BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hal yang melatarbelakangi kami untuk membuat makalah ini yaitu karena rasa
ingin tahu mengenai pendokumentasian asuhan kehamilan. Agar kami dapat melakukan
pendokumentasian Asuhan kehamilan dengan baik dan benar.

Kebidanan di indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses

memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya
aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan professional. Semua ini dapat dicapai apabila
bidan mampu menunjukkan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan
ketrampilan yang di dasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil
kerja yang telah di laksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat
meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, dan
tanggung jawab bidan dalam mengimplementasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang
diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.

Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang

digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah
manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau
pengambilan keputusan klinis, asuhan yang dilakukan harus dicatat secara benar,
sederhana, jelas, dan logis. Dokumentasi ini perlu karna dapat digunakan sebagai bahan
untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian
gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat memebantu. Bidan sebagai tenaga
kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya
yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Sistem pendokumentasian yang
dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara
tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat

1
 dijadikan data penelitian dan pendidikan, dan mempunyai nilai hukum merupakan
dokumentasi yang sah.

Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala
asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,
dan keluarga berencana

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa itu dokumentasi kebidanan?

2. Apa dan bagaimana model-model dokumen asuhan?

3. Apa saja prinsip dokumentasi?

4. Bagaimana aspek legal dokumentasi?

5. Bagaimana manajemen kebidanan menurut varney?

6. Bagaimana pendokumentasian hasil asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan metode
soap?

7. Bagaimana keterkaitan alur fikir Varney (managemen kebidanan) dengan

pendokumentasian SOAP?

8. Bagaimana pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu hamil dalam SOAP?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui apa itu dokumentasi kebidanan.

2. Untuk mengetahui bagaimana model-model dokumentasi asuhan.

3. Untuk mengetahui apa saja prinsip dokumentasi.

4. Untuk mengetahui bagaimana aspek legal dokumentasi.

2
5. Untuk mengetahui bagaimana manajemen kebidanan menurut Varney.

6. Untuk mengetahui bagaimana pendokumentasian hasil asuhan kebidanan pada ibu hamil
dengan metode SOAP.

7. Untuk mengetahui bagaimana keterkaitan alur fikir Varney (managemen kebidanan)

dengan pendokumentasian (SOAP).

8. Untuk mengetahui bagaimana pendokumentasian askeb pada ibu hamil dalam SOAP.

3
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Dokumentasi Kebidanan

2.1.1 Definisi Dokumentasi

Menurut Thomas (1994 cit. Muslihatun,dkk,2009), dokumentasi adalah catatan
tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan
tentang hasil pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan
respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan.
Depkes RI (1995), dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan
informasi, data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.
Sedangkan pendokumentasian merupakan tindakan membuat pencatatan sebagai
bukti otentik yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

2.1.2 Definisi Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi Kebidanan merupakan catatan bidan yang dilakukan dengan
lengkap akurat dan jelas mengenai keadaan atau kejadian yang ditemukan dan dilakukan
dalam memberikan asuhan kebidanan

Dokumentasi dalam kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang

dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan

2.1.3 Tujuan Dokumentasi

a) Sebagai Sarana Komunikasi, Muslihatun dkk (2009)

 Ke bawah untuk melakukan instruksi.

 Ke atas untuk memberi laporan.

4
  Ke samping (lateral) untuk memberi saran

b) Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat

c) Sebagai sarana informasi statistic

d) Sebagai Sarana Sumber data penelitian

e) Sebagai Sarana jaminan kualitas pelayanan kesehatan

f) Sebagai sarana Sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan

2.2 Model-Model Dokumentasi Asuhan

2.2.1 Model Naratif

Naratif adalah paragraf sederhana menggambarkan status pasien, intervensi dan

pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Pencatatn naratif adalah catatan
harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan
kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam dinas.

Contoh pendokumentasian naratif:

Tanggal : 23/3/10

Jam : 09.00

Ny. D G1P0A0 hamil 8 minggu umur 24 tahun dengan keluhan mual. TD=120/80 mmHg,
S= 36°C, N=80 kali/ menit, RR=20 kali/menit. Terapi diberikan B6, Fe, Vitamin

2.2.2 Model Orientasi Masalah

a. POR (Problem Orientasi Record)

Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969). Berisi dokumen masalah pasien dan
intervensi pemecahannya. Digunakan oleh para dokter dikembangkan di dunia
keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan dokumentasi

5
multidisuplimer. Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem
SOAP Nakes.

