www.transitionalcare.

info

Perawatan Transisi
Transisi Model
ModelTransisi Perawatan Model (TCM) menyediakan komprehensif perencanaan di rumah
sakit dan rumah tindak lanjut untuk kronis sakit berisiko tinggi orang dewasa dirawat di
rumah sakit untuk kondisi medis dan bedah umum. Untuk jutaan orang Amerika yang
menderita dari beberapa kondisi kronis dan rejimen terapi yang kompleks, TCM
menekankan koordinasi dan kesinambungan perawatan, pencegahan dan menghindari
komplikasi, dan pengobatan klinis dekat dan manajemen-semua dilakukan dengan
keterlibatan aktif dari pasien dan keluarga mereka dan informal pengasuh dan bekerjasama
dengan dokter pasien.

Transisi Perawatan Model (TCM)

Page 2

Daftar Isi
Bagaimana TCM berbeda? 3
Elemen penting dari TCM 4
Kunci Komponen 4-5
TCM Ikhtisar Protokol 6
Screening-Pasien Profil 7
Individual Perawatan 8
Jadwal Kunjungan 9
Transisi Perawatan Perawat (TCN) 10
TCN Orientasi 11
TCN Alat 11
Quality, Cost, Nilai 12-13
Kasus Ringkasan
14-15Penn Tim 16
www.transitionalcare.info
NewCourtland Pusat Transisi dan Kesehatan University of Pennsylvania School of Nursing 418 Curie
Boulevard, Fagin Balai 3rd Floor Philadelphia, PA 19104
Telepon: 215-898-2381 Fax: 215-573-4225 E-mail: NewCourtlandCenter@nursing.upenn.edu

Transisi Page 3 Perawatan Model (TCM) Model Perawatan Transisi (TCM) menyediakan
komprehensif di rumah sakit perencanaan dan rumah tindak lanjut untuk kronis sakit
berisiko tinggi orang dewasa dirawat di rumah sakit untuk umum medis dan kondisi bedah.
Untuk jutaan orang Amerika yang menderita dari beberapa kondisi kronis dan rejimen terapi
yang kompleks, TCM menekankan koordinasi dan kesinambungan perawatan, pencegahan
dan menghindari komplikasi, dan pengobatan klinis dekat dan manajemen-semua dilakukan
dengan keterlibatan aktif dari pasien dan keluarga mereka dan informal pengasuh dan
bekerjasama dengan dokter pasien

.?Bagaimana TCM berbeda

TCM adalah unik dalam beberapa cara:
TCM adalah, intervensi multidisiplin perawat yang dipimpin;
dalam TCM, rumah pasien adalah pengaturan utama dari perawatan;
TCM menekankan mencapai jangka panjang hasil positif dengan meyakinkan bahwa
pasien dan perawat keluarga mereka memiliki pengetahuan dan keterampilan untuk recognize dan perawatan kesehatan alamat masalah yang muncul;
TCM telah diuji dan disempurnakan selama lebih dari 20 tahun oleh multidiscipli- nary tim
klinis sarjana dan peneliti pelayanan kesehatan dari, Universitas sity of Pennsylvania;
basis ilmiah yang mendukung TCM adalah ketat dan berdasarkan tiga selesai NaInstitutes of Health (NIH) yang didanai oleh acak terkontrol uji klinis (RCT); dan
Hasil dari penelitian TCM konsisten menunjukkan KASIH signifikan baikan dalam hasil
keselamatan dan kesehatan pasien, peningkatan kualitas hidup dan kepuasan dengan
perawatan, dan pengurangan biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan.
Karena TCM berfokus pada individual, multidisiplin berbasis bukti klinis protokol yang
mencegah penurunan dan mengurangi penerimaan kembali untuk periode yang
diperpanjang (yaitu, dari sudut masuk ke, rata-rata, 2 bulan setelah debit), TCM adalah
pelengkap sempurna untuk perawatan primer yang diberikan oleh dokter biasa, lewat
telepon kasus program manajemen yang tidak mencakup layanan rumah atau penyakit
program manajemen yang hanya fokus pada kondisi satu kesehatan.

"pada AARP kami sangat menyadari fakta bahwa ada semakin banyak kita yang menua ....
Kesehatan adalah bagian besar dari perhatian kita. Model seperti TCM praktis, model yang
dapat membuat perbedaanya hari ini diterapkan.
"JennieChin Hansen, Presiden-Elect, AARP

Elemen penting dari Perawatan Model Transisi (TCM)

1. Transisi Perawatan Perawat (TCN) sebagai koordinator utama perawatan untuk menjamin
konsistensi penyedia di seluruh episode perawatan;
2. Di rumah sakit penilaian, persiapan, dan pengembangan dibuktikan berbasis
rencanaperawatan;
3. Rumah kunjungan rutin oleh TCN dengan, dukungan yang tersedia berkelanjutan telepon
(tujuh hari per minggu) melalui rata-rata dua bulan pasca-discharge;
4. Kontinuitas perawatan medis antara rumah sakit dan dokter perawatan primer
difasilitasioleh TCN menemani pasien untuk pertama tindak lanjut kunjungan;
5. Komprehensif, fokus holistik pada kebutuhan masing-masing pasien termasuk alasan
untuk rawat inap primer serta lainnya menyulitkan atau hidup bersama peristiwa;
6. Keterlibatan aktif dari pasien dan keluarga mereka dan pengasuh informal yang termasuk
pendidikan dan dukungan;
7. Penekanan pada identifikasi awal dan respon terhadap risiko kesehatan dan
gejala-gejalauntuk mencapai hasil yang positif jangka panjang dan menghindari efek
samping dan tak diinginkan yang menyebabkan readmissions;
8. Pendekatan multidisiplin yang meliputi pasien, keluarga,informal dan formal
pengasuhadalah bagian dari sebuah tim;
9. Dokter-perawat kolaborasi; dan
10. Komunikasi, antara, dan di antara pasien, keluarga dan pelayanan kesehatan yang
resmi
pemberi, dan penyedia layanan kesehatan dan profesional.

