
akupresur,terapi
music, teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
relaksasi nafas
dalam)
3. 3. Mengkontrol Dyah
Pukul S: Klien mengatakan
lingkungan yang
15.20 ruangan panas
memperberat
WIB O:
rasa nyeri (misal :
Memodifikasi lingkungan
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan
4. 4. Memfasilitasi
Pukul S : Pasien mengatakan
istirahat dan tidur Dyah
15.30 susah tidur karena nyeri
WIB O : Tampak muka
mengantuk,
Pasien tampak menguap

5. Dyah
Pukul 5. Menjelaskan S : Pasien mengatakan
16.00WIB penyebab, paham kenapa terjadi nyeri
 periode, dan O : Pasien tampak
pemicu nyeri kooperatif dan bisa
menjawab pertanyaan
perawat
1. Pukul 2 S: Pasien bersedia Dyah
1. Menjelaskan
16.20 dijelaskan tanda dan gejala
tanda dan gejala
WIB infeksi
infeksi
O : Pasien bisa menjelaskan
kembali yang dijelaskan
perawat
2. Pukul 2. Menganjurkan S : Klien mengatakan akan Dyah
16.30 mengkonsumsi makan tinggi kalori dan
WIB makanan tinggi protein tidak ada pantangan
kalori tinggi O : 1 porsi makan habis
protein
3. Mengkolaborasi Dyah
3. Pukul S : Pasien bersedia
16.50 pemberian diberikan obat
WIB antibiotic dan O : Injeksi Ceftriaxone
analgetic jika 1x1gram (pagi), Peroral
perlu kalnex 3 x 1,Peroral urinter
3 x 1, Peroral keterolax 2 x
1, Peroral lantoprazol 2 x
1, Peroral prostam1x1
NO Hari/Jam No Implementasi Respon Pasien TTD
DX Keperawatan
1. 9 Januari 1 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan nyeri Dyah
2022 lokasi, P : Nyeri timbul saat BAK
Pukul karakteristik, Q : Seperti ditusuk tusuk
08.00 durasi, frekuensi, R : Luka Post Operasi
WIB kualitas, dan Prostatectomy
intensitas nyeri S : Skala 4
T : Nyeri bertahap, hilang
timbul dan lamanya
≤1detik

O : Pasien tampak tegang

menahan nyeri
TTV
TD: 120/90mmHg
Suhu : 36℃
RR : 22x/menit
Nadi : 80x/menit
SPO2: 98%
Dyah
2. Memberikan S: klien bersedia melakukan
2. Pukul
tekhnik non tekhnik non farmakologis
09.40WIB
farmakologis O : Pasien kooperatif
untuk melakukan tekhnik
mengurangi rasa relaksasi nafas dalam dan
nyeri (misal: distraksi
TENS, hypnosis,
akupresur,terapi
music, teknik
imajinasi
terbimbing,
 kompres
hangat/dingin,
relaksasi nafas
dalam)
3. Pukul 3. Mengkontrol S: Klien mengatakan tidak Dyah
09.50 lingkungan yang bisa tidur, pasien kamar
WIB memperberat sebelah tadi malem teriak-
rasa nyeri (misal teriak
: suhu ruangan, O :
pencahayaan, Pasien tampak menguap
kebisingan. dan terdapat kantong mata
1. Pukul 2 1. Monitor S : Pasien bersedia dilihat Dyah
10.00 karakteristik luka lukanya
WIB (misal drainase, O : Luka tampak bersih,
warna, ukuran, tidak ada tanda-tanda
bau) infeksi (pus, darah,
kemerahan, bengkak)
2. Pukul 2. Membersihkan S : Klien mengatakan Dyah
10.15WIB dengan cairan bersedia dibersihkan luka
NaCl atau post operasi
pembersih O : Luka tampak bersih,
nontoksik sesuai tidak ada tanda-tanda
kebutuhan infeksi (pus, darah,
kemerahan, bengkak)
3. Pukul 3. Menganjurkan S : Klien mengatakan akan Dyah
11.10 mengkonsumsi makan tinggi kalori dan
WIB makanan tinggi protein tidak ada pantangan
kalori tinggi O : 1 Porsi makan habis
protein
4. Pukul 4. Mengkolaborasi S : Pasien bersedia Dyah
12.00 pemberian diberikan obat
WIB antibiotic dan
O : Injeksi Ceftriaxone
analgetic jika
1x1gram (pagi), Peroral
perlu
kalnex 3 x 1,Peroral urinter
3 x 1, Peroral keterolax 2 x
1, Peroral lantoprazol 2 x
1, Peroral prostam1x1
NO Hari/Jam No Implementasi Respon Pasien TTD
DX Keperawatan
1. 10 Januari 1 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan nyeri Dyah
2022 lokasi, P : Nyeri timbul saat BAK
Pukul karakteristik, Q : Seperti ditusuk tusuk
07.30 durasi, frekuensi, R : Luka Post Operasi
WIB kualitas, dan Prostatectomy
intensitas nyeri S : Skala 3
T : Nyeri bertahap, hilang
timbul dan lamanya
≤1detik