Pada awalnya, pencatatan SOAP memang tidak mengarahkan aspek implementasi

dan dan evaluasi, sehingga beberapa tahun kemudian pencatatan SOAP dimodifikasi
agar mencerminkan seluruh aspek asuhan kebidanan/ keperawatan secara lebih
akurat. Bentuk modifikasi pencatatan metode SOAP adalah pencatatan dengan
metode SOAPIER (Subjektif Informations, Objectif Informations, Assesment,
Planning, Implementation of plan, Evaluation dan Reassessment of client’s needs).
Bentuk lain modifikasi pencatatan SOAP adalah tetap dengan SOAP, hanya saja pada
Planning, tidak hanya berisi tentang rencana asuhan, namun juga mengandung
implentasi dan evaluasi.

b. Source Oriented Record

Source Oriented Record (SOR) adalah catatan pasien yang berorientasi pada
sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu
dengan yang lain. Catatan yang digunakan dalam model ini umumnya berbentuk
naratif dan masih bersifat tradisional.

Pada umumnya, catatan model Source Orient Record ini mempunyai 6 bagian
yaitu catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas,
catatan keperawatan/ kebidanan, dan laporan khusus lainnya.

c. Charthing By Exception (CBE)

Dimulai sejak tahun 1983 di St. Luke’ Hospital di Midwaukee, Wisconsin.

Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
Dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan
tentang pasien menjadi lebih nyata, hemat waktu, dan mengakomodasikan adanya
informasi baru. CBE mempunyai elemen inti yaitu: lembar alur, standar praktek,
protokol dan instruksi insidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan
berdasarkan diagnosis keperawatan, catatan perkembangan SOAP.

d. Kardeks
6
 Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber
mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Informasi yang terdapat
dalam kardeks:

1. Data pasien, meliputi nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir,

pekerjaan, agama, dan kepercayaan

2. Diagnosa kebidanan, daftar prioritas masalah

3. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan

4. Tes diagnostik, tanggal dan hasil

5. Kegiatan atau aktivitas yang boleh dilakukan pasien sehari-hari

e. Komputerisasi

Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer yang

berperan menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan
dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan.

2.3 Prinsip Dokumentasi

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya
sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan
prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :

1. Ditinjau dari isi

a. Mempunyai nilai administrative

Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut

dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan
kepada klien.

b. Mempunyai nilai hukum

7
 Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,
maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas,
objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan

c. Mempunyai nilai ekonomi

Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang

belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan
sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien.

d. Mempunyai nilai edukasi

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut

kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan
atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.

e. Mempunyai nilai penelitian

Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat

didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan
profesi kebidanan.

2. Ditinjau dari teknik pencatatan

a. Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan

b. Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)

c. Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk

mempercepat proses pencatatan

d. Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang
dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.

8
 e. Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian; misalnya: tampaknya,
rupanya dan yang bersifat umum

f. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan
oleh orang yang melakukan

g. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna,
jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Interpretasi data objektif
harus didukung oleh observasi

h. Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis

i. Coretan harus disertai paraf disampingnya

2.4 Aspek Legal Dokumentasi

Dokumentasi asuhan kebidanan harus mudah dibaca, berisi data akurat dan dapat
mengkomunikasikan informasi penting tentang seorang pasien yang ditangani oleh bidan
ke beberapa profesional. Dalam kasus hukum, dokumentasi asuhan kebidanan bisa menjadi
landasan berbagai kasus gugatan dan menjadi alat pembela diri bagi bidan dan institusi
pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Dokumentasi asuhan kebidanan dapat digunakan
sebagai bukti penting dalam mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh bidan,akan
terlihat apakah bidan telah melakukan asuhan tetapi tidak didokumentasikan atau bidan
tidak memberikan asuhan semestinya.