Key Komponen
Fokus pada Pasien dan Pengasuh Memahami.
Pasien sering mempertahankan sedikit dari apa yang mereka diajarkan saat dirawat di
rumah sakit. Banyak dari informasi yang dikomunikasikan kepada pasien dan anggota
keluarga selama tinggal di rumah sakit, tetapi sering pasien dan pengasuh tidak mampu
menyerap informasi itu karena berada di rumah sakit seperti yang adalah pengalaman stres
dan rentan tersebut. Elemen kunci dari TCM adalah prioritas pada pasien dan keluarga
pendidikan baik di rumah sakit dan dalam transisi dari rumah sakit ke rumah. Misalnya,
dalam kunjungan pasca-discharge pertama TCN mencurahkan waktu yang signifikan untuk
kembali melihat petunjuk dikeluarkan dari rumah sakit untuk memastikan bahwa pasien
benar-benar mengerti dan dapat melaksanakan rencana perawatan. Penekanan
ditempatkan pada "menerjemahkan" informasi untuk memastikan bahwa setiap pasien
benar-benar menerjemahkan apa yang sedang dikomunikasikan.
Membantu Pasien Mengelola Masalah Kesehatan dan Mencegah Tolak.
Menyadari rumah yang menindaklanjuti bawah TCM meluas satu sampai tiga bulan, bagian
penting dari TCN ini berperan untuk memfasilitasi masing-masing pasien dan kemampuan
keluarga pengasuh untuk
Page 4

Transisi Perawatan Model (TCM) Page 5

mengelola / nya perawatan di rumah. The TCN dimulai proses ini pada titik misi rumah sakit
ad-, bekerja dengan setiap pasien dan pengasuh untuk mengidentifikasi tujuan mereka. Di
sebelah satu sampai tiga bulan, di rumah, TCN membantu pasien mengembangkan sistem
untuk manag ing perawatan mereka sendiri secara efektif dan mencapai tujuan mereka. The
TCN bekerja dengan pasien dan keluarga pengasuh untuk mengembangkan, rencana yang
realistis individual perawatan yang mencakup strategi untuk mencapai hasil kesehatan
positif yang bertujuan untuk mencegah peristiwa perawatan akut masa depan. Sebuah titik
fokus utama dari upaya perawat adalah untuk membantu pasien dan keluarga
mengembangkan pengetahuan yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi dan masalah
kesehatan alamat ketika mereka pertama kali terjadi. Setiap rencana disesuaikan dan
disesuaikan dengan masing-masing pasien dan mengidentifikasi sumber dan tingkat
perubahan yang pasien dan perawat keluarga mereka bersedia menerima dan
melaksanakan.
Obat Rekonsiliasi dan Manajemen.
Selama rawat inap pasien, yang TCN juga mengkaji rencana pengobatan dengan semua
penyedia, termasuk apoteker rumah sakit, untuk mengurangi jumlah keseluruhan obat dan
menghilangkan kontraindikasi dan interaksi yang tidak aman. Saat masuk rumah sakit dan
pasca-discharge kunjungan pertama, TCN melakukan rekonsiliasi obat untuk menjamin obat
rect cor, dalam dosis yang benar, didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan hadir di
rumah. Pemahaman pasien perubahan dalam pengobatan dosis, merek dibandingkan namanama generik, dan kepatuhan dengan obat adalah prioritas. The TCN menginstruksikan
pasien tentang setiap obat menekankan dasar pemikirannya, jadwal, efek samping, dosis
dalam kekuatan dan nomor, dan penyimpanan. The TCN menilai sistem saat pasien untuk
mengelola obat dan mendapatkan isi ulang, dan menyarankan perubahan perilaku
pengobatan yang diperlukan (misalnya, memperoleh perencana pil, 90 hari pasokan
pemesanan). Kemampuan masing-masing pasien untuk membayar co-pembayaran yang
dinilai, isu seputar cakupan resep dan pembatasan formularium diidentifikasi, dan saran
untuk perubahan rencana pengobatan, berdasarkan cakupan, dibahas dengan dokter.
Perawatan Transisi, Tidak Ongoing Manajemen Kasus.
Model dirancang untuk mengisi kesenjangan penting dalam pelayanan kesehatan,
membantu pasien membuat sebuah transisi penting dari rumah sakit ke rumah,
meminimalkan penurunan status kesehatan. Tujuan dari model berbasis bukti bukan untuk
memberikan perawatan berkelanjutan untuk pasien tetapi untuk mengoptimalkan hasil
pasien sepanjang dan setelah episode akut dari penyakit. Tujuan utama dari model ini
adalah untuk membantu pasien dan keluarga pengasuh mengembangkan pengetahuan,
keterampilan dan sumber daya penting untuk mencegah penurunan masa depan dan tion
rehospitaliza-. Pada akhir episode ini perawatan, kontinuitas terjamin oleh komunikasi yang
baik dengan penyedia perawatan primer terus mengikuti pasien yang telah membuat
komitmen untuk tujuan manajemen diri mereka. Dalam beberapa kasus, TCN akan
membantu memfasilitasi akses ke perawatan paliatif atau jasa rumah sakit, hidup dibantu,
atau manajemen kasus kronis, berdasarkan kebutuhan individual pasien dan perawat
keluarga mereka. Ringkasan transisi disiapkan oleh TCN disediakan untuk pasien dan
penyedia perawatan primer yang akan memikul tanggung jawab untuk melanjutkan
perawatan. Tujuan pasien, kemajuan dalam memenuhi tujuan-tujuan ini dan terus-menerus
atau masalah yang belum terselesaikan dengan rencana perawatan dibahas dalam ini luka
summa-Model:.

