ORIGINAL PASAL

ISSN (Cetak) 2005-3673 ISSN (Online) 2093-758X J Korean Acad Nurs Vol.45 No.6, 919-927 J Korea Acad Nurs
Vol.45 No.6 Desember 2015 http: //dx.doi. org / 10,4040 / jkan.2015.45.6.919

Perawatan Transisi untuk Dewasa Lama dengan

Penyakit kronis sebagai penduduk Rentan:
Kerangka Teoritis dan Arah Masa Depan
Keperawatan
Anak, Youn-Jung1 Anda, Mi-Ae2
1Red Cross College of Nursing, Chung-Ang University , Seoul 2College Keperawatan, Institut Ilmu Keperawatan,
Universitas Ajou, Suwon, Korea
Tujuan: perawatan transisi yang efektif diperlukan untuk meningkatkan kualitas hidup pada pasien dewasa yang lebih
tua dengan penyakit kronis dan menghindari kelangsungan dis perawatan dan efek samping. Tujuan dari artikel ini
adalah untuk memberikan gambaran tentang fitur kunci, implikasi yang lebih luas, dan utilitas teori transisi Meleis
'dimaksudkan untuk perawatan transisi dari orang dewasa dengan penyakit kronis. Kami menyajikan peran perawat
dalam konteks perawatan transisi dan mengusulkan arah masa depan untuk meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan. Metode: database online Indeks kumulatif Keperawatan dan Sekutu Kesehatan Sastra, MEDLINE, dan
Science Direct digeledah untuk literatur yang relevan yang diterbitkan sejak tahun 1970 bersama dengan buku teks
mengenai teori keperawatan. Hasil: Evaluasi kegunaan teori transisi berdasarkan perawatan transisi pada pasien
dewasa yang lebih tua dengan penyakit kronis disediakan. Transisi yang sehat harus menjadi standar yang
diharapkan dari perawatan untuk orang dewasa yang lebih tua di semua pengaturan kesehatan. Kesimpulan:
Perawat perlu berkontribusi pada pengembangan perawatan transisi untuk populasi yang rentan; Namun, teori
transisi perlu ditingkatkan melalui kerja teoritis tambahan dan diulang evaluasi penerapan di bidang perawatan
transisikunci:.
Kata Penyakit kronis; Perawatan; Orang tua; Perawatan Transisi; Transisiteori

PENDAHULUAN
Statusorang dewasa yang lebih tua [3]. Orang dewasa yang lebih tua dengan beberapa kronis
kondisi-con-yang membutuhkan dekat tindak lanjut dan debit awal mungkin
Kemajuan dalam kesehatan telah menyebabkan semakin banyak orangrawan peningkatan risiko re-rawat inap karenadeplehidup dengan penyakit kronis. Pada saat yang sama,proporsional
kemerosotanfungsi kognitif atau cacat fisik [1,3].Lebih jauh
Tionorang dewasa yang lebih tua dalam populasi juga berkembang, lanjut inlebih, ketika perawatan atau sumber daya yang tepat tidak tersedia di
kekusutan jumlah orang-orang dengan masalah kesehatan kronis menjadimasyarakat, pasien yang lebih tua akan sering tetap berada di tingkat tinggi
penyebab akumulasi paparan faktor risiko penyakit kronis
peduli seperti perawatan intensif, memperburuk menunggu waktu untuk orang lain di
sepanjang hidup mereka [1,2].
membutuhkan tempat tidur rumah sakit [1,3]. Oleh karena itu,komprehensif dan
Tarif inapbaik-karenapenyakit kronis seperti jantung gagaldieksekusi rencana debit termasuk penerimaan dari perubahan
ure, stroke, penyakit paru obstruktif kronik, kanker,hidrokarbon,
kapasitas fungsional rekonsiliasi obat memerintahkan pada adpertension , dan diabetes tertinggi di antara individu berusia 65

misi dan di RS, koordinasi tindak lanjut didan lebih dan biasanya hasil dari perubahan akut pada kesehatan
tesagnostikdan janji, dan penilaian darimasyarakat
permintaan Alamat cetak ulanguntuk: Anda, Mi-Ae
College of Nursing, Institut Ilmu Keperawatan, Universitas Ajou, 164 Worldcup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 16.499,
Korea Telp: + 82-31-219-7016 Fax: + 82-31-219-7020 E- mail: dew218@ajou.ac.kr Diterima: November 17, 2015
Revisi: November 22, 2015 Diterima: November 27, 2015 ini adalah Access artikel Terbuka didistribusikan di bawah
persyaratan Lisensi Creative Commons Atribusi NoDerivs. (http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0) Jika karya
asli benar dikutip dan ditahan tanpa modifikasi atau reproduksi, dapat digunakan dan re-didistribusikan dalam format
dan media.
2015 Korea Masyarakat Keperawatan Ilmu www.kan.or.kr