Agar pendokumentasian yang dibuat, diakui dan legal secara hukum, ada
beberapa pedoman yang harus diikuti oleh bidan. Pedoman pencatatan yang legal menurut
hukum tersebut antara lain:

1. Bidan harus mampu memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang mungkin
akan melibatkan para bidan. Untuk itu setiap selesai melakukan asuhan bidan harus
mencatat hasil tindakan dan adanya kebutuhan asuhan kebidanan minimal satu kali
setiap giliran jaga. Kemudian membuat catatan singkat tentang komunikasi yang
dilakukan bidan dengan dokter dan tindakan yang telah dilakukan.
9
 2. Bidan harus memberikan informasi tentang kondisi pasien yang tepat

3. Bidan harus memperlihatkan semua fakta mengenai proses asuhan yang telah diberikan
secara tepat dan akurat

4. Bidan harus mampu memperhatikan kondisi pasien dan melakukan pencatatan secara
rinci. Situasi perawatan pasien mungkin dikaitkan dengan tuntutan atau gugatan hukum
kepada bidan karena kelalaiannya.

2.5 Manajemen Kebidanan Menurut Varney

2.5.1 Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai
metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan
– penemuan, keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk mengambil
suatu keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 2007).
Manajemen kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan, dimulai
dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, langkah – langkah tersebut
membentuk kerangka yang lengkap sehingga dapat diaplikasikan dalam semua situasi, akan
tetapi setiap langkah tersebut bisa dipecah – pecah sehingga sesuai dengan kondisi pasien.

2.5.2 Proses Manajemen Kebidanan Menurut Helen Varney (1997)

Pentingnya pengetahuan bidan tentang unsur-unsur manajemen yaitu:
a. Penurunan AKI dan peningkatan kesh. Ibu dan anak dibutuhkan profesionalisme
kebidanan sehingga merujuk pada sebuah konsep dimana bidan harus mampu
membuat sebuah perencanaan, pengorganisasian dan pelaksanaan kebidanan yang
berkualitas.
b. Dibutuhkan bidan yang mampu mengorganisir pelaksanaan manajemen kebidanan
baik secara individu maupun kelompok.
c. Dengan penerapan manajemen yang baik, diharapkan tercapainya tujuan dari
penyelenggaraan kesehatan.
Manajemen kebidanan adalah sebuah metode dengan pengorganisasian,
pemikiran dan tindakan-tindakan denga urutan yang logis dan menguntungkan baik bagi
10
 klien maupun bagi tenaga kesehatan. Proses ini menguraikan bagaimana perilaku yang
diharapkan dari pemberi asuhan. Proses manajemen ini bukan hanya terdiri dari pemikiran
dan tindakan saja, melainkan juga perilaku pada setiap langkah agar pelayanan yang
komprehensif dan aman dapat tercapai. Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan
masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, ketrampilan dalam rangkaian tahapan logis
untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien.
Manajemen kebidanan merupakan penerapan dari unsur, system dan fungsi
manajemen secara umum. Manajemen kebidanan menyangkut pemberian pelayanan yang
utuh dan meyeluruh dari bidan kepada kliennya, untuk memberikan pelayanan yang
berkualitas melalui tahapan dan langkah-langkah yang disusun secara sistematis untuk
mendapatkan data, memberikan pelayanan yang benar sesuai keputusan klinik yang
dilakukan dengan tepat.
Proses manajemen merupakan proses pemecahan masalah yang ditemukan oleh
perawat-bidan pada awal th 1970-an. Proses ini memperkenalkan sebuah metode dengan
pengorganisasian pemikiran dan tindakan-tindakan dengan urutan yang logis dan
menguntungkan baik bagi klien maupun bagi tenaga kesehatan. Proses ini juga
menguraikan bagaimana perilaku yang diharapkan dari pemberi asuhan. Proses manajemen
ini terdiri dari pemikiran, tindakan, perilaku pada setiap langkah agar pelayanan yang
komprehensive dan aman dapat tercapai. Proses manajemen harus mengikuti urutan yang
logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan
penilaian yang terpisah pisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien.

2.5.3 7 Langkah Manajemen Varney

1. Langkah I : Pengumpulan Data
Pengkajian adalah mengumpulkan data dasar untuk mengevaluasi keadaan pasien.
Data dasar ini dapat diperoleh melalui anamnesa, termasuk riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik. Data yang dikumpulkan meliputi data subyektif dan data obyektif.
11
 a. Data subyektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap situasi dan kejadian, informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh tenaga
kesehatan secara independent tetapi melalui suatu sistem interaksi atau komunikasi
(Nursalam, 2009). Biasanya diperoleh dari anamnesa yaitu tanya jawab antar klien
dan tenaga kesehatan.
b. Data objektif
Data objektif adalah data yang sesungguhnya dapat diobservasi dan diukur
oleh tenaga kesehatan. Meliputi status generalis, pemeriksaan sistematis dan
pemeriksaan penunjang (Nursalam, 2009).

Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang
diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu:

– Riwayat kesehatan

– Pemeriksaan fisik pada kesehatan

– Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya

– Meninjau data laboratorium dan membandingkan dengan hasil studi

Pada langkah pertama ini dikumpulakan semua informasi yang akurat dari semua
sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Bidan mengumpulkan data dasar awal yang
lengkap. Bila klien mengalami komplikasi yang perlu dikonsultasikan kepada dokter dalam
manajemen kolaborasi bidan akan melakukan konsultasi.

2. Langkah II : Interprestasi Data

Pada langkah ini dilakukan interpretasi data yang benar terhadap diagnosa atau
masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah
dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan di interpretasikan sehingga ditemukan
masalah atau diagnosa yang spesifik. Masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita
yang di identifikasikan oleh bidan. Masalah ini sering menyertai diagnosa. Sebagai contoh

12
yaitu wanita pada trimester ketiga merasa takut terhadap proses persalinan dan persalinan
yang sudah tidak dapat ditunda lagi. Perasaan takut tidak termasuk dalam kategori
“nomenklatur standar diagnosa” tetapi tentu akan menciptakan suatu masalah yang
membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu perencanaan untuk
mengurangi rasa sakit.

3. Langkah III : Identifikasi masalah pontesial

Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial
lain yang berdasarkan beberapa masalah dan diagnosis yang sudah cukup diidentifikasi.
Langkah ini membutuhkan antisipasi yang cukup dan apabila memungkinkan dilakukan
proses pencegahan atau dalam kondisi tertentu pasien membutuhkan tindakan segera, bidan
diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atu masalah potensial benar-benar terjadi.
4. Langkah IV : Identifikasi Masalah Potensial atau Tindakan Segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/atau untuk
dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai
kondisi klien.

Langkah keempat mencerminkan kesinambunagan dari proses manajemen

kebidanan. Jadi manajemen bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan
prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus menerus, misalnya
pada waktu wanita tersebut dalam persalinan.

Data baru mungkin saja perlu dikumpulkan dan dievaluasi. Beberapa data mungkin
mengindikasikan situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk
kepentingan keselamatan jiwa ibu atau anak (misalnya, perdarahan kala III atau perdarahan
segera setelah lahir, distocia bahu, atau nilai APGAR yang rendah).

Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukan satu situasi yang memerlukan
tindakan segera sementara yang lain harus menunggu intervensi dari seorang dokter,
misalnya prolaps tali pusat. Situasi lainya bisa saja tidak merupakan kegawatan tetapi
memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.

5. Langkah V : Rencana Tindakan

13
 Pada langkah ini direncanakan asuahan yang menyeluruh ditentukan oleh
langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap
diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi, pada langkah ini
informasi/ data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang
menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari
setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap
wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya apakah diberikan
penyuluhan, konseling, dan apakah merujuk klien bila ada masalah-masalah yg berkaitan
dengan sosial ekonomi,kultur atau masalah psikologis. Semua keputusan yg dikembangkan
dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar- benar valid berdasarkan
pengetahuan dan teori yg up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau
tidak akan dilakukan oleh klien.

6. Langkah VI : Penatalaksanaan.
Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan
pada langkah ke 5 dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan
oleh bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien, atau anggota
tim kesehatan yang lain. Jika bidan tidak melakukanya sendiri ia tetap memikul tanggung
jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya. Manajemen yang efisien akan menyingkat
waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari asuhan klien
7. Langkah VII : Evaluasi
Pada langkah ke-7 ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah
diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi
sesuai dengan sebagaimana telah diidentifikasi didalam masalah dan diagnosa. Rencana
tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksananya. Ada
kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif.