Page 6 Transisi Perawatan Model (TCM)

Page 7 Transisi Perawatan Model (TCM)

Transisi Perawatan Screening kriteria dan Penilaian Risiko *

Apakah pernyataan berikut benar untuk pasien:
1. Dirawat di rumah sakit idealnya dalam 24-48 jam terakhir 2. 65 tahun atau lebih
tua? 3. berbahasa Inggris? 4. Terjangkau melalui telepon? 5. Waspada dan kognitif
utuh? (SPMSQ> 6) 6. terdokumentasi sejarah utama kardiovaskular, pernapasan,
endokrin, atau
masalah kesehatan ortopedi? 7. Tidak memiliki penyakit ginjal stadium akhir 8.
Tidak memiliki diagnosis primer neurologis (es) 9. Tidak memiliki utama penyakit
jiwa 10.Does tidak memiliki diagnosis utama kanker. 11.Lives dalam 30 mil dari
fasilitas mengaku 12.Returning rumah setelah debit (SNF / rehabilitasi tinggal <3
minggu)
Jika ya untuk semua di atas, apakah pasien memiliki dua (atau lebih) dari faktor-faktor risiko
berikut:
1. Sedang untuk defisit fungsional parah? 2. Sejarah mental penyakit / emosional?
3. Empat atau lebih aktif kondisi kesehatan co-ada? 4. Enam atau lebih resep obat?
5. Dua atau lebih rawat inap dalam waktu 6 bulan terakhir? 6. Rawat Inap di 30
hari terakhir? 7. sistem pendukung yang tidak memadai? 8. "Poor" self-rating
kesehatan? 9. sejarah terdokumentasi non-kepatuhan terhadap regimen terapi?
* Untuk pasien kognitif utuh.

Page 8 Transisi Perawatan Model (TCM)

Individual Perawatan
Setiap pasien yang berpartisipasi dalam TCM yang diterima individual perawatan
berdasarkan protokol diuji. Sedangkan unsur-unsur dari protokol yang standar, TCN penjahit
interaksi dan intervensi yang spesifik dengan setiap pasien berdasarkan / keadaan unik nya.
Misalnya, protokol menentukan tingkat minimum komunikasi lewat telepon di-rumah antara
pasien dan / nya TCN nya, namun jumlah sebenarnya dan panjang panggilan telepon dapat
melebihi protokol ini berdasarkan kebutuhan individu pasien. Protokol standar termasuk:

Dalam-Rumah Sakit Kunjungan dengan Pasien

Dalam pengaturan rawat inap akut dalam waktu 24 jam dari pendaftaran dalam program
TCM, yang TCN melakukan penilaian yang komprehensif dari status kesehatan pasien dan
mendefinisikan kebutuhan dan layanan prioritas bagi pasien dan keluarga pengasuh ( s)
sepanjang tinggal pasien. The TCN bekerja sama dengan dokter dan anggota lain dari tim
perawatan kesehatan untuk merampingkan rencana perawatan dan untuk merancang dan
mengkoordinasikan rawat inap dan tindak lanjut perawatan berdasarkan penilaian yang
komprehensif dan tujuan diidentifikasi oleh pasien.

Rumah Kunjungan dengan Pasien

yang TCN kunjungan setiap pasien di / nya rumahnya dalam waktu 24 sampai 48 jam
pulang dari rumah sakit. Setelah kunjungan awal, minimal satu kunjungan rumah per
minggu selama bulan pertama dilakukan, diikuti dengan kunjungan semi-bulanan sampai
debit dari program ini. The TCN membuat kontak telepon dengan pasien, sesuai kebutuhan,
dan dalam setiap minggu orang kunjungan in- tidak dijadwalkan. Selain itu, perawat yang
tersedia untuk pasien dan keluarga mereka / pengasuh melalui telepon 08:00-08:00 Senin
sampai Jumat dan 08:00 sampai tengah hari pada akhir pekan, An eksplisit, rencana pribadi
untuk perawatan darurat selama jam-jam ketika TCN tidak tersedia. Penting untuk dicatat
bahwa perawat mengandalkan mereka klinis cal penghakiman dan keadaan unik setiap
pasien untuk menentukan jumlah sebenarnya dan sifat kontak.

Perawat Kunjungi dengan dokter

The TCN menyertai pasien di / kunjungan pertamanya dengan dokter pasca-discharge dan
pada kunjungan berikutnya, jika diperlukan. Selama kunjungan awal, TCN menjamin
komunikasi yang baik terkait dengan rencana perawatan antara rumah sakit dan penyedia
perawatan primer (PCPs). Misalnya, sebelum atau selama kunjungan yang TCN memberikan
salinan instruksi debit serta ringkasan TCN sendiri pada status pasien dan rencana
perawatan. The TCN juga membantu pasien dan / nya pengasuh keluarganya untuk
mencapai tujuan kunjungan mereka. Sebagai contoh, TCN membantu pasien dan keluarga
pengasuh untuk menghasilkan daftar pertanyaan sebelum kunjungan dokter sehingga
pasien bisa mendapatkan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan besar selama kunjungan.
The TCN langsung memfasilitasi dan mengadvokasi pasien dengan dokter. Segera setelah
kunjungan, perawat juga membantu pasien dan perawat keluarga dalam memahami
instruksi PCP ini.

Transisi dari TCM

Pada akhir partisipasi pasien dalam TCM, yang TCN menjamin kontinuitas perawatan dan
komitmen berkelanjutan untuk tujuan pengelolaan diri pasien melalui komunikasi dengan
penyedia perawatan primer yang akan terus mengikuti pasien. Sebuah mary transisi
ringkasan disiapkan oleh TCN disediakan untuk pasien dan penyedia perawatan primer.

