Nama : Itmam Maulidi

NIM : 02026011

Hari / Tgl : 27 September 2021

Rangkuman 2 materi konsep dokumentasi

 Defenisi Dokumentasi : Suatu catatan otentik/ data asli yang dapat di jadikan bukti dalam
persoalan hukum

 Dokumentasi keperawatan adalah : Bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki

perawat dalam melakukan catatan perawatan, yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara terulis dengan tanggung jawab perawat.

 Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli :

1. Kozier dan ERB. :
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis. :
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole. :
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan
mengevaluasi askep.
3. Jieger. :
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien
meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi : – Metode pemecahan
masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
– Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.
5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :
– Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
– Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

 Tujuan :
a. Mengidentifikasi status kesehatan klien yaitu :
- mencatat kebutuhan pasien
- merencanakan
- melaksanakan tindakan
- mengevalusai tiindakan

b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika

c. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk :
- Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
- Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah
tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
- Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

d. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan
perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan
diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen.

e. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan yang dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

f. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun
praktek lapangan

 Tujuan lain dokumentasi keperawatan :

a. Bukti kualitas Askep
b. Bukti Legal
c. Informasi terhadap perlindungan individu
d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
f. Pengurangan biaya informasi
g. Sumber informasi untuk data yang dimasukan
h. Komunikasi konsep resikotindakan keperawatan
i. Persepsi hak klien
j. Dokumentasi keperawatan untuk profesi dan tanggung jawab etikdan
mempertahankan kerahasiaan klien
k. Sebagai data keuangan yang sesuai
l. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang akan datang

 Manfaat :
1. Hukum : Bisa di gunakan sebagai bukti sidang
2. Jaminan Mutu : Sebagai gambaran kinerja / pelayanan kesehatan yang diberikan
3. Komunikasi : dapat di delegasikan apabila salah satu perawat berhalangan untuk dinas
4. Keuangan / Biaya : Bisa di prediksi secara pasti biaya yang diperukan serta distribusinya
5. Pendidikan : Sebagai acuan dalam perkembangan pendidikan tinggi keperawatan
6. Penelitian : Sebagai bahan/ objek peneltian guna perkembangan keperawatan kearah yang lebih
baik
7. Akreditasi : Bahan pertimbangan dalam menentukan status pelayanan suatu institusi pelayanan
kesehatan

 Aturan dalam dokumentasi efektif :

1. Simplicity ( kesederhanaan ) : Dalam pendokumentasian di gunakan kata-kata yang sederhana ,
mudah dibaca, dan dimengerti, hidari isilah yang dibuat-buat
2. Conservatism ( akurat ) : Dokumentasi keperawatan harus benar-benar akurat yaitu oleh
informasi dari data yang dikumpulkan

3. Patience ( Kesabaran ) : Sabar dalam membuat dokumentasi keperawatan dengan meluangkan

waktu untuk memeriksa kebenaran data

4. Precision ( Ketepatan ) :
- Sebagai syarat yang sangat diperlukan
- Menggunakan teknologi tinggi

5. Irrefutability ( Jelas dan Objektif ) : Sumber data harus jelas, tidak mengada-ngada dan
berdasarkan pengkajian terhadap klien

 Prinsip Dokumentasi :
1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah selesai melakukan kegiatan keperawatan, yaitu mulai
dari pengkajian, diagnosa, rencana, tindakan, serta evaluasi
2. Bila memungkinkan catat setiap respon klien ataupun keluarga tentang informasi atau data yang
penting tentang keadaannya
3. Pastikan kebenaran setiap data
4. Data pasien harus objektif dan bukan penafsiran perawat.
5. Dokumentasikan perubahan kondisi dan respon klien
6. Hindari dokumentasi yang baku, karena sifat individu / pasien adalah unik. Setiap pasien memiliki
masalah yang berbeda
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas
8. Lakukan pendokumentasian dengan tinta bukan pensil
9. Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan, data yang salah di coret dan di ganti dengan
data sebenarnya kemudian di tanda tangani
10. Untuk setiap pendokumentasian, cantumkan waktu, tanda tangan, dan nama jelas penulis
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota TIM kesehatan lainnya
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.