BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengkajian

a. Pengertian Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi,

mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik

fisik, mental, sosial dan lingkungan. (Sinulingga, 2019)

Pengkajian keperawatan adalah proses pengumpulan, pengujian, analisa, dan

mengkomunikasikan data tentang klien. Tujuan pengkajian untuk membuat data

dasar tentang tingkat kesehatan klien, praktik kesehatan, penyakit terdahulu, dan

pengalaman yang berhubungan, dan tujuan perawatan kesehatan. (Hutagalung, 2019)

Pengkajian adalah dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data-data tentang klien agar dapat mengidentifikasi

masalah-masalah yangdi alami klien,mental sosial,dan lingkungan (Simanjuntak,

2019).

Jadi pengkajian merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh seluruh

tenaga kesehatan termasuk penata anestesi sebelum menetapkan suatu

diagnose/masalah kesehatan dimana proses tersebut bertujuan untuk mengumpulkan

data secara subjektif maupun objektif dari pasien. Pengkajian yang lengkap, akurat,

dan sesuai kenyataan, sangat penting untuk merumuskan suatu diagnose/masalah

 kesehatan dan dalam memberikan asuhan kepenataan anestesi agar sesuai dengan

respon individu.

b. Tahap-tahap Pengkajian

a) Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah proses mendapatkan informasi tentang status kesehatan

klien. Bersifat signifikan, sistematis, dan merefleksikan perubahan status

kesehatan klien. Menurut Hutagalung (2019) proses pengumpulan data terdiri dari

1. Riwayat kesehatan

Pengkajian riwayat kesehatan pada pasien dengan meliputi keluhan utama

terkait dengan perasaan subjektif klien, riwayat penyakit, obat-obatan yang

dikonsumsi, tanda gejala penyakit, dan riwayat psikologi dan sosial.

2. Pengkajian fisik

Pengkajian umum dan kemampuan fungsional, kemampuan funsional meliputi

kemampuan klien untuk melakukan mobilitas, kesasaran, dan ketangkasan.

3. Tes laboratorium

Tes laboratorium dilakukan untuk memperoleh informasi klien tentang

penyakit dan kebutuhan klien serta meningkatkan kemampuan dalam

penyusunan dan penyajian laporan sesuai dengan pengalaman nyata.

4. Tipe Data

Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat

terhadap suatu situasi dan kejadian. Data Objektif adalah data yang dapat

diobservasi dan diukur.

5. Karakteristik Data
 Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis keperawatan harus

mempunyai karakteristik yang lengkap, akurat dan nyata, serta relevan.

Penjelasan mengenai karakteristik-karakteristik tersebut adalah sebagai

berikut (Risnah,2011)

1) Lengkap

Seluruh data sangat diperlukan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan

klien. Oleh karena itu, data yang terkumpul harus lengkap agar dapar

membantu penata anestesi untuk mengatasi masalah klien.

2) Akurat dan Nyata

Pada proses pengumpulan data penata anestesi mungkin saja melakukan

kesalahan dalam menafsirkan data, untuk mencegah hal itu terjadi penata

anestesi harus berpikir secara akurat(tepat) dan menampilkan data-data

yang nyata untuk membuktikan kebenaran data dari apa yang telah

didengar, dilihat, diamati dan diukur serta memvalidasi semua data yang

meragukan.

3) Relevan

Pendokumentasian data yang komprensif harus mengumpulkan banyak

data sehingga akan mengambil waktu yang diperlukan perawat untuk

mengidentifikasi data-data tersebut.

6. Sumber Data

Sumber data dapat berupa primer atau sekunder. Data primer berasal dari

klien sendiri, sedangkan data sekunder bapat didapatkan dari orang terdekat

klien, catatan klien, riwayat penyakit, konsultasi, hasil pemeriksaan

 diagnostic, catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya, dari perawat lain

dan dari kepustakaan.

7. Metode Pengumpulan Data

Data dapat dikumpulkan dengan mewawancarai klien, dengan observasi

atau melakukan pemeriksaan fisik.

b) Validasi Data

Validasi data adalah upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang telah

dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data subyek dan data obyek yang

didapat dari berbagai sumber dengan berdasarkan standar nilai normal. Data yang

perlu di validasi adalah data yang abnormal / di ragukan keabsahannya. Validasi

data mengikuti sistem kebutuhan manusia dengan konsep teori hierarki kebutuhan

maslow. Dalam makalah “A Theory of Human Motivation”, Abraham Maslow

beranggapan bahwa kebutuhan-kebutuhan di tingkat rendah harus terpenuhi atau

paling tidak cukup terpenuhi terlebih dahulu sebelum kebutuhan di tingkat lebih

tinggu menjadi hal yang memotivasi. (Hutagalung, 2019)

c) Organisasi data

Organisasi data yaitu mengelompokkan data berdasarkan kerangka kerja yang

dapat membantu mengidentifikasi masalah. Cara mengelompokkan data :

berdasarkan sistem tubuh, berdasarkan kebutuhan dasar (maslow), berdasarkan

teori keperawatan dan berdasarkan pola kesehatan fungsional.

d) Identifikasi Masalah
 Identifikasi masalah merupakan langkah terakhir dari tahap pengkajian dengan

jalan melakukan prosesing data / analisa data, yang merupakan proses intelektual

yang meliputi : mentabulasi, menyeleksi, mengklarifikasi, menginterpretasi serta

membuat kesimpulan.