Page 9 Transisi Perawatan Model (TCM)

Tujuanpasien, kemajuan dalam memenuhi tujuan-tujuan ini dan terus-menerus atau

masalah yang belum terselesaikan dengan rencana perawatan dibahas dalam ringkasan ini.
Dalam beberapa kasus, TCN juga akan membantu akses tate Fasilitator untuk perawatan
paliatif atau jasa rumah sakit, hidup dibantu, atau kasus kronis pengelolaan pemerintah,
berdasarkan kebutuhan individual pasien dan / nya keluarga pengasuh.
Jadwal Kunjungan Kunjungan rumah adalah komponen penting dari TCM yang. The TCN
harus melihat untuk un- derstand bagaimana pasien dan keluarga / pengasuh mengelola
gejala, dan untuk menentukan apakah situasi hidup bisa membuktikan bermasalah untuk
kesehatan pasien (misalnya, keberadaan jamur di apartemen seorang pasien PPOK;
tanaman yang dapat menyebabkan alergi; kondisi hidup stres)dll.
Keselamatan pasien dalam menyelesaikan aktivitas hidup sehari-hari (ADL, termasuk
mandi, berjalan, toilet, dll) dan kegiatan instrumental hidup sehari-hari (IADLs, termasuk
ping toko-, pekerjaan rumah tangga, .) dinilai, rekomendasi untuk mengadaptasi
lingkungan yang dibuat, dan rujukan ke daerah agen senior selesai, jika
diperlukandikunjungi:.
berikut jadwal kunjungan digunakan di bawah TCM-Pasien
di rumah sakit dalam waktu 24 jam dari pendaftaran;
Harian seluruh rumah sakit;
Di rumah dalam waktu 24-48 jam pulang dari rumah sakit;
setidaknya mingguan selama bulan pertama;
setidaknya semi-bulanan melalui durasi intervensi; dan
Selain itu, TCNs:
Menjaga ketersediaan telepon setiap hari untuk menanggapi pasien dan pemberi
pelayanan kesehatan yang 'kebutuhan dan kekhawatiran;
Memberikan pasien dan perawat dengan rencana tertulis dengan instruksi dan nomor
telepon dari dokter, rumah sakit lokal dan layanan ambulans untuk perawatan darurat; dan
Lakukan kontak telepon dengan pasien selama seminggu setiap bahwa pasien tidak
dikunjungi di rumah. Tujuan dari panggilan ini berkisar dari pemantauan status kesehatan
pasien untuk memperkuat akuisisi keterampilan.
Sementara jadwal yang diusulkan mendefinisikan harapan minimal, TCNs diperintahkan
untuk menggunakan penilaian klinis mereka untuk menentukan frekuensi (jumlah) dan
intensitas (panjang) dari pasien dan pengasuh kunjungan dan telepon kontak.
Persiapan untuk kontak pasien dapat mencakup konsultasi TCN dengan dokter pasien dan,
bagi anggota kasus yang sangat kompleks dari tim multidisiplin, untuk iDEN- tifikasi strategi
untuk memenuhi pasien / pengasuh perlu.

Halaman Perawatan Transisi Nurse (TCN)

10

The Perawatan Transisi perawat (TCN) berikut berpartisipasi pasien dari rumah sakit ke
rumah mereka, dan menggunakan pendekatan koordinasi perawatan berbasis bukti,
menyediakan layanan yang diperuntukkan merampingkan rencana perawatan dan
mengganggu pola rumah sakit akut sering atau departemen penggunaan darurat dan
penurunan status kesehatan. The TCN bekerja sama dengan cians physi-, perawat, pekerja
sosial, debit perencana, apoteker, dan anggota lain dari tim perawatan kesehatan dalam
pelaksanaan protokol diuji dengan fokus yang unik pada pasien ing semakin bertambah dan
pengasuh 'kemampuan untuk mengelola perawatan mereka . Setiap pasien yang
berpartisipasi dalam TCM menerima perawatan individual dipandu oleh protokol berbasis
bukti.
Peran TCN sangat berbeda dari posisi menyusui tradisional. Ini tarif incorpo- keterampilan
perawat, peduli ager mandat, dan advokat pasien dan pengetahuan perawatan berbasis
bukti, mengelola kompleksitas, perawatan paliatif, gagement en- aktif pengasuh keluarga,
perawatan disiplin antar, teori dan strategi untuk perawatan individual dan perubahan
perilaku, kualitas per- baikan, dan organisasi, pengiriman dan pembiayaan layanan di
seluruh episode perawatan akut.
Sepanjang pelaksanaan model, TCNs menerima on-akan akses ke ahli keperawatan klinis
dan satu sama lain melalui mingguan sesi kasus conferencing klinis. Sebuah tim ahli
multidisiplin, termasuk

"TCM unik. Dalam peran saya sebagai Perawatan Perawat Transisi, saya memiliki kemampuan
untuk mengembangkanabadi,
dokter apoteker, pekerja sosial,

hubungan dengan pasien saya, untuk

membangun kepercayaan, untuk dan perawat spesialis geropsychiatric,
memiliki komunikasi yang jujur, dan
menganggap tersedia sesuai kebutuhan untuk membantuadperansebagai guru dan fasilitator. Tidak
seperti masalah yang kompleks gaun mod- lainnya. Sesi ini
els dan pengaturan, saya sepenuhnya
memahami setiap Pa- memberikan TCNs dengan nity patan untuk membahas kasus klinis,
memberikan dukungan satu sama lain, dan bimbingan asuh antara satu sama lain.

