Tahapan Dalam Asuhan Keperawatan

Disusun dan diajukan untuk memenuhi sebagian tugas

Pada mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan II

Dosen Pengampu :
Tri Mulia Herawati,S.Kp., M.Kep.

Disusun Oleh

Kel 13 – 17

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MOHAMMAD HUSNI THAMRIN
JAKARTA

Maret 2021
A. Tahap – Tahap Proses Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan
sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan
keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual
dapat ditentukan
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).
Perumusan diagnosa keperawatan : (1) Actual yaitu menjelaskan masalah
nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan. (2) Resiko yaitu
menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.
(3) Kemungkinan yaitu menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan. (4)Wellness yaitu keputusan
klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat dalam transisi dari
tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi. (4) Syndrom yaitu
diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan resiko tinggi
yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
3. Rencana Keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien
beralih dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam
hasil yang di harapkan (Gordon,1994).
Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan
terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi
tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di
rumuskan dengan tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu
perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai
kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten.
 Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh
perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga
mencakup kebutuhan klien jangka panjang(potter,1997)
4. Implementasi Keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. Adapun
tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Tahap 1 : persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.
b. Tahap 2 : intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik
dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan :
independen,dependen,dan interdependen.
c. Tahap 3 : dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan

yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.

5. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan
keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan
jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut.
Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara
tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya. Terdapat 3
kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
 a. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan
sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal,
sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
c. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal
ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat
data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai
yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.
Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari
pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien ,seluruh tindakannya harus
didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.
Semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan
informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas pun harus dicatat.
Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai
dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal
tersebut dikaji maka harus dicatat.
Pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal
danprofesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan
mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial
untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal
tersebut menjadi kebiasaan.

B. Tahapan Pengkajian
Tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu pengumpulan data,analisis data,dan
penentuan masalah kesehatan serta keperawatan.
1. Pengumpulan data
Tujuan : diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada
pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus di ambil untuk mengatasi
masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik,mental,sosial dan spiritual serta
 faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah
di analisis. Jenis data antara lain
a. Data objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran,
pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta
warna kulit.
b. Data subjekyif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan
pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya,kepala
pusing,nyeri,dan mual.

Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi

a. Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

b. Pola koping sebelumnya dan sekarang
c. Fungsi status sebelumnya dan sekarang
d. Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
e. Resiko untuk masalah potensial
f. Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
2. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan
berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.
3. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah
kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan asuhan
keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih
memerlukan tindakan medis.
Selanjutnya disusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas.
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan criteria penting dan segera. Penting
mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi,
sedangkan segera mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar
maka tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih
parah atau kematian. Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki
 kebutuhan menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan,
keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan

C. Tahapan Diagnosa Keperawatan

1. Interpretasi Data
a. Mengidentifikasi data-data kunci.
1) Kelompokkan data kedalam format yang jelas sesuai dengan
kerangka kerja yang dipilih/dipakai.
2) Mengidentifikasi dan mengulang kesenjangan data atau
inkonsistensi data.
3) Mengidentifikasi data kunci dengan membandingkan standar
normal dan individu.
b. Mengelompokkan data dan mengidentifikasi masalah
1) Mengidentifikasi pola dan hubungan diantara data kunci.
2) Kategorikan kelompok data.
3) Identifikasi masalah.
4) Pertimbangkan status setiap masalah (actual, risiko, potensial).
c. Pertimbangkan tipe etiologi dan masalah
1) Tentukan etiologi dari setiap masalah.
2) Identifikasi tipe masalah (diagnose keperawatan, diagnose medis,
atau kolaborasi).
3) Identifikasi kekuatan dan dukungan klien.
2. Verifikasi data
a. Verifikasi kekuatan dan masalah bersama klien, keluarga, dan tenaga
kesehatan lainnya.
b. Tentukan pada pola yang mana masalah tersebut muncul
3. Label data
a. Beri label pada masalah
b. Prioritaskan masalah
4. Pendokumentasian data
 Catat diagnose keperawatan dan masalah kolaborasi pada format yang
tersedia
Rumusan Diagnosis Keperawatan:
a. Problem (masalah) P
Merupakan gambaran klien, dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan
normal yang seharusnya tidak terjadi.
b. Etiologi (penyebab) E
Keadaan ini menunjukan penyebab keadaan atau masalah
kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan.
Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku
dengan lingkungan. Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi:
1) Patofisiologi penyakit
2) Situasional
3) Medikasi
4) Maturasional
c. Sign/sympthoms (tanda/gejala) P
Adalah ciri-ciri, tanda atau gejala yang merupakan informasi yang
diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.