920
http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2015.45.6.919
www.kan.or.krSon, Youn-Jung
Anda, sumber Mi-Ae diperlukan [ 2,4].
studi sebelumnya telah menyoroti kekhawatiran terkait dengan
periode [5] peri-discharge. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
kira-kira49% dari pasien telah mengalami setidaknya satumedis
peristiwa burukseperti obat duplikasi, membingungkan tindak lanjut
instruksi, atau pengujian yang tidak perlu [5-7].
Transisi adalah pertukaran poin rentan yang berkontribusi terhadap
tingkat tidak perlu tinggi kesehatan layanan menggunakan, dan mereka mengekspos
orang sakit kronis untuk penyimpangan dalam kualitas dan keamanan [2]. Terlebih
lagi, transisi dapat menimbulkan kejadian klinis yang merugikan
sehinggapasien memiliki kebutuhan yang tak terpenuhi serius dan merasakepuasan miskin
tiondengan kualitas pelayanan yang mereka terima [1]. Perawatan transisi
mengacu pada beberapa transfer bahwa pasien membuat antara
praktisi kesehatan dan / atau pengaturan perawatan selama episode
sakit[5,6]. Perawatan transisi sebagai bagian dari perawatan terpadu enkompas berbagai layanan dan lingkungan dirancang
yanguntuk mempromosikan perjalanan yang aman dan tepat waktu dari pasien antara tingkat
pelayanan kesehatan dan seluruh pengaturan perawatan [2,8] dan dapat
dipertimbangkansebagai bagian dari pencegahan program re-rumah sakit
dalam program transisi perawatan dalam perawatan kronis [4].transisi
Perawatanmeliputi perencanaan debit pra-rumah sakit dan segera
debit pasca-rumah sakit follow-up di lokasi berikutnya perawatan
[2,9]. Penelitian telah menunjukkan bahwa orang dewasa yang lebih tua beresiko tinggi untuk
hasil perawatan negatif selama ini periode transisi
berkaitandengan praktek-praktek organisasi yang kompleks dan perbedaan budaya
antara pengaturan [5].
Teori Transisi secara luas digunakan dalam bidang keperawatan karena
keperawatan yang sering melibatkan berbagai transisi ( misalnya, pengasuhan,
imigrasi, kesehatan dan penyakit, dll) dan telah disambut
dan diadopsi dalam penelitian keperawatan, pendidikan, dan praktek [10,11].
teori Transisi menyediakan lensa yang sangat baik melalui mana nursing dapat sistematis dan komprehensif melihat [12,13].
Juga, teori transisi ini terutama berlaku untuk perawatan
keluargapenuaan karena transisi yang berkaitan dengan usia yang dapat mengakibatkan
rawat inap dewasa yang lebih tua sering memicu kebutuhan untuk
perawatan untuk orang yang lebih tua [11]. Selanjutnya,transisi
teorimenginformasikan perawat tentang cara untuk lebih memahami laman
penga-transisi dari rumah sakit-untuk-rumah atau panti jompo,
dan bagaimana perawat dapat mengembangkan intervensi multifaset untuk memudahkan

proses transisi untuk orang dewasa yang lebih tua [13]. Namun,lebih-penelitian
iesyang diperlukan untuk meninjau kegunaan menerapkan teori transisi
ke perawatan transisi untuk orang dewasa yang lebih tua dengan penyakit kronis.
Perawat memainkan peran kunci dalam perawatan transisi karena mereka menganjurkan untuk
pasien yang lebih tua dengan penyakit kronis dan keluarga mereka dan memberikan
perawatan langsung secara terus menerus [14-16]. Untuk merangsang diskusi tentang
literatur perawatan transisi, tinjauan luas dari
literaturtentang perawatan transisi dalam keperawatan untuk orang dewasa yang lebih tua dengankronis
penyakitdisajikan dalam artikel ini. Selain itu, kegunaan
dan pentingnya teori transisi Meleis 'yang kritis dibandingkan
dengan model konseptual lainnya disarankan untuk perawatan kronis. Bagaimana
meningkatkan pelayanan transisi di daerah keperawatan juga dibahas.

LATAR BELAKANG
1. Dampak dari populasi yang menua dengankronis
penyakitpada tenaga kerja keperawatan
Dengan populasi meningkat di usia, banyak negara menghadapi
tekanan yang meningkat pada alokasi sumber daya kesehatan [8].
Orang dewasa dengan penyakit kronis adalah yang paling cepat berkembang
ment-segmendari populasi dan pengguna kesehatan terberat,
akuntansi untuk hingga empat kali lebih hari sakit sisa
daripopulasi [17]. Di Korea Selatan, 60,5% orang dewasa yang lebih tua
berusia 65 dan lebih memiliki lebih dari dua kondisi kronis pada tahun 2011
[18]. -Wajaran, terjadinya tiga atau lebihkronis
penyakitdalam satu individu, mempengaruhi lebih dari 50% orang dewasa yang lebih tua [9].
Eksaserbasi penyakit kronis adalah penyebab utama dari
lebihsepertiga dari pihak rumah sakit dan berpotensi menyulitkan anlainnya 35% dari di-pasien tetap [3].
Orang dewasa transisi antara unit rumah sakit sering sebagai
memiliki pengalamanperawatan konsisten dan insiden perawatan yang lebih buruk
seperti infeksi nosokomial, delirium, jatuh, danpengobatan
kesalahan[5]. Kanak dan rekan [19] menduga bahwa meminimalkan
transisi selama rawat inap dapat menghasilkan peningkatan kualitas
perawatan, rumah sakit tetap pendek, dan biaya keseluruhan yang lebih rendah.
Meningkatkankualitas perawatan orang dewasa yang lebih tua selama kesehatan pengaturantransponder
sitionsdapat membantu untuk menurunkan statistik diterima kembali tersebut [16].
Selain itu, ketika transisi melibatkan pindah dari rumah sakit
ke rumah pasien, bukti menunjukkan bahwa intervensi
harus mulai sebelum debit, kemungkinan pada awal selamaadmisi[20]. Penilaian kesiapan debit,debit
persiapandan pendidikan, dan sumber daya komunitas koordinasi

9
21 Perawatan Transisi untuk Dewasa Lama dengan Penyakit kronis sebagai Penduduk Rentan: Kerangka Teoritis
dan Arah Masa Depan di Keperawatan
harus dianggap sebagai intervensi keperawatan yang signifikan yang
harus disediakan untuk mendukung pasien dan keluarga melalui
rumahsakit-to-rumah atau panti jompo proses transisi [4].

