PENGKAJIAN ANAK DAN REMAJA

1. DATA DEMOGRAFI
Nama
Tanggal lahir/ umur
Alamat
No. RM
Diagnosis
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
2.

:
:
:
:
:

L /

:
:
:
:

Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

:
:
:
:

RIWAYAT TERDAHULU
Riwayat prenatal, riwayat persalinan, postnatal, alergi, penyakit dan pengobatan yang
diterima

3. KEGIATAN KEHIDUPAN SEHARI-HARI

Gizi, BB, TB, jadwal makan dan minat terhadap makanan tertentu, kebiasaan tidur dan
kualitas tidur, kecacatan dan keterbatasan lainnya

4. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan kulit, kepala, rambut, mata, telinga, hidung, mulut

5. STATUS MENTAL
Emosi, persepsi sensori, perilaku, cara berbicara, interaksi

6. RIWAYAT PERSONAL DAN KELUARGA

Faktor pencetus, riwayat gejala, tumbuh kembang anak, kehidupan keluarga, status kesehatan

7. HUBUNGAN INTERPERSONAL

8. KEMAMPUAN YANG DIMILIKI SAAT INI

9. MASALAH KELUARGA
Keluhan dalam keluarga

10. KESIMPULAN

Lawang,..
Perawat yang mengkaji

NIM.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NAPZA

RUANGAN
I.

IDENTITAS KLIEN
Nama klien
:

TANGGAL DIRAWAT
Tanggal pengkajian

Umur
:
Sumber informasi :
II.

No. RM

ALASAN MASUK AKAL/KEDATANGAN

A. Alasan masuk :
Keinginan sendiri
Paksaan orang tua/keluarga
Rujukan praktek dokter

Rujukan Instansi/RS
Kiriman Kepolisian
Lain-lain

B. Keadaan saat masuk :

Gejala Putauw zat/withdrawal

Over dosis

Intoksikasi zat adiktif

Lain-lain..

C. Pemakaian terakhir

Jenis zat
Waktu pemakaian terakhir
Cara pemakaian.
Jumlah pemakaian..
III. FAKTOR PREDISPOSISI
A. RIWAYAT MASALAH PENGGUNAAN ZAT
1. Intoksikasi
Pernah
Tidak
2. Keadaan/gejala lepas zat
Pernah
Tidak
3. Komplikasi mudik / jiwa
Pernah
Tidak

Sebutkan
4. Perilaku criminal dalam rumah

Mencuri
Mengambil barang dengan
paksaan

Mengancam
Tak ada masalah

Menjual barang sendiri

5. Perilaku criminal di luar rumah

Mencuri
Mengambil barang dengan
paksaan

Mengancam
Tak ada masalah

Menjual barang sendiri

6. Catatan polisi
Ya, tahun.
Tidak
7. Problem sekolah

Tidak naik kelas

Sulit kosentrasi

Berhenti sekolah
Dikeluarkan

Berhenti sementara/cuti
Tak ada masalah
8. Problem dalam keluarga

Keluarga bercerai
Keluarga tak peduli

Keluarga mudah curiga

Tak ada masalah
9. Problem dalam pekerjaan


Sulit kosentrasi
Berhenti bekerja

Tidak bekerja
Belum bekerja

Dikeluarkan/dipecat
Tak ada masalah
10. Problem dalam masyarakat

Masyarakat curiga
Dikucilkan lingkungan

Tak ada masalah

Lain-lain

11. Perawatan RS jiwa

Pernah
Tidak

Diagnosis Medik.

B. ETIOLOGI PENGGUNAAN ZAT ADIKTIF PERTAMA KALI

Diajak teman
Coba-coba/keinginan sendiri
Lainlain.
Dipaksa teman
Tidak enak dengan lingkungan sekitar
IV.
PENYEBAB KAMBUH / RELAPS FAKTOR
Tidak mampu menahan suggest
Dendam setelah masa pemulihan
Diajak teman
Konflik dengan orang tua / orang dekat
Dipaksa teman
Bergabung dengan kelompok pengguna zat
adiktif
Keinginan untuk mencoba lagi
Tidak memiliki aktifitas berarti

Masalah
keperawatan
V. RIWAYAT UPAYA PENAGGULANGAN
1)
Lembaga / kota
:
2)
Lamanya
:
3)
Jenis penaggulangan
Konseling dokter / psikiater
Rehabilitasi rohani

Detoksifikasi
Rehabilitasi
medik

Lain-lain
Tidak pernah
4)
Alasan meninggalkan metode tersebut

Tidak cocok dengan metodenya

Kehabisan
biaya

Anak kabur / tidak betah

Programnya
selesai

Tidak cocok dengan fasilitasnya

Lainlain
Masalah keperawatan
VI.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital
2. Ukur
3. Keluhan fisik

TD.mmHg N.x/menit S.C P.x/menit

TB..cm BB..kg

VII.