Perumusan Diagnosa

a. Dengan rumus PES

Rumus : DK = P+E+S
DK : diagnose keperawatan
P : problem/masalah
E : etiologi
S : symptom/gejala
b. Dengan rumus PE
Rumus : DK = P+E
D. Pertanyaan Mengenai Kasus
1. Apa saja yang di konsumsi bapak H semalam sebelum tidur ?
2. Apakah bapak H mempunyai rawayat penyakit asam urat ?
3. Apakah sebelumnya bapak H pernah mempunyai riwayat penyakit stroke ?
4. Apa bapak mempunyai patangan makanan/minuman yang tidak boleh di
konsumsi ?
5. Berapa kadar gula darah normal bapak H ?
6. Apakah bapak H memiliki pra-diabetes jika gula darah puasa bapa H adalah 104?
7. Mengapa gula darah bapak H selalu tinggi di saat pagi hari?
8. Apakah bapak H perlu berpuasa sebelum tes A1C?
9. Berapa lama saya harus tidak makan sebelum tes darah glukosa puasa?
10. Dapatkah bapak H minum kopi hitam sebelum tes darah glukosa puasa?
11. Apa makanan terbaik untuk menurunkan gula darah bapak H?
12. Kapan waktu terbaik untuk menguji gula darah saya?
13. Mengapa gula darah bapa H lebih tinggi setelah berolahraga?
14. Apakah cuaca panas atau dingin mempengaruhi kadar gula darah?
15. Apakah bapak H ada riwayat penyair ketunan?
16. Apa yang bapak H rasakan jika tidak minum obat?
17. Berapa kah dosis yang bisa bapak H konsumsi untuk menstabilkan kadar gula
darah bapak?
18. Mengapa kadar gula darah bapak H meningkat saat mengkonsumsi makanan
pencetus?
19. Apakah bapak H bisa sembuh total dari penyakit diabetes ini?
20. Apalah bapak H harus puasa terlebih dahulu untuk melakukan pengecekan kadar
gula darah ?
21. Apakah yang dokter tidak perbolehkan makan sudah bapak H jalanin ?
22. Apa dari pihak keluarga ada yang mengalami penyakit yang serupa seperti bapak
H?
E. Jawaban Dari Kasus
1. Apa saja yang di konsumsi bapak H semalam sebelum tidur ?
Bapa H sebelum tidur mengonsumsi makanan yang mengandung gula
2. Apakah bapak H mempunyai rawayat penyakit asam urat ?
Iya
3. Apakah sebelumnya bapak H pernah mempunyai riwayat penyakit stroke ?
Tidak
4. Apa bapak mempunyai patangan makanan/minuman yang tidak boleh di
konsumsi ?
Iya mempunyai pantangan makanan yang mengandung gula
5. Berapa kadar gula darah normal bapak H ?
Di bawah 140 mg/dl
6. Apakah bapak H memiliki pra-diabetes jika gula darah puasa bapa H adalah 104?
Tidak
7. Mengapa gula darah bapak H selalu tinggi di saat pagi hari?
Karna terlalu mengonsumsi karbohidrat atau melakukan aktivitas fisik yang
cukup berat disaat tingkat insulin rendah
8. Apakah bapak H perlu berpuasa sebelum tes A1C?
Tidak
9. Berapa lama saya harus tidak makan sebelum tes darah glukosa puasa?
8 jam
10. Dapatkah bapak H minum kopi hitam sebelum tes darah glukosa puasa?
Tidak, karena kopi memiliki efek yang bervariasi terhadap gula darah
11. Apa makanan terbaik untuk menurunkan gula darah bapak H?
Buah,sayur,oatmel,kacang-kacangan
12. Kapan waktu terbaik untuk menguji gula darah saya?
Sebelum dan setelah makan,guna untuk melihat efek kadar gula darah
13. Mengapa gula darah bapa H lebih tinggi setelah berolahraga?
Karena sensitivitas insulin tidak optimal sehingga terjadi penumpukan jumlah
gula darah yang tinggi dibandingkan sebelum nya
14. Apakah cuaca panas atau dingin mempengaruhi kadar gula darah?
Iya, karena cuaca panas yang berlebihan bisa membuat tubuh menjadi stress
sehingga sulit untuk mengontrol gula sedangkan cuaca yang dingin dapat
menyebabkan pelebaran pembulu darah
15. Apakah bapak H ada riwayat penyakit keturunan?
Iya
16. Apa yang bapak H rasakan jika tidak minum obat?
Memperburuk penyakit
17. Berapa kah dosis yang bisa bapak H konsumsi untuk menstabilkan kadar gula
darah bapak?
Dosis awal 500-850 mg, 2-3x sehari. Dosis maksimal 3000mg perhari dibagi ke
dalam 3x minum
18. Mengapa kadar gula darah bapak H meningkat saat mengkonsumsi makanan
pencetus?
Banyak terdapat dalam susu tinggi lemak,keju olahan,mentega,selai kacang,dan
daging yang berlemak
19. Apakah bapak H bisa sembuh total dari penyakit diabetes ini?
Tidak bisa sembuh total, tetapi bapa H bisa mempertahankan kadar gula darah
tetap dalam kadar normal sehingga tidak menyebabkan komplikasi
20. Apalah bapak H harus puasa terlebih dahulu untuk melakukan pengecekan kadar
gula darah?
Iya, selama 8 jam
21. Apakah yang dokter tidak perbolehkan makan sudah bapak H jalanin?
Sudah
22. Apa dari pihak keluarga ada yang mengalami penyakit yang serupa seperti bapak
H?
Tidak ada