2. Teori transisi Meleis 'dankonseptual lainnya

modeldiperawatan kronis
Transisididefinisikan sebagai sebuah bagian dari satu negara yang cukup stabil
untuk tahap yang cukup stabil yang lain dan itu adalah proses yang dipicu oleh
perubahandan ditandai dengan tahapan yang berbeda, tonggak, dan
titik balik [11 ]. Perubahan ini atau transisi dapat dibantu
atau dikelola oleh perawat. Transisi adalah pusat untuk keperawatan
disiplinsebagai perawat sering para profesional kesehatan primer
yang menangani pertemuan transisi dengan pasien danfamikebohonganmereka.Ini masa transisi umumnya periode
Ketidakstabilanyang dipicu olehsituasional, perkembangan, atau dengan kesehatan
perubahan penyakit terkait[10].
Teori transisi Meleis 'secara luas berlaku dan memberikan
panduan yang komprehensif yang menganggap keragaman budaya dan sosial.
Ini dikembangkan dari beberapa penelitian antara yang sangat beragam
kelompok-kelompokdari orang selama bertahun-jenis transisi.transisi
Jenisdibagi lagi menjadi Developmen tal (perubahan dalamkehidupan
clecy-),situasional (perubahan peran), kesehatan / penyakit (perubahan dari yang
kondisisehat untuk kondisi penyakit), dan organisasi
(perubahan sosial, politik, dan / atau lingkungan ekonomi)
[11]. Teori ini didasarkan pada empat konsep kunci, yang
dicirikansebagai berikut: alam (jenis, pola, dan sifat
transisi), kondisi transisi (fasilitator proses atau
inhibitordan terkait dengan orang, masyarakat, dan sebagainya ciety),
pola respon (indikator proses dan hasil dari
transisi,konduktor dari terapi keperawatan), dan theraintervensi peutic di keperawatan [13]. Teori transisi menyediakan
kerangka kerja untuk memahami kompleksitas pasca-rumah sakit
pengalaman transisi pada orang yang lebih tua, keluarga mereka, dan
sistem pendukung mereka [13]. Teori ini dikonsep transisi
baik sebagai proses dan hasil dan memberikanteoritis
konstrukuntuk pengembangan terapi keperawatan yang
memenuhikebutuhan individu pasien dan keluarga [10]. Karena penuaan
ditandai dengan beberapa perubahan dalamfisik dan
fungsikognitif,dan peran individu yang lebih tua dan orang-orang dalambegitujaringan resmimereka,teori transisi terutama berlaku di
http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2015.45 perawatan .6.919 www.kan.or.kr penuaan keluarga [13]. Transisi yang

berkaitan dengan usia yang mengakibatkan

rawat inap sering memicu kebutuhan untuk perawatan baik untuk
individu yang lebih tua dan keluarga mereka [11].
Rawat inap dari orang dewasa yang lebih tua berpotensi menciptakanyang bersifat multidimensional
pengalamanmensional transisi bagi individu, keluargaanggota,
para dan sosial mendukung [4]. Daves et al. [21] mengujitransisi
teoridengan menerapkannya pada pengalaman anggota keluarga sambil
bergerak kerabat mereka yang lebih tua untuk panti jompo. Mereka menyimpulkan
bahwa 3 domain teori transisi (sifat transisi,
kondisi transisi, dan pola respon) bisa
membantudalam menjelaskan berbagai faktor yang membatasi setiapindividtransisiUAL dan berbagai pengalaman bahwa individu encounter. Ada beberapa penelitian yang menggunakan teori transisi Meleis
'untukpasien sakit kritis di Korea [22,23]. Namun,transisi
teoriharus dievaluasi sebagai jelas, mudah dimengerti,
dan mudah digeneralisasikan untuk berbagai jenis transisi.
Selain transisi teori, beberapa model konseptual
memandu perawatan transisi pada orang dewasa yang lebih tua dengan penyakit kronis.
Pertama, Model Perawatan Transisi ( TCM) adalahperawat
praktisi yang dipimpincanggih,pendekatan multidisiplin untuk merawatyang lebih tua
orang dewasadengan beberapa kondisi kronis [2]. TCM termasuk
penilaian yang komprehensif di rumah sakit pasien, keterlibatan aktif
dari pasien dan keluarga mereka, dan kontinuitas perawatan medis menjadirumah sakit tween dan masyarakat tindak lanjut dalam kemitraan dengan
pasiendan keluarga [5]. Sebuah model rumah sakit-to-rumah kedua adalah
Perawatan Transisi Intervensi (CTI) yang merupakan bagian dari perawatan
Transisi Program ini dirancang untuk mendorong pasien yang lebih tua dan
pengasuh mereka untuk menegaskan peran lebih aktif selama perawatantransisi
tions[15]. Model transisi perawatan ini termasuk kunjungan rumah sakit,
diikuti dengan kunjungan rumah, dan tiga panggilan tindak lanjut. perawat
Pelatihmemenuhi pasien di rumah sakit, mengunjungi pasien di rumah
48-72 jam setelah debit, dan melakukan tigatele tindak lanjut
panggilan telepon[24]. Sebuah model ketiga yang lebih baik Hasil untuk Dewasa Lama
melalui Safe Transisi (BOOST Project) dikembangkan oleh
Society of Hospital Medicine [17] dan dirancang untuk membantu reDuce readmissions rumah sakit yang tidak direncanakan dan meningkatkaninformasi
arusantara rawat inap dan rawat jalan penyedia.model ini pro
Sumber videsuntuk mengoptimalkan proses keluar rumah sakit dan
meminimalkan banyak masalah yang ditimbulkan oleh pasien yang lebih tua dis
dibebankan dari rumah sakit [5,17]. Model terakhir adalahkronis
PerawatanModel (CCM) adalah seorang dokter dirancang, berpusat pada pasien,

