BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti naskah atau berkas atau

catatan tertulis yang resmi tentang catatan atau laporan atau kegiatan perawat atau

bidan, kepegawaian, peralatan dan lain – lain yang tesimpan secara rapih dan mudah

untuk digunakan ( Departemen Kesehatan, 2001 ).

Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada

praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan

pelayanan kesehatan dalam upaya pemenuhan dasar manusia dengan menggunakan

metodologi proses keperawatan, berpedoman kepada standar keperawatan, dilandasi

etik dan etika keperawatan dalam lingkup wewenang serta tanggungjawab

keperawtan ( DPP PPNI, 1999 ).

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan

yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk

kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan

kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan

tanggung jawab perawat( Hidayat, 2002 ).

8
 9

2.2 Keuntungan Proses Keperawatan

1. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan .

2. Mengembangkan keterampilan teknis dan intelektual bagi pelaksana

perawatan.

3. Meningkatkan citra keperawatan.

4. Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat.

5. Menggambarkan kewenangan / otonomi dan tanggung jawab perawat.

6. Menghasilkan praktek keperawatan yang professional.

7. Mendukung pengembangan ilmu keperawatan.

8. Mendukung perkembangan penelitian keperawatan.

9. Meningkatkan peran perawat dalam proses perencanaan dan pengambilan

keputusan.

10. Meningkatkan kepuasan kerja.

2.3 Sifat dan Tujuan Keperawatan

2.3.1 Sifat keperawatan

a) Bertujuan

Memenuhi kebutuhan pasien yang didasarkan pada masalah.

 10

b) Dinamis

Setiap tahapan proses keperawatan dapat diperbaharui apabila situasi dan

kondisi pasien berubah.

2.3.2 Tujuan Keperawatan

Sesuai dengan falsafah dan hakekat seperti diuraikan diatas maka

tujuan keperawatan adalah :

a) Untuk membantu individu menjadi bebas dari masalah kesehatan yang

dirasakan dengan mengajak individu dan masyarakat untuk berpartisipasi

meningkatkan kesehatannya.

b) Untuk membantu individu mengembangkan potensinya dalam memelihara

kesehatan seoptimal mungkin agar tidak selalu tergantung kepada orang lain

dalam memelihara kesehatannya.

c) Untuk membantu individu memperoleh derajat kesehatannya seoptimal

mungkin.

2.4 Tahap Asuhan Keperawatan

2.4.1 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan,

pengkajian yang komprehensif, sistematis dan logis merupakan dasar dan mendukung

bagi identifikasi masalah pasien.

 11

2.4.1.1 Pengertian Pengkajian Keperawatan

Kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap situasi / kondisi yang

dihadapi klien untuk tujuan perumusan masalah.

2.4.1.2 Tujuan pengkajian Keperawatan

Mengumpulkan, mengorganisasi dan mencatat data yang menjelaskan respon

– respon tubuh manusia akibat penyimpangan pola kesehatan pasien.

2.4.1.3 Ruang Lingkup Pengkajian Keperawatan

Ruang lingkup pengkajian keperawatan antara lain :

a. Identifikasi masalah.

b. Persepsi klien terhadap sehat – sakit.

c. Stressor yang mempengaruhi dan cara penangulangan.

d. Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap kegiatan sehari – hari.

e. Faktor sosial budaya yang mempengaruhi kesehatan.

f. Pengertian terhadap kesehatan.

g. Tingkat perkembangan dan kebutuhan.

h. Sumber pendukung.

i. Kelemahan fisik dan psikososial.

j. Kapasitas belajar intelektual, motivasi beljar dan keterampilan.

k. Harapan pasien terhadap perawatan tenaga kesehatan.

 12

l. Pengalaman yang lalu tentang system pelayanan keperawatan /

kesehata.

2.4.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah tahap pengambilan keputusan pada proses

keperawtan, termasuk identifikasi masalah pasien yang dipecahkan kembali,

dikurangi atau diubah melalui pelayanan dan penatalaksanaan keperawatan. Diagnosa

keperawatan menggunakan data untuk mengidentifikasi pola – pola respon manusia

terhadap masalah kesehatan.

2.4.2.1 Pengertian Diagnosa Keperawatan

Pernyataan yang ringkas tentang keputusan perawat, penjelasan tentang

gambaran respon manusia terhadap masalah – masalah kesehatan yang aktual

maupun potensial.

2.4.2.2 Tujuan Diagnosa Keperawatan

Menginterprestasikan dan memberikan suatu pernyataan pola respon tubuh

manusia akibat masalah kesehatan.