B. Diagnosa/Masalah Kesehatan

a. Pengertian Dianosa/Masalah

Setelah melakukan pengkajian dan analisa data, dapat dirumuskan beberapa

masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan

Asuhan Keperawatan (Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih

memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun Diagnosis Keperawatan sesuai dengan

prioritas. Masalah kesehatan adalah masalah kompleks yang merupakan hasil dari

berbagai masalah lingkungan yang bersifat alamiah mapupun buatan manusia. Diagnosis

medis secara menonjol mengidentifikasi status penyakit spesifik. Fokus medis adalah

pada diagnosis dan pengobatan terhadap penyakit.

Diagnose keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon actual atau

potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan

berkompeten untuk mengatasinya. Dalam Potter & Perry (2005), diagnose keperawatan

berfokus pada dan mendefinisikan kebutuhan keperawatan dari klien. Diagnose

keperawatan mencerminkan tingkat kesehatan atau respon terhadap penyakit atau proses

patologis, status emosional, fenomena sosiokultural atau tahap perkembangan.

Dalam Sitompul (2019) menyebutkan bahwa diagnosa keperawatan adalah

langkah kedua dari proses keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis

tentang respon individu,keluarga, kelompok maupun masyarakat terhadap

 permasalahan kesehatan baik aktual maupun potensial. Dimana perawat mempunyai

lisensi dan kompetensi untuk mengtasinya ( Sumijatun, 2010 )

b. Kategori Diagnosa/Masalah Kesehatan

a) Diagnosa Keperawatan Aktual

Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah diagnosa yang menyajikan

keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang

diidentifikasi. Diagnosa keperawatan mempunyai empat komponen : label, definisi,

batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan. Label merupakan deskripsi

tentang definisi diagnosis dan batasan karakteristik. Definisi menekankan pada

kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa. Batasan karakteristik adalah karakteristik

yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif dan objektif. Batasan ini juga

mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu pada diagnosis

keperawatan, yang teridiri dari batasan mayor dan minor. Faktor yang berhubungan

merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan

status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen :

patofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional, dan maturasional. Penulisan

rumusan diagnosis ini adalah : PES (problem + etiologi + simtom).

b) Diagnosa Keperawatan Risiko atau Risiko Tinggi

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang

individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah

dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir

sama.Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah keperawatan potensial dengan

menggunakan “risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap”. Validasi untuk

 menunjang diagnosis resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan

keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak

menggunakan batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosis ini adalah : PE

(problem & etiologi).

c) Diagnosa Keperawatan Kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan

tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan

masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor

resiko.

d) Diagnosa Keperawatan Sejahtera

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis

mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan

khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnosa ini adalah

dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola

kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan

diagnosa keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi

kesehatan menjadi fungsi yang positif.

e) Diagnosa Keperawatan Sindrom

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa yang terdiri

dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko, yang diduga akan muncul

karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom

1. Sindrom trauma pemerkosaan

 Contoh : cemas, takut, sedih, gangguan pola istirahat dan tidur.

2. Resiko sindrom penyalahgunaan

Contoh : - Resiko Konstipasi

3. Resiko perubahan fungsi pernafasan

4. Resiko infeksi

5. Resiko gangguan aktifitas

c. Komponen Diagnosa/Masalah Kesehatan

Rumusan diagnosa keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :

1. Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan

Keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari

keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Tujuan : menjelaskan status kesehatan

klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis

keperawatan disusun dengan menggunakan standar yang telah disepakati (NANDA,

Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya

1) Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum

2) Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan

3) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan

dengan masalah medis

4) Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data

pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu

asuhan keperawatan.

2. Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah

kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya

 meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan. Unsur-

unsur dalam identifikasi etiologi :

1) Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang

dapat menyebabkan / mendukung masalah.

2) Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)

3) Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan

institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.

4) Maturasional (Adolesent : ketergantungan dalam kelompok, Young Adult :

menikah, hamil, menjadi orang tua dan Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda

pubertas).

3. Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan

informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumusan

diagnosis keperawatan adalah : PE / PES. Perumusan harus jelas dan singkat dari respon

klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi

1) Spesifi dan akurat (pasti)

2) Dapat merupakan pernyataan dari penyebab

3) Memberikan arahan pada asuhan keperawatan

4) Dapat dilaksanakan oleh perawat