922
http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2015.45.6.919
www.kan.or.krSon, Youn- jung
Anda, Mi-Ae sistem pendekatan untuk memberikan perawatan yang aman dan efektif untukyang lebih tua
orang dewasadengan penyakit kronis dan berfluktuasi status kesehatan.
CCMmeliputi koordinasi perawatan dan kasus manajemen, dan
telah diterapkan paling sering dalam pengaturan klinik rawat jalan [17].
Model-model konseptual tentang perawatan kronis digunakan dalam
berbagaipengaturan yang meliputi rumah sakit-ke-rumah (CTI, TCM, dan
BOOST), rawat jalan klinik-ke-rumah (CCM). Model ini menyediakan
perawatan berpusat pada pasien mote dan melaporkan mengurangi sakit
diskusi-readmis-dan mengurangi biaya kesehatan secara keseluruhan [5]. Namun demikian,
model ini sebagian besar terfokus pada satu masa transisi spesifik
dan mahal untuk diterapkan ke pengaturan medis. Terutama, BOOST
dan CCM keduanya model dokter yang dipimpin. Di sisi lain,
teori transisi Meleis 'sebagai kerangka kerja perawat yang dipimpin secara luas
digunakan untuk menjelaskan kesehatan dan penyakit transisi seperti
proses pemulihan,keluar rumah sakit, dan diagnosis penyakit kronis.
Literatur menunjukkan bahwa teori transisi dalam praktik keperawatan
telah digunakan dengan beragam kelompok orang termasuk geriatri,
psikiatri, dan ibu populasi sertacaregiverskeluarga,wanita menopause, penderita Alzheimer, perempuan imigran,
individu dengan penyakit kronis, perawat baru, dan lain-lain
[10,13,23]. Selain itu, Meleis et al. [10] mengembangkantengah ini
teori kisaransebagian besar didasarkan pada penelitian kualitatif.jangka panjang
Perubahandalam kesehatan dan penyakit membuat proses transisi,
terkait dengan pergeseran dalam kemampuan perawatan diri [1]. Perawat bekerja bersama
pasien mereka dapat membantu mereka mengidentifikasi perubahan dipaksa oleh penyakit
dan mencari kemungkinan-kemungkinan baru dari pengalaman mengganggu. Pemahaman
berdiri transisi memungkinkan perawat untuk bergerak ke arah lebih holispendekatanticuntuk penyediaan layanan.

3. Signifikansi perawatan transisi di sakit kronis

orang dewasa yang lebih tua
perawatan Transisi adalah istilah yang luas untuk intervensi perawatan yang
mempromosikan transfer aman dan tepat waktu dari pasien antara tingkat
perawatandan seluruh pengaturan perawatan [2]. Coleman dan Berenson [15]
mengusulkan perawatan transisi harus mencakuppenerimaan, transfer, dan
prosedurdebit. Tujuan utama dari perawatan transisi adalahoptimum
perawatan pasien maldan keamanan [14].
Pasien yang lebih tua di atas usia 75 memanfaatkan sekitar 25% dari
semua pertemuan rumah sakit [25,26]. Tingkat rawat inap untuk
orang dewasa di atas usia 65 telah menunjukkan tren yang meningkat selama

30 tahun terakhir, sementara tingkat dari semua kelompok usia lainnya memilikisignifikan
secaramenurun [25]. Transisi seperti rawat inap dari orang
dewasa yang lebih tua akhirnya mempengaruhi orang-orang yang hidup dalammultifaset.
sistem keluarga Selain itu, lemah pasien yang lebih tua dengankompleks
masalah kesehatan yangmuncul untuk menjadi kelompok terutama pada risiko untuk
efek samping selama periode transisi kesehatan-penyakit
di lokasi medis dan penyedia [13].
The kesehatan fisik dan mental orang dewasa yang lebih tua mungkin memburuk
setelah rumah sakit melepaskan. Mereka mungkin mengalami perubahan dalammereka
rejimen pengobatandan diskontinuitas selama transisi mereka.
Jenisdan kejadian efek samping yang dilaporkan dalam literatur ulang
akhir efek samping obat, peristiwa prosedur terkait,diagnostik
testindak lanjut kesalahan, infeksi nosokomial, dan jatuh.tidak efektif
Prosesperawatan, komunikasi yang buruk, dan dokumentasi kekurangan
mewakili faktor risiko utama yang terkait dengansamping
efek[6,8,25]. Menurut penelitian sebelumnya [5,14,23,25],miskin
perawatan transisimenyebabkan komplikasi serius termasukrumah sakit kembali
masukdan meningkatkan perawatan darurat. Hasil yang buruk
mungkin disebabkan digandakan, dihilangkan, atauperawatan
penyediaanlengkap.Selama debit dan pemulihan rumahtransisi,
periode khususnya, pasien dan perawat keluargasering struggleuntuk mendefinisikan kembali konsep diri mereka, melanjutkan peran sebelumnya, dan emtaktik pengetahuan baru dan keterampilan yang dibutuhkan untuk mengelola
kondisi-perubahanterkait kesehatan [ 25]. Perawat sering
penyedia utamaintervensi yang mendukung pasien dan keluarga selama
berlangsung periode ini rentanelektronik.

METODE
bahan untuk artikel ini berasal daridatabasisIndeks kumulatif Keperawatan dan Sekutu Kesehatan Sastra,
MEDLINE, dan Science Direct dan pencarian literatur
pub-diterbitkansejak tahun 1970. Selain itu, literatur yang relevan diterbitkan dalam
bahasa Inggris ditemukan menggunakan istilah "perawatan transisi", "transisi
perawatan", "kontinuitas asuhan", "transisi", dan "perawatan kronis" dalam
kombinasi dengan istilah "penuaan", "tua", dan "orang dewasa yang lebih tua".
Judul dan abstrak dari pencarian pertama kali diputar untuk
relevansi mereka untuk tujuan diskusi ini, dan kemudian setiap publikasi
yang dianggap relevan diperiksa untuk dimasukkan dalam artikel ini. Kami
membaca dan membaca artikel untuk memperoleh relevansinya dengantransisi
perawatanuntuk orang dewasa yang lebih tua dengan penyakit kronisRentan:.