2.5.4 Standar Kebidanan

Standar Asuhan Kebidanan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 938/Menkes/SK/VIII/2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan. Standar
asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses pengambilan keputusan dan tindakan yang
dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktik berdasarkan ilmu

14
dan kiat kebidanan. Mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa dan/atau masalah
kebidanan, perencanaan, implementasi, evaluasi dan pencatatan asuhan kebidanan.
1. STANDAR I: Pengkajian.
1) Pernyataan Standar.
Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relevan, dan lengkap dari
semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.
2) Kriteria Pengkajian.
a) Data tepat, akurat dan lengkap.
b) Terdiri dari data subyektif (hasil anamnesa: biodata, keluhan utama, riwayat
obstetri, riwayat kesehatan, dan latar belakang sosial budaya).
c) Data obyektif (hasil pemeriksaan fisik, psikologis, dan pemeriksaan
penunjang).
2. STANDAR II: Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kebidanan.
1) Pernyataan Standar.
Bidan menganalisis data yang diperoleh pada pengkajian, menginterpretasikan
secara
akurat dan logis untuk menegakkan diagnosa dan masalah kebidanan yang tepat.
2) Kriteria Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kebidanan.
a) Diagnoa sesuai dengan nomenklatur kebidanan.
b) Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi klien.
c) Dapat diselesaikan dengan asuhan kebidanan secara mandiri, kolaborasi, dan
d) rujukan.

3. STANDAR III: Perencanaan.

a. Pernyataan Standar.
Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnosa dan masalah yang
ditegakkan.
b. Kriteria Perencanaan.
1) Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien,
tindakan segera, tindakan antisipasi, dan asuhan secara komprehensif.

15
 2) Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.
3) Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/keluarga.
4) Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan
evidence based dan memastikan bahwa asuhan yang diberikan bermanfaat untuk
klien.
5) Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber daya serta
fasilitas yang ada.
4. STANDAR IV: Implementasi.
a. Pernyataan Standar.
Bidan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif,
efisien dan aman berdasarkan evidence based kepada klien/pasien, dalam bentuk
upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dilaksanakan secara mandiri,
kolaborasi, dan rujukan.
b. Kriteria Implementasi.

1) Memperhatikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual-

kultural.
2) Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari klien dan atau
keluarganya (inform consent).
3) Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based.
4) Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan.
5) Menjaga privacy klien/pasien.
6) Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi.
7) Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan.
8) Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan sesuai.
9) Melakukan tindakan sesuai standar.
10) Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan.
5. STANDAR V: Evaluasi.
a. Pernyataan Standar.
Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk melihat
keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangan
16
 kondisi klien.
b. Kriteria Evaluasi.
1) Penilaian dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan sesuai kondisi klien.
2) Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan pada klien dan atau keluarga.
3) Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar.
4) Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi klien/pasien.
10. STANDAR VI: Pencatatan Asuhan Kebidanan.
a. Pernyataan Standar.
Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat, dan jelas mengenai
keadaan/kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan asuhan
kebidanan.
b. Kriteria Pencatatan Asuhan Kebidanan.
1) Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang
tersedia (Rekam Medis/KMS/Status Pasien/Buku KIA).
2) Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP.
3) S adalah data subyektif, mencatat hasil anamnesa.
4) O adalah data obyektif, mencatat hasil pemeriksaan.
5) A adalah hasil analisis, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan.
6) P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan
yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan
secara komprehensif, penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/follow up dan
rujukan

2.6 Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil dengan Metode SOAP

Menurut Thomas (1994 cit. Mufdlillah, dkk,2001) dokumentasi adalah catatan

tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan
tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan pasien,
dan respon pasien terhadap semua asuhan yang diberikan. Pendokumentasian yang benar
adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dilakukan pada seorang pasien di

17
dalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien
sesuai langlah-langkah manajemen kebidanan.

Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat diterapkan dengan

metode SOAP (S adalah Data Subyektif, O adalah Data Obyektif, A adalah Assesment dan
P adalah Planning). Merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat.
Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen
kebidanan.

1. S = Subyektif

Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada klien
yang menderita tuna wicara, dibagian data dibagian data dibelakang hruf “S”, diberi
tanda huruf “O” atau”X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah penederita
tuna wicara. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun.
Data subyektif merupakan data yang didapat dari hasil anamnesis kepada pasien.
Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data primer). Pada bayi/anak kecil data
subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder). Data subjektif
menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