Tujuan rawat dan kekuatan. Saya tidak akan ragu untuk merekomendasikan TCM untuk orang
yang dicintai yang mungkin manfaat dari itu.
"M.Brian Bixby, MSN, CRNP, CS, Transisi Perawatan Perawat, Philadelphia, PA

Page 11 Transisi Perawatan Model (TCM)

TCN Orientasi
Dibutuhkan, rata-rata, satu bulan untuk mengarahkan sebuah TCN baru untuk peran. TCN
orientasi encom melewati modul mandiri pelatihan, pengamatan kasus dan ulasan ringkasan
kasus kelompok, dan pelatihan didaktik dalam penggunaan alat penilaian dan teknologi
yang tersedia.
Tim di Penn telah mengembangkan serangkaian modul pelatihan berbasis web yang
mempersiapkan perawat untuk menjadi TCNs. Modul inti dirancang dalam format
pembelajaran instruksional independen dengan modul interaktif yang memungkinkan
pertukaran berkelanjutan dengan para ahli multidisiplin. Dua modul set tersedia-satu
ditujukan untuk perawatan transisi dengan cog- pasien nitively utuh; yang lain pada
perawatan pasien gangguan kognitif.
Selain modul pelatihan berbasis web, yang TCN menerima pelatihan tentang sistem
informasi klinis yang dirancang khusus oleh tim Penn untuk mendukung operasi klinis dan
standarisasi informasi pasien.

Perawatan Transisi Klinik Sistem Informasi

inti A elemen dari Model Perawatan Transisi adalah yang komprehensif secara penilaian
pasien hensive selesai pada saat masuk dan sekali lagi pada debit menggunakan instrumen
yang valid dan reliabel. Informasi klinis berbasis web System (CIS) rumah instrumen ini dan
menyediakan pengukuran up-to-the-menit status pasien.
Ada alat yang mengukur depresi, fungsi, kualitas hidup, dukungan sosial, kognisi, kesehatan
dinilai diri dan satisfac - tion. Selain itu, CIS berisi Sistem Omaha, seorang perawat
American Association diakui standar Language untuk mendokumentasikan masalah pasien,
tanda-tanda dan gejala-gejala, intervensi keperawatan dan hasil (pengetahuan pasien,
perilaku dan tingkat keparahan gejala) yang berhubungan dengan setiap masalah .
Selanjutnya, CIS menyediakan link ke panduan berdasarkan bukti untuk mengelola gagal
jantung, diabetes, gangguan kognitif, penahanan di-, dan gizi, antara lain. Dokter mampu
mendokumentasikan hambatan dan fasilitator untuk peduli untuk polos mantan lanjut
hubungan perawatan mereka untuk hasil. Laporan real time memberikan pengukuran
kualitas untuk menjamin kesetiaan pada protokol. Obat didokumentasikan dan jenis
(rumah, kantor, rumah sakit), jumlah, dan lamanya kunjungan dan panggilan telepon
dilacak. CIS rumah deskripsi kompleksitas perawatan dan mendukung analisis yang menguji
hubungan antara masalah pasien, perawat antar konvensi-konvensi dan hasil.

"Hal yang mengejutkan saya tentang [TCM] adalah bahwa hal itu membuat begitu banyak akal.
Ini jelas meningkatkan pasien dan pengalaman perawatan keluarga. Itu bukti ... itu telah diteliti.
Ada ilmu di balik itu. Dan hasil yang hebat. Tidak hanya pasien senang dengan Perawatan
Perawat Transisi, tetapi peningkatan kualitas seperti yang kita mengukurnya dan juga
menyebabkan menurunkan biaya .... Ini adalah contoh dari inovasi besar.
"RichardD. Della Penna, MD Direktur Medis, Kaiser permanen AgingNetwork

caretransisi Model (TCM) Page 12

Quality, Cost, Nilai

TCM dikembangkan untuk (1) mengatasi hasil negatif yang terkait dengan kerusakan umum
dalam perawatan ketika orang dewasa yang lebih tua dengan kebutuhan yang kompleks
transisi dari pengaturan perawatan akut ke rumah atau lainnya peduli pengaturan dan (2)
mempersiapkan pasien dan perawat keluarga untuk lebih efektif mengelola perubahan
dalam kesehatan yang berhubungan dengan beberapa penyakit kronis. Di tiga National
Institutes of Health (NIH) yang didanai oleh acak uji klinis terkontrol (RCT), TMC telah
mencapai signifikan dan berkelanjutan hasil:
Menghindari dirawat di rumah sakit dan ruang gawat darurat kunjungan untuk kondisi
primer dan co-ada. TCM telah mengakibatkan rehospitalizations lebih sedikit untuk penyakit
utama pasien ini 'serta kondisi hidup bersama mereka. Selain itu, di antara pasien yang
membutuhkan rehospitalizations, waktu antara debit utama mereka dan penerimaan
kembali lebih panjang dan jumlah hari rawat inap umumnya lebih pendek dari yang
diharapkan.