9
23 Perawatan Transisi untuk Dewasa Lama dengan Penyakit kronis sebagai Penduduk Kerangka Teoritis dan Arah
Masa Depan Keperawatan

PEMBAHASAN
1. Pentingnya transisi yang sehat untuksakit kronis
orang dewasa yang lebih tua
Perawatan Sains telah menjadi proaktif dalam penelitian yang sehat
transisi[10]. Sebuah transisi yang sehat yang telah mendapatbisa-pertimbangan
perhatian adalah pindah dari rumah sakit ke rumah [26].keperawatan
Intervensiuntuk transisi kesehatan yang kompleks ini telah dinyatakan
amined baru-baru ini [14,23,25]. Transisi dari memiliki
kemerdekaanuntuk yang membutuhkan bantuan profesional untuk mengelola perawatan diri sehari-hari
dapat membawa pada berbagai jenis kesusahan dan kerentanan dalam
individu. Untuk menerima dukungan profesional yang diperlukan dalamsit
uationstersebut,transisi yang sehat sangat penting [15].
Pasien yang lebih tua biasanya meninggalkan rumah sakit denganresidual lihan
kebutuhanery dan sering harus mendatangkan dukungan dari keluarga, teman, atau
sumber daya formal untuk mengoptimalkan transisi hasil [8]. Lebih baik understandingdari kebutuhan yang berkembang dari pasien yang lebih tua padaawal
tahapdan kemudian transisi diperlukan. Ini dapat membantu dalam orang
identitaspasien yang lebih tua yang berisiko atau sudah mengalami
transisi pemulihan rumah yang tidak sehat dan mengembangkanwaktu-apintervensi yangyang membahas kompleksitasindividu
pasiendan keluarga mereka perlu [23]. Frekuensi
rumah sakit awal readmissions meningkat ketika pasien dipulangkan
ke pengaturan yang tidak pantas, yang prematur habis, ketika
pengasuh dikecualikan dari rencana debit, dan ketika
pasienyang tidak cukup siap untuk melanjutkan perawatan diri [26]. Establishing proses yang efektif pasien transisi dari satu
pengaturan yang lain atau dari satu penyedia yang lain akan menyebabkan
peningkatan hasil dan kepuasan [6]. Luas dan quences
akibat-transisi miskin untuk orang yang lebih tua yangsementara,
cacat stres psikologis, dan kadang-kadang kematian [2]. Sana
kedepan, untuk meningkatkan transisi perawatan, pergeseran penekanan dariprovider
perawatan berpusat ke pasien-berpusat diperlukan.
Sangat penting bahwa perawat mengidentifikasi hasil transisi sehat untuk
memfasilitasi penelitian tentang transisi dan evaluasiditerventionsklinis.Tiga indikator transisi sehat seperti sub
jective kesejahteraan, peran penguasaan dan kesejahteraan hubungan
muncul relevan di semua jenis transisi [13]. Dengan demikian, adalah
tepat untuk menilai indikator ini secara berkala sepanjang
transisidan tidak hanya pada akhir masa transisi.

Http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2015.45.6.919 www.kan.or.kr

2. Efek dari program perawatan transisi menggunakanmeleis

teori transisi'meningkatkanhasil pasien
perawatan Transisi jelas mampu mengurangirumah sakit bacaan
tingkat misidan biaya [15]. Kunjungan rumah pencegahan,yang
penyakit manajemen dirikronis,dukungan pengasuh, perawatan transisi,
dan rawat inap komprehensif dapat meningkatkan kualitas pasien
hidupdan otonomi fungsional [16]. Hasil positif iniditerventionstermasuk readmissions sedikit tidak direncanakan,lagi
kelangsungan hidup berkurang tingkat kematian acara bebasmedian,dankesehatan yang lebih rendah
biaya perawatan[7,19,27].
Geary dan Shumacher [28] disajikan menarik melihat
integrasiteori transisi dengan konsep kompleksitas science. Mereka berpendapat bahwa kompleksitas banyak transisi
situasi-situasiyang dihadapi oleh perawat saat ini lebih baik dijelaskan ketika
teori yang terintegrasi. Integrasi mendorong pengakuan bahwa
efek transisi yang luas dan mencakup pasien, perawat,
penyedia layanan kesehatan, dan sistem kesehatan [28]. Selain itu,
terstruktur pasca-discharge tindak lanjut dari baru-baru ini dirawat di rumah sakitlebih tua
dewasa yangmungkin lebih efektif jika didorong olehpasien individu
penilaiandaripada kondisi-spesifik protokol [14].
Beberapa studi menggunakan teori transisi telah difokuskan pada
pengalamanpengasuh. Satu studi [12] adalahulang
pemandanganluasliteratur untuk memeriksa transisi yang dihadapi oleh
pasien kanker dan pengasuh mereka. Tujuannya adalah bagaimana
mengembangkanintervensi yang lebih terfokus dan alokasi yang lebih baik daridaya
sumberuntuk membantu pengasuh selama perubahan ini. Penelitian
temuantelah menunjukkan bahwa keterlibatan praktek perawat maju
atau pekerja sosial secara signifikan meningkatkan perawatan transisi outdatang. Intervensi yang meliputi penilaian orang dewasa yang lebih tua untuk
kesiapan debit dan terstruktur tindak lanjut intervensi
mungkinsangat bermanfaat dalam mengidentifikasi mereka yang berisiko untuk
hasil transisi rumah-recovery miskin [2,5,16].telehealth diTerventionsyang menggabungkan masuknya teknologi mobile
sepertiFacebook, tablet, dan konferensi video mobile seperti
Skype dapat memberikan bantuan dalam dukungan pasca-discharge.
Menurut Naylor dan Keating [2], bukti menunjukkan
bahwa perawat memainkan peran penting dalam memastikan perawatan yang sukses
transisiterjadi. Sebagian besar intervensi dalam perawatan transisi
harusdirancang untuk memfasilitasi halus, lebih aman, dan lebih efisien
transisi dari rumah sakit ke rumah atau panti jompo [27]. Dalam

924
http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2015.45.6.919
www.kan.or.krSon, Youn-Jung
Anda, selain Mi-Ae, intervensi perawatan transisi harus dikembangkan dan
dievaluasi untuk tinggi populasi berisiko.