2.4.2.3 Urutan Perumusan Diagnosa Keperawatan

a. Memasukkan tanda – tanda dan gejala ( S ).

b. Mencari dan menentukan penyebab permasalahan ( E ).

c. Idenifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan

keperawatan ( P ).
 13

Kunci dari perumusan yang akurat dan diagnosa keperawatan adalah

dengan menggunakan proses pemecahan masalah yang mengikuti urutan

tersebut diatas dan untuk memudahkan mengingat komponen diatas juga

dinamakan P.E.S. ( problem, etiologi dan symptom / sign ) akan

membantu dalam penyusunan penulisan diagnose keperawatan.

2.4.2.4 Pengetahuan dan Keterampilan Dalam Perumusan Diagnosa

Keperawatan

Perawat dalam merumuskan diagnose keperawaan harus memahami dua

karakteristik dalam perumusan masalah yaitu :

a. Karakteristik mayor / utama yaitu elemen yang harus ada pada penarikan suatu

masalah.

b. Karakteristik minor / tambahan yaitu data yang biasanya muncul tetapi tidak

selamanya data itu ada.

2.4.3 Perencanaan Keperawatan

Perencanaan keperawatan merupakan suatu langkah transisi antara diagnose

keperawatan dan implementasi keperawtan untuk mengidentifikasi dan

memprioritaskan masalah yang mencakup peningkatan kesehatan, pemeliharaan

keseehatan dan pemulihan kesehatan.

 14

2.4.3.1 Pengertian Rencana Keperawatan

Perencanaan keperawatan merupakan keputusan awal tentang apa yang akan

dilakukan, bagaiman dan kapan dilakukan serta siapa yang akan melakukan

intervensi / tindakan keperawatan.

2.4.3.2 Langkah – Langkah Dalam Perumusan Rencana Keperawatan

Fase atau tahap perencanaan keperawatan mencakup kegiatan sebagai berikut:

1. Menetapkan prioritas masalah keperawatan.

2. Menetapkan tujuan keperawatan.

3. Menetapkan metode pemecahan masalah / intervensi keperawatan.

A. Menetapkan Prioritas Masalah Keperawatan

Setiap masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnose keperawatan diberi

penilaian apakah masalah tersebut termasuk masalah prioritas tinggi, medium

atau rendah. Hal ini merupakan pertimbangan keperawatan tetapi juga harus

mencakup dari urgensi pasien.

B. Menetapkan Tujuan Keperawatan

Tujuan keperawatan yang dirumuskan oleh perawat harus :

S : Spesifik = jelas

M : Measurable = dapat diukur

A : Achievable = dapat dicapai dengan tindakan keperawatan

R : Realistik = rasional
 15

T : Time Bound = batasan waktu

C. Menetapkan metode pemecahan masalah / intervensi keperawatan

Setelah tujuan dan prioritas masalah ditentukan, langkah selanjutnya adalah

menentukan rencana intervensi keperawatan. Penetapan tujuan menunjukkan

apa yang akan dikerjakan selanjutnya, intervensi keperawatan memberikan

metodologi untuk mencapai tujuan yaitu bagaimana , dimana, kapan dan oleh

siapa intervensi akan dikerjakan.

Pada waktu memilih intervensi keperawatan yang diinginkan, perawat dan

pasien mempertimbangkan beberapa criteria yaitu :

1. Akan efektifitas intervensi tersebut.

2. Apakah realistis untuk pasien dan perawat.

3. Apakah dapat diterima oleh pasien dan keluarganya.

2.4.4 Implementasi Keperawaatan

Implementasi keperawatan sebagai tahapan pelaksanaan intervensi

keperawatan meliputi intervensi nyata untuk membantu klien dalam mencegah,

mengurangi dan menghilangkan dampak atau respon yang ditimbulkan oleh masalah

– masalah keperawatan dan kesehatan.

 16

2.4.4.1 Pengertian Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah proses pelaksanaan suatu rencana tindakan.

Implementasi keperawaatan merupakan tindakan nyata yang dilakukan berdasarkan

rencana yang sudah dibuat untuk tujuan merubah atau menghilangkan suatu masalah

keperawatan.