70%
61% 60%
56% 50%
48%

40%
TCM Grup 30%
23Kontrol%
28%

Kelompok 20% 10%

10%

0%
dalam waktu 6
dalam waktu 24 minggu *
minggu **
* Naylor M, Brooten D, Jones R, Lavizzo-Mourey R, Mezey M, Pauley M. perencanaan debit Komprehensif untuk
dirawat di rumah sakit tua . Ann Intern Med. 1994; 120: 999-1006JS..
** Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD, Pauley MV, Schwartz Perencanaan yang
komprehensif debit dan rumah tindak lanjut dari tua-tua dirawat di rumah sakit: uji coba klinis secara acak. JAMA.
1999; 281:. 613-620
*** Naylor MD, Brooten DA, Campell RL, Maislin G, McCauley KM, Schwartz JS. Perawatan transisi dari orang
dewasa dirawat di rumah sakit dengan gagal jantung: acak, percobaan terkontrol. J Am Geriatr Soc. 2004; 52:. 675684

pada 52 minggu ***

TCM ini Dampak pada pendaftaran kembali Tarif Setelah Indeks Rawat

Inap

Transisi Page 13

Perawatan Model (TCM) Kualitas, Biaya, Nilai

Perbaikan dalam hasil kesehatan setelah debit. Perbaikan dalam kesehatan fisik, status
fungsional, dan kualitas hidup telah dilaporkan oleh pasien yang menerima TCM.
Peningkatan pada pasien dan keluarga kepuasan pengasuh. Kepuasan pasien secara
keseluruhan telah meningkat di antara pasien yang menerima TCM. Dalam studi yang
sedang berlangsung, TCM juga bertujuan untuk mengurangi beban di antara anggota
keluarga dengan mengurangi tuntutan pengasuhan dan meningkatkan fungsi keluarga.
Penurunan biaya total (yaitu, dokter, rumah sakit, dan kesehatan rumah) perawatan
kesehatan. Kedua total dan rata-rata penggantian biaya per pasien telah berkurang dalam
TCM terfokus acak uji klinis terkontrol.

TCM ini Dampak Total Care Health Biaya *

* * * sk
$ 6.661
Dolar (US)
* Jumlah biaya yang dihitung berdasarkan jumlah, waktu, dan alasan untuk readmissions rumah sakit, kunjungan
ED, kunjungan perawatan akut terjadwal ke dokter, dan perawatan yang diberikan oleh perawat mengunjungi atau
TCNs dan personil kesehatan lainnya. Tidak termasuk obat pasien dan keluar dari saku biaya.
** Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD, Pauley MV, Schwartz JS. Perencanaan yang
komprehensif debit dan rumah tindak lanjut dari tua-tua dirawat di rumah sakit: uji coba klinis secara acak. JAMA.
1999; 281:. 613-620
*** Naylor MD, Brooten DA, Campell RL, Maislin G, McCauley KM, Schwartz JS. Perawatan transisi dari orang
dewasa dirawat di rumah sakit dengan gagal jantung: acak, percobaan terkontrol. J Am Geriatr Soc. 2004; 52:. 675684

TCM Grup
$ 7.636
Kelompok Kontrol
w
eew 2 5 ta
$ 12.481
4 2 ni
* * ske
$ 3.630 hti
ew

Page 14 Transisi Perawatan Model (TCM)

RINGKASAN KASUS
Pasien Keterangan: TL adalah Afrika Amerika 78 tahun laki-laki dengan diagnosis utama
gagal jantung. TL dirawat di rumah sakit perawatan akut melalui ruang gawat darurat
(UGD) setelah tiba di oftalmologi janji rutin akut sesak napas dari berjalan tiga blok kota
pada kecepatan yang moderat
Presentasi:.Pada saat evaluasi ER, pasien ditemukan akan Volume berlebihan sarat dengan
+ 3-4 edema pitting (yaitu, pitting dalam, pembengkakan) ke ekstremitas bawahnya, severe dyspnea, sebuah S3 suara jantung yang positif, dan jujur distensi vena jugularis
dengan kepala tempat tidur ditinggikan 90 derajat . Pasien menyatakan ia dalam keadaan
biasa dari kesehatan sampai sekitar satu bulan sebelum masuk. Sejak saat itu, ia mencatat
berat badan meningkat dan penurunan toleransi latihan, yang dihubungkan dengan
penurunan beban kerja di rumah dan kurangnya aktivitas karena perubahan musiman. Dia
diperlakukan dengan diuretik intravena dan dirawat di unit telemetri untuk evaluasi lebih
lanjut di mana didiagnosa menderita HF onset baru dengan fraksi ejeksi (EF) dari 25 persen.
Dia tinggal bersama istrinya di sebuah apartemen satu kamar tidur di tiga lantai rumah
perkotaan. TL independen dalam aktivitas hidup sehari-hari dan kegiatan instrumental hidup
sehari-hari. Riwayat medis masa lalunya termasuk glaukoma, katarak bilateral, dan kanker
usus besar berhasil direseksi sepuluh tahun sebelum ad- misiberbeda.

Lintasan kasus ini pasien bisa mengikuti dua lintasan hasil yang
Lintasan 1: tidak ada intervensi TCN
lintasan 2: Intervensi TCN
Pasien ini berusia 78 tahun pulang ke rumah dengan keluar
Hasil Perawatan
setiap mengunjungi perawat atau terapi fisik layanan,
tujuan Saling maju yang ulang
karena ia tidak dianggap tinggal di rumah meskipun
spect perspektif pasien, dikebutuhannya. Sebelum debit, staf perawat
perusahaan kemampuannya untuk
belajar dan dimanfaatkan obatnon-disesuaikan pra-cetak
mengembangkan kepercayaan untuk
tim penyedia dan bentuk pengajaran makanan, yang tidak di- perilaku individu perusahaan
TL, kebutuhan, tingkat eracy lit-, atau gaya belajar. Discharge ajaran
kepatuhan Obat
kepatuhan diet ing adalah rutin
dengan handoff pembelajaran ulang
manajemen Obat tanggung
appropri- kepada pasien selama epi- akut
makan untuk diagnosis dan sode
pengobatan. Mekanisme untuk memperkuat dan memvalidasi
tujuan pembelajaran tidak hadir.
Selain itu, karena pasien istri dan utama pengasuh sering dapat mengunjungi rumah sakit
secara teratur, ia tidak terlibat dalam pengajaran, mendukung
kolaborasi tim Provider