3. Peran perawat dalam proses transisi melalui

lintasan penyakit kronis
orang dewasa yang lebih tua dengan penyakit kronis dan penyedia perawatan keluarga
sering melaporkan kebutuhan perawatan transisi yang belum terpenuhi karena mereka meninggalkan
rumah sakit [2,15,16]. Yaitu, banyak pasien yang lebih tua dibuang ke
rumah mereka setelah dirawat di rumah sakit tanparumah-perawatan yang tepat
pengawasan[3]. Saat perencanaan debit berbasis rumah sakit
proses-prosesbiasanya mengatasi kebutuhan relokasi segera
pasiendalam batas-batas penerimaan individu [6,8].ini
Layanansering terjadi dalam isolasi dan sering tidak efektif karena
transisi kesehatan-penyakit tua pasien yang kompleks, memiliki pro
ditemukan efek pada individu dan keluarga mereka [7,28].
Selanjutnya,pasien yang lebih tua mengalami post-discharge umum
kesulitan-kesulitandalam pengaturan rumah mereka meliputi; peningkatan ketergantungan pada
orang lain untuk memenuhi kebutuhan pribadi dan perawatan diri; ketergantungan lebih besar pada
orang lain untuk melakukan tugas-tugas rumah tangga; kesulitan dengan membacaobatlabel kationdan manajemen pengobatan dasar; kurangnya
informasipada layanan dukungan yang tepat dan bagaimana melibatkan mereka;
terpenuhi kebutuhan informasi; pemahaman yang buruk tentang gejala
kendali;ketidakstabilan sosial; dan mengatasi masalah termasukpsikologis
tekananseperti kecemasan, depresi, kesepian dan putus asa
[26,27]. Oleh karena itu, program perawatan transisi diperlukan selama
masa periode ini rentan.
Ada beberapa alasan mengapa transisi penting dalam
keperawatan. Pertama, perawat menghabiskan banyak klinis waktu mereka
peduli untuk individu yang mengalami satu atau lebih perubahan
dalam hidup mereka yang mempengaruhi kesehatan mereka [1,9]. Kedua, pasien cenderung
untuk meninggalkan rumah sakit sebelumnya dan melanjutkan pemulihan mereka dan rehabilitation transisi di rumah. Alasan untuk debit awal ini
mencakup manfaat teknologi, kebijakan asuransi berbasis yang
terkait dalam rawat inap dan debit, dan meningkatnya biaya
kesehatan. Transisi ke pemulihan agak lebih pro
tracted, dan pasien perlu perawatan ahli dan kompeten sampai mereka
menyelesaikan transisi pemulihan mereka. Ketika pasien danfam- mereka
iliestidak dirawat selama transisi ini, mereka mungkin pengalamankomplikasi ence dan mungkin diterima kembali [26]. Terakhir, dilipatandalam populasi yang menua menciptakan yang berbedakesehatan

tantanganperawatanyang membutuhkan perawatan lebih jangka panjang dari perawat

[2]. Perawat diharapkan untuk membantu pasien yang lebih tua dan keluarga
mengatasibanyaknya perubahan termasuk fisik, geografis,
spasial, emosional, dan tantangan mental.
Orang dewasa menjadi sangat rentan terhadap hasil yang buruk
ketika transisi dari pengaturan perawatan akut karena mereka
sering dibuang dengan berkelanjutan peduli tuntutan yang melebihi orang-orang
yang mendahului rawat inap [25,27]. Oleh karena itu, perawat
harus melakukan perawatan transisi sesuai dengan fase transisi
seperti rawat inap, di debit, dan setelah debit
Secara khusus, untuk melaksanakan transisi yang sukses adalah penting
bagi perawat untuk 1) bekerja dalam kemitraan dengan pasien yang lebih tua danmereka.;
pengasuh keluarga 2) menyadari tekanan perawatan-keluarga
pemberimengalami dan mencoba untuk meminimalkan Jika
memungkinkan;3) memastikan bahwa kedua pasien dan perawat keluarga yang
berpengetahuan luas;4) memungkinkan pasien untuk mempertahankan otonomi lebihin
ketergantungandanpengambilan keputusan bila memungkinkan; dan 5) memastikan
bahwa pasien dan perawat keluarga secara emosional didukung.

4. Implikasi dan arah masa depan dalam keperawatan

1)pendidikan Keperawatan
Perubahandalam rencana pengobatan mungkin meningkatkan risikomedicakesalahan tiondi rumah; Oleh karena itu, komunikasi yang efektif antara
pasien, penyedia perawatan keluarga, dan tim kesehatan adalahnecessarypada saat debit [2,13,23]. Pemahaman yang lebih baik
dari praktek-praktek pra-masuk perawatan diri pasien dapat membantu
perawatsamping tempat tidur dalam mengembangkan instruksi debit jelas bahwa
memperjelas unsur-unsur baru atau mengubah perawatan.
Selain anggota keluarga yang secara aktif terlibat dalampro,
perawatan masi petugas langsung biasanya orang-orang yang tahu
konsumen yang terbaik. Mereka juga paling mungkin untuk berinteraksi dengan
pasien selama beberapa tahap dan tempat-tempat di sepanjangtransisi.
kontinum perawatan
Akhirnya, ada kebutuhan untuk mendidik pasien dan keluarga mereka
tentang transisi perawatan. Ini akan memberikan mereka dengan
informasi,dan alat yang diperlukan untuk memahami kondisi kesehatan mereka
dan pilihan perawatan, dan membuat keputusan yang mencerminkanpribadimereka
nilai-nilai dan preferensi [5,13].
Dalam pendidikan keperawatan, kurikulum profesional harus sistemik
tematically disebarluaskan sebelum profesional yang baru dilatih terlibat