Masalah
Keperawatan.

DATA PSIKOSOSIAL
1. Genogram (dalam 3 generasi)

2.
3.

4.

5.

6.

Jelaskan
:

Adakah anggota keluarga yang juga menggunakan zat psikoaktif :

Jika
ada
sebutkan
:
..
Data saudara kandung/saudara tiri (nama, jenis kelamin, umur, pendidikan, pekerjaan)
Riwayat pendidikan terakhir klien

TK
(tamat/tidak tamat)
SMU/SLTA
(tamat/tidak
tamat)

SD (tamat/tidak tamat)
Akademi/Universitas
(tamat/tidak tamat)

SMP/SLTP (tamat/tidak tamat)

Lain-lain
Riwayat perilaku seksual klien

Belum menikah
Cerai meninggal

Menikah
Ditinggalkan pasangan hidup

Cerai hidup
Hidup bersama (free sex)

Perilaku seksual Pra nikah klien :

Pernah, sebutkan
Tidak
pernah
Riwayat pekerjaan klien

Bekerja menetap
Pindah-pindah pekerjaan

Tidak bekerja
Diberhentikan/dipecat
Hubungan sosial
a.Orang yang dekat/dipercaya saat ini :
Ada, sebutkan,.
Tidak ada
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok masyarakat

c.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

 Ada,
sebutkan,
..

7. Konsep diri
A. Gambaran diri
Puas dengan bentuk fisik yang ada
Tidak dengan bentuk fisik yang ada
Tidak pernah menerima cacat fisik yang ada
Lain-lain.
B. Peran

.................................................................................................................................
C. Identitas
Puas dengan status / posisi sekarang
Puas sebagai lelaki / perempuan
Tidak puas dengan status / posisi sekarang
Tidak puas sebagai lelaki / perempuan
D. Ideal diri
Memiliki cita-cita yang akan dicapai
Tidak memiliki cita-cita yang akan dicapai
Adanya harapan untuk sembuh
Tidak memiliki harapan untuk sembuh
E. Harga diri
Percaya diri
Tidak percaya diri/kemampuan diri sendiri
Tidak konsisten/mudah tersinggung
Masalah
Keperawatan...
8. Spiritual
A. Nilai dengan keyakinan :
Menggunakan zat bertentangan dengan nilai agama dan budaya
Menggunakan zat tidak bertentangan dengan nilai agama dan budaya
B. Kegiatan ibadah :
Melakukan ibadah secara rutin / teratur
Melakukan ibadah jarang-jarang
Tidak pernah melakukan kegiatan ibadah
Masalah
Keperawatan....................

VIII.

MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Berbicara dengan orang dekat
Minuman alcohol
Berusaha menyelesaikan masalah
Menggunakan zat psikoaktif
Tekhnik relaksasi
Reaksi lambat/berlebih
Aktifitas konstruktif
Bekerja berlebihan
Olahraga
Menghindari masalah
Lainnya.
Lainnya.

Masalah
Keperawatan

IX.
PENGETAHUAN KURANG MENGENAI
Penyebab pemakaian zat psikoaktif
Sistem pendukung kesembuhan
Akibat pemakaian zat psikoaktif
Komplikasi akibat pemakaian zat
psikoaktif
Faktor pencetus pemakaian kembali
Obat-obatan/terapi medik yang dijalani
Cara mengatasi sugest/carving
Koping adaptif/konstruktif
Lainnya

Masalah
Keperawatan.

X. ASPEK MEDIKASI
1. Diagnosis
Medis
:

2. Terapi Medis
:

XI.
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1.
..
2.
..
3.
..
4.
..
5.
..

XII.

6.
..
7.
..
8.
..
9.
...
10.
.

POHON MASALAH

XIII.

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.
..
2.
..
3.
..

4.

..

Lawang,

Perawat yang

mengkaji

NIM.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PSIKOGERIATRI

I.