Data subyektif dari ibu hamil yang harus dikumpulkan meliputi :

a. Biodata ibu dan suami (penanggungjawab)

b. Riwayat perkawinan, terdiri atas: status perkawinan, perkawinan ke, umur ibu saat
perkawinan dan lama perkawinan

c. Riwayat menstruasi, meliputi: HPHT, siklus haid, perdarahan pervaginamn dan

flour albus

18
 d. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: riwayat ANC, gerakan janin, tanda-tanda
bahaya atau penyulit, keluhan utama, obat yang dikonsumsi termasuk jamu,
kekhawatiran ibu

e. Riwayat obstetri (Gravida/G... Para/P... Abortus/A... Anak hidup,/Ah...), meliputi

perdarahan pada kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu, BB lahir bayi < 2500
gram atau >4000 gram serta masalah selama kehamilan, persalinan dan nifas yang
lalu

f. Riwayat Keluarga Berencana, meliputi: jenis metode yang dipakai, waktu, tenaga
dan tempat saat pemasangan dan berhenti, keluhan/ alasan berhenti.

g. Riwayat Kesehatan/ penyakit ibu dan keluarga, meliputi: penyakit jantung,

hipertensi, DM, TBC, ginjal, asma, epilepsi, hati, malaria, penyakit kelamin,
HIV/AIDS

h. Riwayat kecelakaan, operasi, alergi obat/ makanan

i. Imunisasi TT

j. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, meliputi: pola nutrisi (makan dan minum),
eliminasi (BAB dan BAK), personal hygiene, aktivitas dan istirahat

k. Riwayat psikososial, meliputi: pengetahuan dan respon ibu terhadap kehamilan dan
kondisi yang dihadapi saat ini, jumlah keluarga di rumah, respon keluarga terhadap
kehamilan, dukungan keluarga, pengambilan keputusan dalam keluarga, tempat
melahirkan dan penolong yang diinginkan ibu.

2. O = Obyektif

Data obyektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil

pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan fisik pasien.
Catatan medik dan informasi dari keluarga atau oranglain dapat dimaksukkan dalam
data obyektif ini sebagai data penunjang. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien
dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.

19
Data obyektif dari ibu hamil yang harus dikumpulkan adalah :

a. Pemeriksaan fisik ibu hamil:

1) Keadaan umum, meliputi: tingkat energi, keadaan emosi dan postur badan ibu
selama pemeriksaan, TB dan BB

2) Tanda-tanda vital, meliputi: tekanan darah, suhu badan, frekuensi denyut nadi
dan pernapasan

3) Kepala dan leher, meliputi edeme wajah, cloasma gravidarum, mata (kelopak
mata pucat, warna sklera), mulut (radang pucat, kebersihan, keadaan gigi (karies,
karang, tonsil), leher : pembesaran kelenjar tyroid, pembuluh limfe

4) Payudara, meliputi : bentuk dan ukuran, hiperpigmentasi areola, keadaan puting

susu, kolostrum atau cairan lain, retraksi, massa dan pembesaran limfe

5) Abdomen, meliputi: adanya bekas luka, hiperpigmentasi (linea nigra, strie

gravidarum,). Tinggi Fundus Uteri (TFU) dengan tangan jika kehamilan lebih
dari 12 minggu dan dengan pita ukuran jika usia kehamilan lebih dari 22
minggu. Palpasi abdomen untuk mengetahui letak, presentasi, posisi (usia
kehamilan lebih dari 28 minggu) dan penurunan kepala janin (usia kehamilan
lebih dari 36 minggu), DJJ janin dengan fetoskop jika usia kehamilan lebih dari
18 minggu

6) Ekstremitas, meliputi edema tangan dan kaki, pucat pada kuku jari, varises dan
reflek patella

7) Genetalia, meliputi: luka, varises, kondiloma, cairan (warna, konsistensi, jumlah,

bau), keadaan kelenjar bartholini (pembengkakan, cairan, kista), nyeri tekan,
hemoroid dan kelainan lain

8) Inspekulo, meliputi keadaan serviks (cairan/ darah, luka)

20
 9) Pemeriksaan bimanual untuk mencari letak serviks, adalah dilatasi dan nyeri
tekan/ goyang. Palpasi uterus untuk menentukan ukuran, bentuk dan posisi,
mobilitas, nyeri, adanya masa (pada trimester 1)

10) Punggung, adanya kelainan bentuk atau tidak

11) Kebersihan kulit

b. Palpasi abdomen (Leopold)

1) Leopold

 Leopold I, untuk menentukan umur kehamilan dengan cara menentukan TFU

dan menentukan bagian janin yang ada pada fundus

 Leopold II, untuk menentukan letak janin apakah memanjang atau melintang,
serta menentukan bagian janin yang ada di sebelah kanan dan kiri uterus

 Leopold III, untuk menentukan bagian terendah (presentasi) janin dan

menentukan apakah presentasi janin sudah masuk Pintu Atas Panggul (PAP).