9
25 Perawatan Transisi untuk Dewasa Lama dengan Penyakit kronis sebagai penduduk Rentan: Kerangka Teoritis
dan Arah Masa depan di Keperawatan
dalam perawatan transisi. Selanjutnya, pentingnya perawatan transisi
untuk populasi yang rentan harus dipahami dalamsarjana
sistem pendidikan keperawatanmelalui kurikulum berbasis hasil.
2) Praktik keperawatan
Membuat tim kesehatan yang efektif dimulai dengan memfasilitasiuntuk
kesiapan menerima budaya kerja tim dan memastikan semua
anggota memiliki yang diperlukan pengetahuan, keterampilan, dan
sikap.Agar efektif, semua anggota tim perawatan transisi
harus melampaui daerah keahlian mereka sendiri untuk menjadi lebih terampil dalam
kerja sama tim interdisipliner [27,28]. Hal ini memerlukankoperasi
upayauntuk meningkatkan komunikasi, kemauan untuk berkompromi,
dan pengakuan khususnya, bahwa komunikasi antara
pasien,anggota keluarga, dan semua anggotainterdisipliner
timsangat penting untuk keberhasilan perawatan transisi
[28]. Kebutuhan untuk berkomunikasi dan berkoordinasi lebih efektif
semakin didukung oleh kemajuan teknologi, termasuk
penggunaan catatan rumah sakit elektronik [29]. Meskipun teknologi
meningkatkan komunikasi, akses ke alat-alat ini tidak
Guaranteed-teemereka digunakan sesuai atau bermakna. Banyak yang masih harus
dipelajari, dan standar penggunaan perlu dibentuk untuk mengoptimalkan
penggunaan teknologi medis. Di masa depan, kita perlu
khawatirtentang isu-isu teknologi kesehatan terkait ini.
Untuk memperluas cakupan dan memberikan layanan yang diperlukan untuk
lebih luaspopulasi yang beragam seperti orang-orang dengan penyakit mental atau
gangguan kognitif akan memerlukan memperluas lingkup
prakteknya.Selain itu, intervensi perawatan transisi yang implemented perlu disesuaikan untuk memenuhi beberapa dimensi dari
keanekaragaman termasuk usia fungsional; usia kronologis; ras,
etnis,dan identitas budaya; gender identity and sexual orientation;
and socioeconomic status [10,13,25].
Most importantly, the ideals of a cooperative and interdisciplinary approach to transitional care need to be carefully reconciled with the risks and responsibilities of effective and ethical
patient care. This issue requires further consideration as innovative practices of transitional care move forward. In order to develop interventions that promote healthy hospital-to-home transitions, there is a need to investigate if the care needs and problems experienced at different phases of the home recovery transition vary.
http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2015.45.6.919 www.kan.or.kr

3) Nursing research
There is an absence of literature on the hospital-to-rehabilitation and post-rehabilitation transition experiences of older adults;
therefore, there are extensive opportunities for research growth
in this area [29,30]. The higher rates of dependency observed in
older adults with chronic illnesses should encourage research on
the post-hospitalization transitions of older adults who reside in
assisted living facilities [27,30].
The field of transitional care research is still in infancy. The
role of nurses working in collaboration with other healthcare providers and family members needs to be emphasized in future
projects. Finally, studies aimed at translating the findings of best
practices in healthcare environments, including home, hospital,
adult day care, and long-term care, are needed.
4) Future directions
The successful implementation of transitional care involves a
new way of providing healthcare that will require the participation
of multiple stakeholders in the process. In turn, these stakeholders represent several pathways through which effective models of
transitional care can be adopted and enhanced. To recognize and
become engaged in the process, there must be something in the
provision of transitional care that stakeholders perceive as relevant and beneficial [26,27]. Identified needs such as information,
resources, or culturally relevant services will need to be addressed, and there will be a need to build on existing strengths
such as community trust or collaborative organizational culture.
The concepts embodied in transitional care represent a paradigm
shift in the delivery of healthcare [30]. As such, the adoption of its
principles and program components will likely be an evolutionary
process. Incremental change efforts take time and energy, dedicated leadership and staffing, and committed political support, the
intensity of which will fluctuate over time [25,26]. To continue to
advance effective models of transitional care, it will be critical to
engage and mobilize multiple levels of individual and organizational
stakeholders to develop collaborative relationships and implement
effective mechanisms for the coordination of service delivery.

CONCLUSIONS
With the increasing older adult population and the growing in-

926
www.kan.or.kr
http://dx.doi.org/10.4040/jkan.20
15.45.6.919 Son, Youn-Jung You, Mi-Ae cidences of chronic and end-stage disease rates among those
aged 65 and older, monitoring care transitions will remain a
challenge. Nurses in key roles across the myriad of healthcare
settings will help assure seamless care transitions for their older
adult patients.
Transitional care is particularly important for people experiencing serious or chronic illnesses including mental illnesses.
Encouraging family members to become active and informed
participants in the planning and execution of transitional care has
several benefits. Transition theory can provide a more appropriate theoretical fit for the healthcare system because of its inherent consideration of the diversities in patients and its basis in research among various groups of people in transition.
Using Meleis' transition theory as a framework for the development and implementation of clinical and educational approaches, nurses can play an important role in the health and
well-being of older patients with chronic illnesses and their family caregivers. Nurses in different practice settings can assist
patients in making a healthy transition toward a sense of mastery
over their illness and constitute a significant resource in the
healthcare available to older individuals.

CONFLICTS OF INTEREST
There are no conflicts of interest.

REFERENCES
1. Ambrosio L, Senosiain Garc a JM, Riverol Fern ndez M, Anaut Bravo S, Diaz De Cerio Ayesa S, Ursua Sesma ME,
et al. Living with chronic illness in adults: A concept analysis. Journal of Clini- cal Nursing. 2015;24(17-18):2357-2367.
http://dx.doi.org/10.1111/jocn.12827 2. Naylor M, Keating SA. Transitional care: Moving patients from one care setting
to another. The American Journal of Nursing. 2008;108(9 Suppl):58-63.
http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000336420.34946.3a 3. Levit K, Wier L, Stranges E, Ryan K, Elixhauser A. HCUP
facts and figures: Statistics on hospital-based care in the United States, 2007. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Research and Qual- ity; 2009. 4. Allen J, Hutchinson AM, Brown R, Livingston PM. Quality care outcomes following
transitional care interventions for older people from hospital to home: A systematic review. BMC Health Services
Research. 2014;14:346. http://dx.doi.org/10.1186/1472-6963-14-346 5. Enderlin CA, McLeskey N, Rooker JL,
Steinhauser C, D'Avolio D, Gusewelle R, et al. Review of current conceptual models and frameworks to guide
transitions of care in older adults. Geriatric Nursing. 2013;34(1):47-52.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gerinurse.2012.08.003 6. Adili F, Higgins I, Koch T. Older women and chronic illness:
Transitioning and learning to live with diabetes. Action Research. 2013;11(2):142-156.
http://dx.doi.org/10.1177/1476750313477157 7. Kripalani S, Jackson AT, Schnipper JL, Coleman EA. Promoting
effective transitions of care at hospital discharge: A review of key issues for hospitalists. Journal of Hospital Medicine.
2007;2(5): 314-323. http://dx.doi.org/10.1002/jhm.228 8. Godfrey M, Townsend J. Older people in transition from
illness to health: Trajectories of recovery. Qualitative Health Research. 2008;18(7):939-951.
http://dx.doi.org/10.1177/1049732308318038 9. American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults
with Multimorbidity. Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: An approach for clinicians.
Journal of the American Geriatrics Society. 2012;60(10):E1-E25. http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.2012.04188.x
10. Meleis AI, Sawyer LM, Im EO, Hilfinger Messias DK, Schu- macher K. Experiencing transitions: An emerging

