AKADEMI KEBIDANAN AISYIYAH BANTEN

Jl. Raya Cilegon Km 8 Desa Pejaten Kec. Kramatwatu

Telephon 0254 233309 Fax. 0254-233123 SERANG

Mata Kuliah : Asuhan Kebidanan kehamilan

Topik : Pendokumentasian Asuhan Kehamilan

Subtopik : 1. Model – Model Dokumentasi Asuhan

2. Prinsip Dokumentasi

3. Aspek Legal Dokumentasi

Dosen :

Semester :

Beban Studi :

OBJEKTIF PERILAKU SISWA

Setelah membaca hand out ini mahasiswa diharapkan dapat

1. Menjelaskan tentang model – model dokumentasi asuhan

2. Menjelaskan tentang prinsip dokumentasi
3. Menjelaskan tentang faspek legal dokumentasi

REFERENSI
1. Varney, (2010), Buku Ajar Asuhan kebidanan, Jakarta, EGC
2. Diane M. Fraser, Margaret A (2003) myles texsbook for midwives 14
3. Bambang Sumantri, S.Kep.,Ns (2012) Melakukan Asuhan Pendokumentasian ASKEB
Kebidanan, Jakarta
 MATERI

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEHAMILAN

A. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris yaitu document yang berarti satu atau
lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. Dokumentasi adalah sekumpulan
catatan, penyimpanan dan desiminasi dari catatan informasi dalam sistem terintergrasi
untuk penggunaan yang efisien dan mudah diterima. Dalam pelayanan kebidanan,
dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan bidan setelah memberikan asukan
kebidanan.

B. Model-model Dokumentasi Asuhan

1. Model Naratif
Naratif adalah paragraf sederhana menggambarkan status pasien, intervensi dan
pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Pencatatn naratif adalah
catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan
peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam dinas. 
Contoh pendokumentasian naratif:
Tanggal Jam 
23/3/10 09.00 
Ny. D G1P0A0 hamil 8 minggu umur 24 tahun dengan keluhan mual.
TD=120/80 mmHg, S= 36°C, N=80 kali/ menit, RR=20 kali/menit. Terapi
diberikan B6, Fe, Vitamin C
2. Model Orientasi Masalah
a. POR (Problem Orientasi Record)
Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969). Berisi dokumen masalah pasien
dan intervensi pemecahannya. Digunakan oleh para dokter dikembangkan di
dunia keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan
dokumentasi multidisuplimer. Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan
langsung menjadi sistem SOAP Nakes.
 Pada awalnya, pencatatan SOAP memang tidak mengarahkan aspek
implementasi dan dan evaluasi, sehingga beberapa tahun kemudian pencatatan
SOAP dimodifikasi agar mencerminkan seluruh aspek asuhan kebidanan/
keperawatan secara lebih akurat. Bentuk modifikasi pencatatan metode SOAP
adalah pencatatan dengan metode SOAPIER (Subjektif Informations, Objectif
Informations, Assesment, Planning, Implementation of plan, Evaluation dan
Reassessment of client’s needs). Bentuk lain modifikasi pencatatan SOAP
adalah tetap dengan SOAP, hanya saja pada Planning, tidak hanya berisi
tentang rencana asuhan, namun juga mengandung implentasi dan evaluasi.
b. Source Oriented Record
Source Oriented Record (SOR) adalah catatan pasien yang berorientasi
pada sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan
terpisah satu dengan yang lain. Catatan yang digunakan dalam model ini
umumnya berbentuk naratif dan masih bersifat tradisional.
Pada umumnya, catatan model Source Orient Record ini mempunyai 6 bagian
yaitu catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar
identitas, catatan keperawatan/ kebidanan, dan laporan khusus lainnya.
c. Charthing By Exception (CBE)
Dimulai sejak tahun 1983 di St. Luke’ Hospital di Midwaukee, Wisconsin.
Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada
umumnya. Dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan
membuat catatan tentang pasien menjadi lebih nyata, hemat waktu, dan
mengakomodasikan adanya informasi baru. CBE mempunyai elemen inti
yaitu: lembar alur, standar praktek, protokol dan instruksi insidental, data
dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan,
catatan perkembangan SOAP.
 d. Kardeks
Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai
sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Informasi
yang terdapat dalam kardeks:
1. Data pasien, meliputi nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir,
pekerjaan, agama, dan kepercayaan
2. Diagnosa kebidanan, daftar prioritas masalah
3. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan
4. Tes diagnostik, tanggal dan hasil
5. Kegiatan atau aktivitas yang boleh dilakukan pasien sehari-hari
6. Komputerisasi
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem
komputer yang berperan menyimpulkan, menyimpan proses,
memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan
kebidanan, penelitian dan pendidikan.