O : Pasien tampak tegang

menahan nyeri
TTV
TD: 120/90mmHg
Suhu : 36,3℃
RR : 20x/menit
Nadi : 85x/menit
SPO2: 99%
2. Pukul
2. Memberikan S : klien bersedia diajarkan
07.50 Dyah
tekhnik non tekhnik non farmakologis
WIB
farmakologis O : Pasien kooperatif
untuk melakukan tekhnik
mengurangi rasa relaksasi nafas dalam
nyeri (misal:
TENS, hypnosis,
akupresur,terapi
music, teknik
imajinasi
terbimbing,
 kompres
hangat/dingin,
relaksasi nafas
dalam)
3. Pukul 3. Mengkontrol S: klien mengatakan bisa Dyah
08.00 lingkungan yang tidur malam ini
WIB memperberat O:
rasa nyeri (misal Pasien tampak rileks
: suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan
1. Pukul 2 1. Monitor S : Pasien bersedia dilihat Dyah
08.40 karakteristik luka lukanya
WIB (misal drainase, O : Luka tampak bersih,
warna, ukuran, tidak ada pus dan darah
bau)
2. Pukul 2. Membersihkan S : Klien mengatakan Dyah
08.45 dengan cairan bersedia dibersihkan luka
WIB NaCl atau post operasi
pembersih O : Luka tampak bersih,
nontoksik sesuai tidak ada darah dan PUS Dyah
kebutuhan
3. Pukul 3. Menganjurkan S : Klien mengatakan akan
10.00 mengkonsumsi makan tinggi kalori dan
WIB makanan tinggi protein tidak ada pantangan
kalori tinggi O : Pasien habis 1 porsi
protein makan Dyah

4. Pukul S : Pasien bersedia

4. Mengkolaborasi
11.00 diberikan obat
pemberian
WIB
 antibiotic dan O : Injeksi Ceftriaxone
analgetic jika 1x1gram (pagi), Peroral
perlu kalnex 3 x 1,Peroral urinter
3 x 1, Peroral keterolax 2 x
1, Peroral lantoprazol 2 x 1,
Peroral prostam1x1

G. Evaluasi Keperawatan
NO Hari/Tanggal/ Evaluasi Keperawatan Ttd
DX Jam

1. Sabtu, 8 S : Klien mengatakan nyeri: Dyah

Desember 2022 P : Nyeri timbul saat BAK
Pukul 21.00 Q : Seperti ditusuk tusuk
WIB R : Luka Post Operasi
Prostatectomy
S : Skala 5
T : Nyeri bertahap, hilang timbul dan lamanya
≤1detik

O : Pasien tampak tegang menahan nyeri

TTV
TD: 130/70mmHg
Suhu : 36,5℃
RR : 20x/menit
 Nadi : 86x/menit
SPO2: 98%
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas
nyeri
2. Memberikan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misal: TENS,
hypnosis, akupresur,terapi music, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, relaksasi nafas dalam)
3. Mengkontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (misal : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan
2. Sabtu, 8 S : Pasien mengatakan pada luka post operasi Dyah
Desember 2022 prostatectomy terasa panas
Pukul 21.00 O : Luka post operasi prostatectomy klien belum di
WIB bersihkan (post op hari 0)
Lekosit : 7.990/mm3
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Bersihkan luka post operasi
3. Menganjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori tinggi protein
4. 10 Mengkolaborasi pemberian antibiotic dan
analgetic jika perlu
NO Hari/Tanggal/ Evaluasi Keperawatan Ttd
DX Jam

1. Minggu, 9 S : Klien mengatakan masih nyeri Dyah

Januari 2022 P : Nyeri timbul saat BAK
Pukul 14.00 Q : Seperti ditusuk tusuk
WIB R : Luka Post Operasi
Prostatectomy
S : Skala 4
T : Nyeri bertahap, hilang timbul dan lamanya
≤1detik

O : Pasien tampak tegang menahan nyeri

TTV
TD: 120/90mmHg
Suhu : 36℃
RR : 22x/menit
Nadi : 80x/menit
SPO2: 98%
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas
nyeri
2. Memberikan tekhnik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (misal: TENS,
hypnosis, akupresur,terapi music, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, relaksasi nafas dalam)
3. Mengkontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (misal : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan
2. Minggu, 9 S : Klien mengatakan Klien mengatakan panas pada Dyah
Januari 2022 luka bekas operasi sudah berkurang dan mau
Pukul 14.00 dibersihkan luka post operasi prostatectomy
WIB O : Luka post operasi prostatectomy Terlihat
panjang luka ± 5 cm tampak bersih,tidak ada
tanda-tanda infeksi, darah dan PUS
(post op hari 1)
Lekosit : 7.990/mm3
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Bersihkan luka post operasi
3. Menganjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori tinggi protein
4. 10 Mengkolaborasi pemberian antibiotic dan
analgetic jika perlu

NO Hari/Tanggal/ Evaluasi Keperawatan Ttd

DX Jam

1. Senin, 10 S : Klien mengatakan masih nyeri namun sedikit Dyah

Januari 2022 berkurang
Pukul 14.00 P : Nyeri timbul saat BAK
WIB Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Luka Post Operasi
Prostatectomy
S : Skala 3
T : Nyeri bertahap, hilang timbul dan lamanya
≤1detik

O : Pasien tampak tegang menahan nyeri

TTV
 TD: 120/90mmHg
Suhu : 36,3℃
RR : 20x/menit
Nadi : 85x/menit
SPO2: 99%
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
2. Memberikan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misal: TENS,
hypnosis, akupresur,terapi music, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
relaksasi nafas dalam)
3. Mengkontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (misal : suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
2. Senin, 10 S : Klien mengatakan mau dibersihkan luka post Dyah
Januari 2022 prostatectomy dan mengatakan mengatakan
Pukul 14.00 sudah tidak panas pada luka bekas operasi
WIB
O : Luka post operasi prostatectomy Terlihat
panjang luka ± 5 cm tampak bersih,tidak ada
tanda-tanda infeksi, darah dan PUS
(post op hari 2)
Lekosit : 7.960/mm3
A : Masalah resiko infeksi teratasi
P : Hentikan intervensi !
1. Jaga kebersihan luka post operasi dirumah