IDENTITAS KLIEN
Nama
: .. (L/P) No. CM
...
Alamat
:
.
Telp.
...
Tempat/Tanggal Lahir :
Suku / Bangsa
:
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha
.
Status Perkawinan
: Kawin / Duda / Janda / Tidak Kawin
Pendidikan Terakhir
:

Pekerjaan
:

Penaggung Jawab/Orang paling dekat yang dapat dihubungi :

II.

III.

IV.

Nama
:

(L/P)
Alamat
:

Telp.
..................
Umur
:
............
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha
.
Hubungan dengan klien
:

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

FAKTOR PRESIPITASI

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : iya / tidak
2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil / Kurang berhasil / tidak berhasil
3.
Pengalaman masa lalu yang Pelaku
U Korban
U Saksi
U
tidak menyenangkan
sia
sia
sia
Aniaya fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Lain-lain (sebutkan jika

ada)

Jelaskan
No.
1,2,3
...

..

V.

FISIK

1. Tanda-tanda vital

TD./mmHg.
Nadi .x/menit.
Suhu .C.
Respirasi.x/menit
2. Ukur
: TB .cm BB ..kg (turun/naik/tetap).
3. Status kesehatan saat ini
:
a. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
fungsi penglihatan
:
fungsi pendengaran
:
apakah ada masalah kesehatan / kecacatan yang dapat mengganggu kemandirian
sehari-hari, jika ada sebutkan : ..
b. Keluhan-keluhan kesehatan utama saat ini : pusing/tidak bias tidur/rasa nyeri/ lain-lain
sebutkan
c. Pengetahuan / pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan dirinya ( misalnya
diet khusus, injeksi insulin dsb) ...
d. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu ...
e. Penyakit yang serius atau kronik yang pernah atau masih di derita .
f. Perawatan di rumah sakit (catat alasan, kapan dirawat, berapa lama dirawat, tempat
dirawat ) :..

4. Obat-obatan yang bias dikonsumsi :

a. Nama obat / dosis
:
b. Kapan / Bagaimana menggunakannnya
:
c. Dokter yang mengintruksikan obat
:
d. Tanggal resep
:

5. Riwayat alergi :
a. Obat
:
b. Makanan
:
c. Kontak Substansi
:
d. Factor-faktor lingkungan :

6. Nutrisi :
a. Diet khusus, makanan pantang
:
b. Makanan kesukaan
:
c. Pola konsumsi makanan
:
d. Masalah yang mempengaruhi masukan makanan (masalah menelan/mengunyah, stress
emosional atau penyebab lainnya) : .
e. Kebiasaan-kebiasaan yang berhubungan dengan nutrisi :

7. Pola istirahat/tidur :
a. Kebiasaan tidur sebelum dirawat :
Tidur siang : berapa jam .. ; jam berapa biasa tidur ..
Tidur malam : berapa jam .. ; jam berapa biasa tidur/bangun .
b. Kebiasaan tidur setelah dirawat :

 Tidur siang : berapa jam .. ; jam berapa biasa tidur .

Tidur malam : berapa jam .. ; jam berapa biasa tidur/bangun
c. Masalah-masalah lain yang berhubungan dengan kebiasaan istirahat/tidur, sebutkan :
...

8. System pendukung yang di gunakan

Dokter
yang
bisa
di
kunjungi
:
..
Sarana
pelayanan
kesehatan
yang
biasa
di
kunjungi
:
...
Pelayanan
kesehatan
di
rumah
:

Lain-lain
:
..

VI. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri :
b. Identitas diri : .
c. Peran
:
d. Ideal diri
:
e. Harga diri
:

2. Riwayat Keluarga
Pasangan
a. Hidup
: iya / tidak
b. AKS
:
c. Status kesehatan
:
d. Umur
:
e. Pekerjaan/sumber
pendapatan
untuk
pemenuhan
kebutuhan
:
..
f. Jika sudah meninggal kapan meninggalnya : ..
g. Penyebab kematian :
Anak Anak :
a. Jumlah anak
:
b. Nama, alamat & pekerjaan :
c. Apakah ada anak yang sudah meninggal : iya / tidak
d. Tahun meninggal
:
e. Penyebab kematian :
3. Lingkungan tempat tinggal
a. Tipe tempat tinggal
:
b. Jumlah kamar
:
c. Jumlah orang yang tinggal serumah : ..
d. Orang terdekat
:
e. Tetangga terdekat berjarak :

f. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

g. Lain-lain masalah lingkungan tempat tinggal yang beresiko terhadap kondisi kesehatan
klien, sebutkan, : ..