middle-range theory. Advances in Nursing Science. 2000;23(1):12-28. http://dx.doi.org/10.1097/00012272200009000-00006 11. Meleis AI. Transitions theory: Middle-range and situation-specific theories in nursing research
and practice. New York, NY: Springer Publishing Company; 2010. 12. Blum K, Sherman DW. Understanding the
experience of caregiv- ers: A focus on transitions. Seminars in Oncology Nursing. 2010; 26(4):243-258.
http://dx.doi.org/10.1016/j.soncn.2010.08.005 13. Im EO. Transitions theory: A trajectory of theoretical development
in nursing. Nursing Outlook. 2011;59(5):278-285. http://dx.doi.org/10.1016/j.outlook.2011.03.008 14. Parry C,
Mahoney E, Chalmers SA, Coleman EA. Assessing the quality of transitional care: Further applications of the care
transi- tions measure. Medical Care. 2008;46(3):317-322. http://dx.doi.org/10.1097/MLR.0b013e3181589bdc 15.
Coleman EA, Berenson RA. Lost in transition: Challenges and op- portunities for improving the quality of transitional
care. Annals of Internal Medicine. 2004;141(7):533-536. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-141-7-20041005000009 16. Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. The care transitions intervention: Results of a randomized
controlled trial. Archives of Internal Medicine. 2006;166(17):1822-1828.
http://dx.doi.org/10.1001/archinte.166.17.1822 17. Society of Hospital Medicine. Overview project BOOST implemen-

9
27 Transitional Care for Older Adults with Chronic Illnesses as a Vulnerable Population: Theoretical Framework and
Future Directions in Nursing
tation toolkit [Internet]. Philadelphia, PA: Author; 2014 [cited 2015 July 29]. Available from:
http://www.hospitalmedicine.org/ AM/Template.cfm?Section=Home&TEMPLATE=/CM/HTMLDisplay.cfm&CONTENTID=27659. 18. Jeong YH, Ko SJ, Kim EJ. A study on the effective chronic disease
management. Sejong: Korea Institute for Health and Social Af- fairs, 2013 November. Report No.: Research Paper
2013-31-19. 19. Kanak MF, Titler M, Shever L, Fei Q, Dochterman J, Picone DM. The effects of hospitalization on
multiple units. Applied Nursing Research. 2008;21(1):15-22. http://dx.doi.org/10.1016/j.apnr.2006.07.001 20. Weiss
ME, Piacentine LB, Lokken L, Ancona J, Archer J, Gresser S, et al. Perceived readiness for hospital discharge in
adult medical- surgical patients. Clinical Nurse Specialist. 2007;21(1):31-42. 21. Davis JD, Tremont G, Bishop DS,
Fortinsky RH. A telephone- delivered psychosocial intervention improves dementia caregiver adjustment following
nursing home placement. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2011;26(4):380-387.
http://dx.doi.org/10.1002/gps.2537 22. Son YJ, Suh YO, Hong SK. Experiences on transfer of critically ill patients
from intensive care units to general wards: Focus group interview on nurses' view. Journal of Korean Academy of
Funda- mentals of Nursing. 2009;16(1):92-102. 23. Son YJ. Development and effects of the collaborative transitional
care program for continuity of care in patients transferred to gen- eral wards from ICUs. Journal of Korean Clinical
Nursing Re- search. 2009;15(3):143-155. 24. The Care Transitions Program. Health care services for improving
http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2015.45.6.919 www.kan.or.kr quality and safety during care hand-offs [Internet]. Auroa,
CO: Author; 2015 [cited 2015 July 29]. Available from: http://care- transitions.org/. 25. Piraino E, Heckman G, Glenny
C, Stolee P. Transitional care pro- grams: Who is left behind? A systematic review. International Journal of Integrated
Care. 2012;12:e132. 26. Preyde M, Brassard K. Evidence-based risk factors for adverse health outcomes in older
patients after discharge home and assess- ment tools: A systematic review. Journal of Evidence-Based Social Work.
2011;8(5):445-468. http://dx.doi.org/10.1080/15433714.2011.542330 27. Mistiaen P, Francke AL, Poot E.
Interventions aimed at reducing problems in adult patients discharged from hospital to home: A systematic metareview. BMC Health Services Research. 2007; 7:47. http://dx.doi.org/10.1186/1472-6963-7-47 28. Geary CR,
Schumacher KL. Care transitions: Integrating transi- tion theory and complexity science concepts. ANS Advances in
Nursing Science. 2012;35(3):236-248. http://dx.doi.org/10.1097/ANS.0b013e31826260a5 29. Fex A, Flensner G, Ek
AC, S derhamn O. Health-illness transi- tion among persons using advanced medical technology at home.
Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2011;25(2):253-261. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-6712.2010.00820.x
30. Laugaland K, Aase K, Barach P. Interventions to improve patient safety in transitional care-a review of the
evidence. Work. 2012;41(Suppl 1):2915-2924. http://dx.doi.org/10.3233/wor-2012-0544-2915