 penilaian Terapi fisik dan dimulainya kembali / identifikasi kebutuhan ADL IADL ini, atau
mengembangkan rencana
biaya pengobatan Mengurangi
peduli. Selain itu, sebagai akibat dari pengasuh bur- den, istri TL ini mengabaikan masalah
kesehatan sendiri dan memiliki hipertensi episode unmanaged.
perawatan budaya sensitif
pasien tinggi, pengasuh dan physiUntuk TL, yang telah memiliki pengalaman dengan sistem perawatan kesehatan yang telah
menyebabkan ketidakpercayaan, pengalaman ini memperkuat bahwa ketidakpercayaan
danulang
kepuasan ciandengan layanan TCM
Menghindari rehospitalizations selama 52 minggu masa tindak lanjut Hasil pengujian
kepuasan rendah dengan hati-hati.
(detail pada halaman berikut)

page 15 Model Perawatan Transisi (TCM )

lintasan 2: dengan intervensi TCN

pada pendaftaran TL dalam program, yang TCN membahas kasus menantang dengan ahli
jantung menghadiri dan bekerja sama untuk mengembangkan rencana debit
disederhanakan. Pada debit, pasien diresepkan tiga obat untuk gagal jantung dan setuju
untuk mematuhi tocol pro selama satu bulan, reevaluasi kebutuhan akan dibuat pada saat
itu. Dengan perjanjian dengan pasien, dan kolaborasi antara dirinya, pengasuh nya, yang
TCN, dan ahli jantung, janji untuk mengevaluasi kemajuan dan obat kebutuhan dijadwalkan
sebelum dis- muatan dari fasilitas tersebut. Sebagai bagian dari proses discharge,
disepakati bersama tujuan dikembangkan, yang menghormati perspektif pasien,
menggabungkan kemampuannya untuk belajar dan mengembangkan kepercayaan untuk
TCN, dan menunjukkan kerja sama antara dokter dan penyedia lainnya. Pada akhirnya, TL
menerima 10 kunjungan rumah dan dua kunjungan ke dokter selama pendaftaran di TCM.
Sebelum rawat inap ini, TL sangat aktif menjaga rumahnya, dua apartemen dan bunga dan
sayuran taman besar. Dalam hari-hari biasa ia naik dua ke tiga penerbangan tangga hingga
enam kali sehari sering membawa alat. Pada musim panas, ia sangat aktif dalam menggali,
pengangkutan, dan menanam tanaman besar. Mengingat gelar gejala dan keparahan dari
gagal jantung, yang TCN meminta evaluasi terapi fisik selama dirawat di rumah sakit dan
bersikeras evaluasi di rumah TL yang diberikan tingkat sebelum nya aktivitas. The TCN
bekerja dengan TL untuk melaksanakan rencana terapi fisik dari perawatan dan secara
bertahap menambahkan lebih aktivitas dalam rutinitas sambil memantau erat untuk respon
apapun. Pada akhirnya, TL mampu melanjutkan tingkat sebelum nya aktivitas tanpa
timbulnya gejala, dan dia dengan senang hati kembali ke berkebun di debit dari TCM.
Istri TL melaporkan melayani diet sempurna yang dekat meskipun banyak bukti dari
makanan natrium tinggi di dapur dan pantry. Saat ia melakukan semua memasak dan
belanja bahan makanan, yang TCN mengarahkan mengajar terkait dengan label membaca
dan prinsip-prinsip diet ke arahnya. Ajaran ini juga diulang untuk TL menekankan konsepkonsep dasar seperti menghindari menambahkan garam di meja, menghindari makanan
natrium tinggi ketika keluar dari rumah, dan kebutuhan untuk membatasi asupan cairan
untuk kurang dari dua liter sehari. Sementara pasangan tidak makan sering, mereka dapat
nama beberapa restoran yang mereka nikmati. Untuk mengatasi makan di luar, yang TCN
bekerja dengan TL dan istrinya untuk mengidentifikasi item favorit, review pilihan, dan
triages untuk konsumsi (misalnya, item label makanan untuk menjadi benar-benar
dihindari, jarang dikonsumsi, atau dinikmati di timbangkan mod-).
Meskipun meminimalkan the medication regimen, the TCN and cardiologist are firm about
ad- hering to practice guidelines for heart failure treatment and prescribe a diuretic, betablocker, and angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitor/angiotensin-receptor blocker
(ARB). After discharge from TCM, at 26 and 52 weeks follow-up, TL remains stable with- out
subsequent rehospitalization.
TL denies his severity of heart failure but is willing, after developing a trusting relation- ship
with the TCN, to follow up with a cardiologist. At twelve months post-enrollment, the patient
remains adherent to his treatment plan and is in close follow-up with the cardiolo- gist
due, at least in part, to the TCN's support of a trusting relationship between the pa- tient
and his physician. Through this close nursing and medical management, this patient avoids
a rehospitalization.
Not only is TL and his wife satisfied with TCM care, but because the TCN helps the patient
enroll in a Veteran's Affairs (VA) Clinic, where he receives his medications with minimal out
of pocket costs, TL's medication costs are reduced.