4. Spiritual dan Rekreasi

Spiritual
:

Nilai dan keyakinan :

Kegiatan ibadah
:

Rekreasi
:

Hobby/minat
:
Keanggotaan organisasi
:

Kegiatan
liburan
/
rekreasi
:
..

5. Genogram dan Riwayat Keluarga

Gambarkanlah silsilah (identifikasi kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak), survey hal-hal berikut : kanker, diabetes mellitus, penyakit
jantung, hipertensi, penyakit ginjal, arthritis, alkoholisme, masalah kesehatan mental dsb,
jika ada yang mengalami gangguan jiwa, sebutkan bagaimana gejala yang muncul dan
riwayat pengobatannya.

VII. KEMANDIRIAN DALAM AKTIFITAS KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Mandi : Mandiri
Dibantu sebagian
Dibantu total
2. Berpakaian: seperti mengambil pakaian dari tempat penyimpanan baik pakaian dalam dan
pakaian luar.

3. Ke kamar mandi untuk BAB/BAK, membersihkan diri setelah eliminasi dan merapikan
baju : Mandiri
Dibantu sebagian
Dibantu total
4. Mobilitas/berpindah :
Mandiri
Dibantu sebagian
Dibantu total
5. Kontinen :
Mandiri
Dibantu sebagian
Dibantu total
6. Nutrisi :
Mandiri
Dibantu sebagian
Dibantu total

Jelaskan
:

VIII. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF

1. Tanggal, bulan, dan tahun berapa hari ini ?
2. Hari apa sekarang ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Dimana alat anda ?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir ?
7. Siapa Presiden Republik Indonesia saat ini ?
8. Siapa Presiden sebelumnya ?
9. Siapa nama kecil ibu anda ?
10. Kurangkan bilangan 20 dengan bilangan 3 dan seterusnya secara menurun sampai habis.

Keterangan
:
...

IX. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Penampilan :

Wajar
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan
:

2. Cara penyesuaian diri dengan lingkungan perawatan :

Maneuver aman dan bertujuan
Lesu Tegang
Gelisah
Agresif
Jelaskan
:
...

3. Cara berkenalan :

Kontak mata, ekspresi wajah sesuai dengan percakapan, memperkenalkan diri &
menjulurkan tangan.

Tidak ada kontak mata, menarik diri dari berjabat tangan.

Tidak menyambut pemeriksa dengan ekspresi bicara atau menjabat tangan.

Jelaskan
:
...
4. Pembicaraan :


Kesulitan berespon
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
Bicara menonton.
Tidak mampu memulai
pembicaraan.

Jelaskan
:

5. Gerakan motorik :

Tik
Grimasen
Tremor
Kompulsif

Jelaskan
:

6. Alam perasaan :

Stabil dan sesuai dengan situasi

Labil
Sedih
Ketakutan
Khawatir
Putus asa
Gembira berlebihan

Jelaskan
:

7. Afek :

Datar
Tumpul
Tidak sesuai

Jelaskan
:

8. Interaksi selama wawancara :

Kooperatif
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Bermusuhan
Curiga
Kontak mata berkurang
Defensibe

Jelaskan
:

9. Persepsi : halusinasi

Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu

Jelaskan
:

10. Proses pikir :

Sirkumstansial
Tangensial
Blocking
Kehilangan asosiasi
Flight of ideas
Pengulangan pembicaraan

Jelaskan
:

11. Isi pikir :

Obsesi
Fobia
Ide yang terkait
pikiran magis
Hypokhondria
Depersonalisasi

Waham :


Agama
Somatik
Siar pikir
Sisip pikir
Control pikir
Curiga
Kebesaran
Nihilistik

Jelaskan
:

12. Tingkat kesadaran :

Bingung
Sedasi
Berkabut

Disorientasi :

Waktu
Tempat
Orang

Jelaskan
:

13. Perhatian dan konsentrasi :

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung
sederhana

Jelaskan
:

X. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping adaptif
:

Mekanisme koping maladaptive :

Jelaskan
:

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Factor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan

Lainnya,
sebutkan
:
..

XII. ASPEK MEDIS

Diagnose Medis :
Terapi Medis
:

XIII. DATA PENUNJANG / LABORATORIUM

(tempelkan hasil laboratorium/pemeriksaan penunjang disini)


Lawang, tanggal

Mahasiswa

NIM.