C. Prinsip Dokumentasi
Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya
sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu
memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : 
1. Ditinjau dari isi
a. Mempunyai nilai administratif
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan
tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang
harus diberikan kepada klien
b. Mempunyai nilai hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan
dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan
klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan
sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu
 data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan
ditandatangani oleh tenaga kesehatan
c. Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan
yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang
dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi
klien.
d. Mempunyai nilai edukasi
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
kesehatan lainnya.
e. Mempunyai nilai penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat
didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi kebidanan.
2. Ditinjau dari teknik pencatatan
a. Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
b. Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
c. Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh
institusi untuk mempercepat proses pencatatan
d. Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau
observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan
interpretasi.
e. Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian; misalnya:
tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum
f. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan
pemeriksaan oleh orang yang melakukan
g. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala,
warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Interpretasi
data objektif harus didukung oleh observasi
 h. Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu
ditulis
i. Coretan harus disertai paraf disampingnya

D. Aspek Legal Dokumentasi

Dokumentasi asuhan kebidanan harus mudah dibaca, berisi data akurat dan dapat
mengkomunikasikan informasi penting tentang seorang pasien yang ditangani oleh
bidan ke beberapa profesional. Dalam kasus hukum, dokumentasi asuhan kebidanan
bisa menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan menjadi alat pembela diri bagi bidan
dan institusi pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Dokumentasi asuhan kebidanan
dapat digunakan sebagai bukti penting dalam mengevaluasi asuhan yang telah diberikan
oleh bidan,akan terlihat apakah bidan telah melakukan asuhan tetapi tidak
didokumentasikan atau bidan tidak memberikan asuhan semestinya.
Agar pendokumentasian yang dibuat, diakui dan legal secara hukum, ada beberapa
pedoman yang harus diikuti oleh bidan. Pedoman pencatatan yang legal menurut hukum
tersebut antara lain:
1. Bidan harus mampu memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang mungkin
akan melibatkan para bidan. Untuk itu setiap selesai melakukan asuhan bidan harus
mencatat hasil tindakan dan adanya kebutuhan asuhan kebidanan minimal satu kali
setiap giliran jaga. Kemudian membuat catatan singkat tentang komunikasi yang
dilakukan bidan dengan dokter dan tindakan yang telah dilakukan.
2. Bidan harus memberikan informasi tentang kondisi pasien yang tepat
3. Bidan harus memperlihatkan semua fakta mengenai proses asuhan yang telah
diberikan secara tepat dan akurat
4. Bidan harus mampu memperhatikan kondisi pasien dan melakukan pencatatan secara
rinci. Situasi perawatan pasien mungkin dikaitkan dengan tuntutan atau gugatan
hukum kepada bidan karena kelalaiannya.
E. Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil dengan Metode SOAP
Menurut Thomas (1994 cit. Mufdlillah, dkk,2001) dokumentasi adalah catatan
tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan
tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan
pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang diberikan. Pendokumentasian
yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dilakukan pada
seorang pasien di dalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistematis dalam
menghadapi seorang pasien sesuai langlah-langkah manajemen kebidanan.
Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat diterapkan dengan metode
SOAP (S adalah Data Subyektif, O adalah Data Obyektif, A adalah Assesment dan P
adalah Planning). Merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat.
Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen
kebidanan.
1. S = SUBYEKTIF
Data subyektif merupakan data yang didapat dari hasil anamnesis kepada pasien.
Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data primer). Pada bayi/anak kecil
data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder). Data subjektif
menguatkan diagnosa yang akan dibuat. 
Data subyektif dari ibu hamil yang harus dikumpulkan meliputi :
a. Biodata ibu dan suami (penanggungjawab)
b. Riwayat perkawinan, terdiri atas: status perkawinan, perkawinan ke, umur ibu
saat perkawinan dan lama perkawinan
c. Riwayat menstruasi, meliputi: HPHT, siklus haid, perdarahan pervaginamn
dan flour albus
d. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: riwayat ANC, gerakan janin, tanda-
tanda bahaya atau penyulit, keluhan utama, obat yang dikonsumsi termasuk
jamu, kekhawatiran ibu
e. Riwayat obstetri (Gravida/G... Para/P... Abortus/A... Anak hidup,/Ah...),
meliputi perdarahan pada kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu, BB lahir
 bayi < 2500 gram atau >4000 gram serta masalah selama kehamilan,
persalinan dan nifas yang lalu
f. Riwayat Keluarga Berencana, meliputi: jenis metode yang dipakai, waktu,