Page 16 Transitional Care Model (TCM)

Since 1990, Dr. Mary Naylor has led an interdisciplinary program of research designed to improve the
quality of care, decrease unnecessary hospitalizations and reduce health care costs for vulnerable
community-based elders. To date, Dr. Naylor and her research team have completed three National
Institutes of Health funded randomized clinical trials testing the Advanced Practice Nurse Transitional
Care Model, an innovative approach to addressing the needs of high risk chronically-ill elders and their
caregivers. With the support of The Commonwealth Fund, the Jacob & Valeria Langeloth Foundation,
The John A. Hartford Foundation, Inc., California HealthCare Foundation, and the Gordon & Betty
Moore Foundationthis research team has partnered with a major insurance organization and health
care organizations to promote widespread adoption of this proven model of care coordination.
Mary D. Naylor, PhD, RN, FAAN the Marian S. Ware Professor in Gerontology and Director of the
NewCourtland Center for Transitions and Health. Dr. Naylor is also the National Program Director for
the Robert Wood Johnson Foundation program, Interdisciplinary Nursing Quality Research Initiative
(INQRI). Other research initiatives Dr. Naylor leads at Penn, an ongoing clinical trial funded by the
Marian S. Ware Alzheimer Program and the National Institute on Aging expanding testing of the
Transitional Care Model with hospitalized cognitively impaired elders and their caregivers. Also, Dr.
Naylor and colleagues are examining over time the natural history of changes in health and quality of
life among elders newly admitted to long term care settings or services, funded by the National
Institute on Aging and the National Institute for Nursing Research. In recognition of her research and
leadership, Dr. Naylor has received numerous awards. In 2004, she was the first nurse selected as a
McCann Scholar, the only national award by a private foundation that recognizes outstanding mentors
in medicine, nursing, and science. In 2005, Dr. Naylor was elected to the National Academy of
Sciences, Institute of Medicine.
Kathryn H. Bowles, PhD, RN, FAAN Associate Professor, leading an interdisciplinary program of
research that blends health information technology and the care of the elderly. Her NIH funded work
includes the development of a decision support system for post-discharge referral decisions as older
adults transition from a hospitalization. She currently leads a randomized clinical trial to test the
clinical and cost effectiveness of home telemonitoring of older adults with heart failure. Other interests
include the development and use of clinical information systems and standardized nursing languages
to collect and describe the contribution of nursing to patient outcomes.
Greg Maislin, MS, MA Mr. Maislin is the Principal Biostatistician for Biomedical Statistical Consulting,
Wynnewood PA (since 1986). BSC is a contract research organization that specializes in supporting
randomized clinical trials of medical devices and pharmaceuticals for federal regulatory purposes and
in supporting investigator initiated medical research studies at academic centers. Mr. Maislin is Adjunct
Assistant Professor of Biostatistics in Medicine at the University of Pennsylvania, School of Medicine
where he has served as the Director of the Biostatistics and Subject Recruiting Core of the Center for
Sleep and Respiratory Neurobiology since 1990. Maislin is responsible for implementation of all phases
of data management, statistical analysis, and the reporting of results from biomedical research
studies. His many collaborative research efforts supporting applications of biostatistical methodology
are visible through more than 130 authorships and co-authorships in peer reviewed medical journals.
Kathleen McCauley, PhD, RN, BC, FAAN, FAHA Associate Dean for Academic Programs, an Associate
Professor of Cardiovascular Nursing and the Class of 1942 Term Professor at the University of
Pennsylvania School of Nursing and a Clinical Specialist in Cardiovascular Nursing at the Hospital of
the University of Pennsylvania. She has published widely in various areas of cardiovascular nursing,
including an edited book on management of heart failure and has spoken at the local and national
level on a variety of topics within the specialty, including strategies to modify the risk profile of women
facing heart disease. As Associate Dean for Academic Programs she is responsible for the quality of
the undergraduate, master's and doctoral programs in the School of Nursing. She is a Past President
of the American Association of Critical Care Nurses (AACN), a Fellow in the American Academy of
Nursing and a fellow in the Council on Cardiovascular Nursing of the American Heart Association.
Mark V. Pauly, PhD the Bendheim Professor at the University of Pennsylvania's Wharton School, as
well as a Professor of Health Care Systems, Business and Public Policy, Insurance and Risk
Management, and Economics. Dr. Pauly is a former commissioner on the Physician Payment Review
Commission and an active member of the Institute of Medicine. One of the nation's leading health
economists, Dr. Pauly has made significant contributions to the fields of medical economics and health
insurance. His classic study on the economics of moral hazard was the first to point out how health

insurance coverage may affect patients' use of medical services. Subsequent work, both theoretical
and empirical, has explored the impact of conventional insurance coverage on preventive care, on
outpatient care, and on prescription drug use in managed care. He is currently studying the effect of
poor health on worker productivity. In addition, he has explored the influences that determine whether
insurance coverage is available and, through several cost effectiveness studies, the influence of
medical care and health practices on health outcomes and cost. His interests in health policy deal with
ways to reduce the number of uninsured people through tax credits for public and private insurance,
and appropriate design for Medicare in a budget-constrained environment. Dr. Pauly is a co-editor-inchief of the International Journal of Health Care Finance and Economics and an associate editor of the
Journal of Risk and Uncertainty. He has served on Institute of Medicine panels on public accountability
for health insurers under Medicare and on improving the supply of vaccines.
J. Sanford (Sandy) Schwartz, MD Professor of Medicine and Health Management & Economics, at the
School of Medicine and the Wharton School, Senior Fellow at the LDI of Health Econ and Senior
Scholar at the Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania. Dr.
Schwartz is an internationally recognized expert in assessing the incremental clinical and economic
effects and tradeoffs of medical innovations and interventions, adoption and diffusion of medical
innovation and medical decision making. He has been involved in this research program since its
inception. He also played a key role in facilitating strong collaborative relationships between nurses
and physicians in the testing of this model. Dr. Schwartz has served as a consultant for many national
and international health organizations, including the Center for Medicare and Medicaid Services,
Agency for Healthcare Research and Quality, Centers for Disease Control, National Institutes of Health,
Department of Defense, the World Health Organization, National Academy of Sciences, Institute of
Medicine, American College of Physicians, Blue Cross and Blue Shield Associations, and The White
House. He also has served as a health care consultant to a broad range of pharmaceutical companies,
health insurance companies, managed care, and professional societies, non-profit foundations, and
state health agencies.
The PENN Team