2.4.4.2 Langkah – Langkah Implementasi Keperawatan

a. Mengkaji ulang data – data penting yang berhubungan dengan masalah –

masalah keperawatan yang akan dipecahkan. Hal ini dimasudkan

untukmenyatakan apakah masalah keperawatan yang dihadapi pasien masih

tetap ssehingga rencana tindakan keperawatan masih relevan.

b. Mengkaji kemampuan / kesiapan perawaat mencakuo keterampilan teknis,

intelektual dan hubungan antar manusia.

c. Mengkaji kesiapan lingkungan pasien. Meyakinkan agar pasien meras

nyaman dan aman. Privacy pasien menjadi hal yang sangat penting untuk

dijaga.

d. Mengkaji persiapan sarana dan prasarana yang menunjang kelancaran

pelaksanaan tindakan keperawatan.

 17

2.4.4.3 Pelaksanaan Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan dapat dilakukan oleh :

 Perawat

 Perawat dan pasien

 Perawat dan keluarga pasien

 Perawat, pasien dan keluarga

Apabila tindakan keperawatan dilakukan bersama dengan pasien dan atau

keluarga hendaknya penjelasan diberikan terlebih dahulu mencakup tindakan yang

akan dilakukan dan bantuan yang diharapkan dari pasien atau keluarga. Juga apabila

tindakan keperawatan dilakukan oleh beberapa orang tenaga perawat hendaknya

tindakan yang akan dilakukan didiskusikan terlebih dahulu.

Tindakan keperawatan dapat juga dilaksanakan oleh orang lain ( tenaga non

keperawatan lain seperti pembantu orang sakit, pasien dan keluarga ) tetapi perlu

diseleksi tindakan – tindakan yang sifatnya sederhana dan tidak fatal bagi pasien

apabila terjadi kesalahan. Mendelegasikan kegiatan / tindakan keperawatan kepada

seseorang bukan merupakan fungsi yang sedeerhana. Oleh karena itu perlu

dipertimbangkan hal – hal sebagai berikut :

 Kebutuhan pasien dan keluarga

 Tujuan pasien dan keluarga

 18

 Keterampilan si penerima delegasi

Disamping itu hendaknya pengawasan dilakukan terhadap pelaksanaan tugas

yang didelegasikan.

Pelaksanaan tindakan keperawatan dapat berupa :

a. Tindakan keperawatan langsung yang diberikan perawat yang dibeikan

kepada pasien.

b. Memberikan bantuan kepada pasien dalam melakukan suatu tindakan.

c. Mengawasi pasien atau keluarga ketika mereka melakukan suatu tindakan.

d. Penyuluhan tentang kesehatan.

e. Mengkonsultasikan pasien dan keluarga tentang keputusan – keputusan yang

akan diamabil sehubungan dengan berbagai masalah.

f. Monitoring terhadap kemungkinan komplikasi.

2.4.4.4 Petunjuk Untuk Melkukan Implementasi Keperawatan

a. Tidak melaksanakan suatu tindakan keperawatan tanpa mengetahui

rasionalisasinya, efek yang diharapkan, kemungkinan efek samping ringan dan

kemungkinan efek yang lebih berat. Hal ini bermakna antisipasi dan prepensi.

b. Sebelum mengimplementasikan suatu rencana tindakan, yakinkan keadaan data

dan masalah masih relevan serta intervensi dapat dilaksanakan.

 19

c. Tindakan kepeerawatan bukan merupakan kegiatan mekanik, oleh karena itu

secara terus - menerus dikaji respon / reaksi pasien terhadap intervensi

keperawatan ( respon fisik maupun psikologis ). Berdasarkan respon pasien,

memungkinkan pula intervensi diubah atau dimodifikasi.

d. Jika mengimplementasikan suatu rencana keperawatan, mengikutsertakan pasien

dan keluarga adalah tindakan yang tepat. Analisa situasi sejauhmana pasien dan

keluarga diikutsertakan merupakan kemampuan khusus yang harus dimiliki

perawat, penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan sangat penting apabila

pasien dan keluarga harus dilibatkan

2.4.5 Evaluasi Keperawatan

2.4.5.1 Pengertian Evaluasi

Istilah evaluasi pada dasarnya adalah merujuk kepada suatu kegiatan yang

dimaksudkan untuk mengambil keputusan dalam rangka member nilai terhadap

sesuatu.

Dalam kontek keperawata, evaluasi adalah penilaian fase proses keperawatan,

mempertimbangkan efektifitas tindakan keperawatan dan menunjukkan

perkembangan pasien terhadap pencapaian tujuan.

2.4.5.2 Tujuan Evaluasi

 20

Evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana keperawatn mennilai

dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan , membandingkan pelayanan

keperawatan yang diberikan dengan standar yang telah ditentukan sebelumnya.

Dengan demikian dapat dillihat bahwa evaluasi dilaksanakan untuk :

1. Menentukan efektif / tidaknya tindakan keperawatan dan respon pasien terhadap

masalah kesehatan.

2. Menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak.

3. Menilai efektif tidaknya rencana keperawatan atau strategi asuhan keperawatan.

2.4.5.3 Proses Evaluasi

Proses evaluasi mempunyai 3 komponen yaitu :

1. Mengidentifikasi criteria hasil ( standar untuk mengukur keberhasilan ) yang akan

digunakan dalam mengukur dan mencapai tujuan.

2. Mengumpulkan data sehubungan dengan criteria yang telah diidentifikasi.

3. Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan

dengan criteria yang diidentifikasi, serta memutuskan apakah tujuan telah

tercapai.

2.4.5.4 Macam – Macam Evaluasi

1. Evaluasi Formatif yaitu hasil observasi dan analisa perawatan terhadap respon

pasien segera pada saat dan setelah intervensi keperawatan. Evaluasi formatif
 21

dapat dilakukan oleh perawat secara spontan dan member kesan apa yang terjadi

pada pasien.

2. Evaluasi Sumatif yaitu rekapitulasi dan kesimpulan dari hasil observasi dan

analisa ststus kesehatan pasien sessuai dengan kerangka waktu yang telah

ditetapkan pada tujuan perawatan. Kesimpulan evaluasi sumatif menunjukkan

adanya perkembangan yang direncanakan dapat mencapai suatu keadaan yang

menggambarkan hasil yang diharapkan sesuai kerangka tujuan atau adanya

perkembangan / masalah baru diluar dari kerangka tujuan yang telah ditetapkan.

2.4.5.5 Alternatif Hasil Dalam Mengevaluasi

Perawat dalam melaksanakan evaluasi kepada pasien selama proses asuhan

keperawatan yang diberikan akan diperoleh hasil evaluasi sebagai berikut :

1. Tujuan tercapai seluruhnya

2. Tujuan sebagian tercapai

3. Tujuan tidak tercapai

2.4.6 Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Tujuan utama dari pendokumentasian asuhan keperawatan adalah untuk :

1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalamrangka mencatat kebutuhan klien,

merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.

 22

2) Dokumentasi untuk penelitian keuangan, hokum, dan etika. Hal ini juga

menyediakan bukti kualitas asuhan keperawatan, bukti legal dokumentasi sebagai

pertanggungjawaban kepada klien, informasi terhadap perlindungan individu,

bbukti aplikasi standar praktek keperawatan, simber informasi ststistik untuk

standard an riset keperawatan, pengurangan biaaya informasi, sumber informasi

untuk data yang harus dimasukkan, komunikasi konsep resiko tindakan

keperawatan, dokumentasi untuk tenaga professional dan tanggungjawab etik dan

mempertahankan kerahasiaan informasi klien, suatu data keuangan yang sesuai,

data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

2.4.7 Kegunaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan menurut Hidayat ( 2002 ) mempunyai

beberapa kegunaan bagi perawat dank lien, antara lain :

1. Sebagai alat komunikasi

Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan

baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang,kesalahan juga

akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatn

disamping itu komunikaasi dapat dilakukan secara efektif dan efisien.

2. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan

Standar dokumentasi menurut aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan

pendokumentasian. Oleh karena itu kualitas kebenaran standar pendokumentasian

 23

akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan

atas gugatan karena sudah memiliki standar hokum.

3. Sebagai metode pengumpulan data

Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data – data klien tentang kemajuan

atau perkembangan dari klien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan

yang mungkin terjadi. Dapat juga digunakan sebagai bahan penelitian karena data

– datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya.

4. Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual

Pelayanan secara individu dengan mengintegrasikan berbagai aspek yaitu

biopsikososio dan spiritual guna menggali kebutuhan, kekuatan dan keadaan

khusus klien. Hal ini berguna untuk menentukan intervensi keperawatn yang akan

menjamin kelangsungan dan terarahnya asuhan keperawatan.

5. Sebagai sarana evaluasi

Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi

tentang hal – hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan

asuhan keperawatan.

6. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisiotherafi dan tenaga kesehatan

lainnya akan saling kerjasama dalam member tindakan yang berhubungan dengan
 24

klien karena hanya dengan lewat bukti – bukti otentik dari tindakan yang telah

dilaksanakan, kegiatan tersebut akan berjalan secara professional.

7. Sebagai sarana pendidikan lanjutan

Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan

terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien, khusus bagi tenaga

perawat, bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan

pendidikan lanjutan tentang layanan keperawatan.

8. Sebagi audit pelayanan keperawatan

Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas pelayanan keperawatan yang

telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan

keperawatan.