tenaga dan tempat saat pemasangan dan berhenti, keluhan/ alasan berhenti.
g. Riwayat Kesehatan/ penyakit ibu dan keluarga, meliputi: penyakit jantung,
hipertensi, DM, TBC, ginjal, asma, epilepsi, hati, malaria, penyakit kelamin,
HIV/AIDS
h. Riwayat kecelakaan, operasi, alergi obat/ makanan
i. Imunisasi TT
j. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, meliputi: pola nutrisi (makan dan
minum), eliminasi (BAB dan BAK), personal hygiene, aktivitas dan istirahat
k. Riwayat psikososial, meliputi: pengetahuan dan respon ibu terhadap
kehamilan dan kondisi yang dihadapi saat ini, jumlah keluarga di rumah,
respon keluarga terhadap kehamilan, dukungan keluarga, pengambilan
keputusan dalam keluarga, tempat melahirkan dan penolong yang diinginkan
ibu.
2. O = OBYEKTIF
Data obyektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan fisik pasien.
Catatan medik dan informasi dari keluarga atau oranglain dapat dimaksukkan dalam
data obyektif ini sebagai data penunjang. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien
dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. 
Data obyektif dari ibu hamil yang harus dikumpulkan adalah :
a. Pemeriksaan fisik ibu hamil:
1) Keadaan umum, meliputi: tingkat energi, keadaan emosi dan postur
badan ibu selama pemeriksaan, TB dan BB
2) Tanda-tanda vital, meliputi: tekanan darah, suhu badan, frekuensi denyut
nadi dan pernapasan
3) Kepala dan leher, meliputi edeme wajah, cloasma gravidarum, mata
(kelopak mata pucat, warna sklera), mulut (radang pucat, kebersihan,
 keadaan gigi (karies, karang, tonsil), leher : pembesaran kelenjar tyroid,
pembuluh limfe
4) Payudara, meliputi : bentuk dan ukuran, hiperpigmentasi areola, keadaan
puting susu, kolostrum atau cairan lain, retraksi, massa dan pembesaran
limfe
5) Abdomen, meliputi: adanya bekas luka, hiperpigmentasi (linea nigra,
strie gravidarum,). Tinggi Fundus Uteri (TFU) dengan tangan jika
kehamilan lebih dari 12 minggu dan dengan pita ukuran jika usia
kehamilan lebih dari 22 minggu. Palpasi abdomen untuk mengetahui
letak, presentasi, posisi (usia kehamilan lebih dari 28 minggu) dan
penurunan kepala janin (usia kehamilan lebih dari 36 minggu), DJJ janin
dengan fetoskop jika usia kehamilan lebih dari 18 minggu
6) Ekstremitas, meliputi edema tangan dan kaki, pucat pada kuku jari,
varises dan reflek patella
7) Genetalia, meliputi: luka, varises, kondiloma, cairan (warna, konsistensi,
jumlah, bau), keadaan kelenjar bartholini (pembengkakan, cairan, kista),
nyeri tekan, hemoroid dan kelainan lain
8) Inspekulo, meliputi keadaan serviks (cairan/ darah, luka)
9) Pemeriksaan bimanual untuk mencari letak serviks, adalah dilatasi dan
nyeri tekan/ goyang. Palpasi uterus untuk menentukan ukuran, bentuk
dan posisi, mobilitas, nyeri, adanya masa (pada trimester 1)
10) Punggung, adanya kelainan bentuk atau tidak
11) Kebersihan kulit
b. Palpasi abdomen (Leopold)
1) Leopold
Leopold I, untuk menentukan umur kehamilan dengan cara menentukan
TFU dan menentukan bagian janin yang ada pada fundus¾
Leopold II, untuk menentukan letak janin apakah memanjang atau
melintang, serta menentukan bagian janin yang ada di sebelah kanan dan
kiri uterus¾
Leopold III, untuk menentukan bagian terendah (presentasi) janin dan
 menentukan apakah presentasi janin sudah masuk Pintu Atas Panggul
(PAP).¾
Leopold IV, untuk menentukan seberapa jauh masuknya presentasi janin
ke PAP.¾
2) Osborn Test
Untuk mengetahui adanya DKP (Disporposi Kepala Panggul) pada ibu
hamil dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu.
c. Pemeriksaan panggul: Indikasi dilakukan pemeriksaan panggul adalah ibu
ibu hamil yang diduga panggul sempit, yaitu pada primigravida kepala
belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir dan pada multipara dengan
riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan kelainan letak pada 4 minggu
terakhir dan pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang dan cebol.
d. Pemeriksaan laboratorium: Pemerikasaan yang harus dilakukan pada ibu
hamil adalah pemeriksaan urine (PP Test, warna urine, bau, kejernihan,
protein urine, dan glukose urine) maupun sampel darah (hemoglobin,
golongan darah, hematokrit darah, faktor resus, rubella, VDRL/RPR dan
HIV).
e. Pengkajian data fetus
1) Gerakan janin: Bisa dilakukan dengan cara dilihat, dirasakan atau diraba.
Gerakan janin mulai dirasakan ibu hamil primigravida pada usia
kehamilan 18 minggu dan usia 16 minggu pada multigravida. Pada usia
20 minggu gerakan janin bisa diraba oleh pemeriksa.
2) Denyut Jantung Janin (DJJ): Merupakan tanda pastikehamilan dan
kehidupan janin. DJJ mulai terdengar usia kehamilan 16 minggu, dengan
Doppler usia kehamilan 12 minggu dan dengan stetoskop Laenec pada
usia kehamilan 18-20 minggu.. Ciri- ciri DJJ adalah ketukan lebih cepat
dari denyut nadi, dengan frekuensi normalnya 120-160 kali per menit.
Cara mengitung DJJ adalah sebagai berikut:
a) Pastikan yang terdengar adalah DJJ
b) Dengarkan DJJ pada tempat yang paling jelas terdengar DJJ
(punctum maximum)
 c) Satu tangan memegang monoskop Leanec, tangan yang lain
memegang denyut nadi radialis ibu, mata melihat jam
d) Hitung 5 detik pertama, 5 detik ketiga dan 5 detik kelima
e) Pada 5 detik kedua dan 5 detik keempat DJJ tidak dihitung, tetapi
tetap mendengarkan dan memperhatikan DJJ
f) Hasilnya dijumlah dikalikan empat ditulis dengan ”.... kali per
menit, dijelaskan juga keteraturan dan kejelasannya.
3) Non Stress Test (NST): Jika janin sehat maka pada saat janin bergerak
aktif DJJ akan meningkat. Jika janin kurang baik pergerakan tidak
diikuti dengan peningkatan DJJ.
4) Amniosentesis: Adalah tindakan aspirasi cairan amnion dengan
pungsi melalui dinding abdomen (transabdominal) atau melalui
serviks uteri (transervikal). Untuk mendeteksi kelainan genetik dan
metabolik serta kelainan janin.

3. A = ASSESMENT/ ANALYSIS
Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data
subyektif dan obyektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami dan
akan ditemukan informasi baru dalam data subyektif maupun data obyektif. Analisis
data adalah melakukan interpretasi data yang telah dikumpulkan, mencangkup:
diagnosa/ masalah kebidanan, diagnosa / masalah potensial serta perlunya antisipasi
diagnosis/ masalah potensial dan tindakan segera.
a. Diagnosa Kebidanan 
Ny. ... umur ... tahun, G...P...A... hamil...minggu, anak tunggal/ganda, hidup
intra uterin, letak memanjang/sungsang/lintang, presentasi, puka/puki,
divergen/konvergen 
Dasar: 
-DS
-DO
b. Diagnosa Masalah (sesuai dengan apa yang diungkapkan/ dikeluhkan klien)
Dasar :
 -DS :
-DO:
-Kebutuhan : (sesuai dengan kebutuhan klien)
c. Identifikasi diagnosis atau masalah potensial (Diagnosa Potensial)
Diagnosis atau masalah potensial diidentifikasi berdasarkan masalah atau
diagnosis yang sudah teridentifikasi
d. Identifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera
(Antisipasi Penanganan Segera)
Diperlukan untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain berdasarkan kondisi pasien.

4. P = PLANNING/ PERENCANAAN
Planning/ Perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan akan datang.
Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu.
Tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatannya harus sesuai proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu
dalam manajemen kolaborasi/rujukan.
Meskipun secara istilah, P adalah Planning/ Perencanaan saja, namun P adalah
metode SOAP juga mengandung Implementasi dan Evaluasi. Sebanyak mungkin pasien
harus berubah, analisis juga berubah maka rencana auhan maupun implementasinya pun
kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan. Dalam planning juga
mencantumkan evaluasi yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk
menilai efektifitas asuhan/ hasil pelaksanaan asuhan.
 KESIMPULAN

Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris yaitu document yang berarti satu atau lebih lembar
kertas resmi dengan tulisan diatasnya.

Model – model dokumentasi

1. Model naratif
2. Model orientasi masalah
a. POR (Problem Orientasi Record)
b. Source Oriented Record
c. Charthing By Exception (CBE)
d. Kardeks

Prinsip dokumentasi dapat ditinjau dari dua sisi yaitu:

1. Ditinjau dari isi

2. Ditinjau dari aspek pencatatan
Dokumentasi asuhan kebidanan dapat digunakan sebagai bukti penting dalam mengevaluasi
asuhan yang telah diberikan oleh bidan,akan terlihat apakah bidan telah melakukan asuhan
tetapi tidak didokumentasikan atau bidan tidak memberikan asuhan semestinya

LATIHAN
1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan dokumntasi?
2. Sebutkan Model – model dokumentasi?
3. Jelaskan Perinsip dokumentasi
4. Sebutkan aspek legal pendokumentasian