 Leopold IV, untuk menentukan seberapa jauh masuknya presentasi janin ke

PAP.

2) Osborn Test

Untuk mengetahui adanya DKP (Disporposi Kepala Panggul) pada ibu

hamil dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu.

c. Pemeriksaan panggul

Indikasi dilakukan pemeriksaan panggul adalah ibu-ibu hamil yang diduga

panggul sempit, yaitu pada primigravida kepala belum masuk panggul pada 4
minggu terakhir dan pada multipara dengan riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil
dengan kelainan letak pada 4 minggu terakhir dan pada ibu hamil dengan kiposis,
skoliosis, kaki pincang dan cebol.
21
d. Pemeriksaan laboratorium

Pemerikasaan yang harus dilakukan pada ibu hamil adalah pemeriksaan urine (PP
Test, warna urine, bau, kejernihan, protein urine, dan glukose urine) maupun sampel
darah (hemoglobin, golongan darah, hematokrit darah, faktor resus, rubella,
VDRL/RPR dan HIV).

e. Pengkajian data fetus

1) Gerakan janin: Bisa dilakukan dengan cara dilihat, dirasakan atau diraba.
Gerakan janin mulai dirasakan ibu hamil primigravida pada usia kehamilan 18
minggu dan usia 16 minggu pada multigravida. Pada usia 20 minggu gerakan
janin bisa diraba oleh pemeriksa.

2) Denyut Jantung Janin (DJJ): Merupakan tanda pastikehamilan dan kehidupan

janin. DJJ mulai terdengar usia kehamilan 16 minggu, dengan Doppler usia
kehamilan 12 minggu dan dengan stetoskop Laenec pada usia kehamilan 18-20
minggu.. Ciri- ciri DJJ adalah ketukan lebih cepat dari denyut nadi, dengan
frekuensi normalnya 120-160 kali per menit. Cara mengitung DJJ adalah sebagai
berikut:

a) Pastikan yang terdengar adalah DJJ

b) Dengarkan DJJ pada tempat yang paling jelas terdengar DJJ (punctum
maximum)

c) Satu tangan memegang monoskop Leanec, tangan yang lain memegang denyut
nadi radialis ibu, mata melihat jam

d) Hitung 5 detik pertama, 5 detik ketiga dan 5 detik kelima

e) Pada 5 detik kedua dan 5 detik keempat DJJ tidak dihitung, tetapi tetap
mendengarkan dan memperhatikan DJJ

f) Hasilnya dijumlah dikalikan empat ditulis dengan ”.... kali per menit,
dijelaskan juga keteraturan dan kejelasannya.

22
 3) Non Stress Test (NST)

Jika janin sehat maka pada saat janin bergerak aktif DJJ akan meningkat.
Jika janin kurang baik pergerakan tidak diikuti dengan peningkatan DJJ.

4) Amniosentesis

Adalah tindakan aspirasi cairan amnion dengan pungsi melalui dinding

abdomen (transabdominal) atau melalui serviks uteri (transervikal). Untuk
mendeteksi kelainan genetik dan metabolik serta kelainan janin.

3. A = Assesment/analysis

Analisis data adalah melakukan intrepretasi data yang telah dikumpulkan,

mencakup diagnosis, masalah kebidanan, dan kebutuhan. Merupakan pendokumentasian
hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subyektif dan obyektif. Karena
keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami dan akan ditemukan informasi baru
dalam data subyektif maupun data obyektif. Analisis data adalah melakukan interpretasi
data yang telah dikumpulkan, mencangkup: diagnosa/ masalah kebidanan, diagnosa /
masalah potensial serta perlunya antisipasi diagnosis/ masalah potensial dan tindakan
segera.
a. Diagnosa Kebidanan

Ny. ... umur ... tahun, G...P...A... hamil...minggu, anak tunggal/ganda, hidup intra
uterin, letak memanjang/sungsang/lintang, presentasi, puka/puki, divergen/konvergen

Dasar:

-DS

-DO

b. Diagnosa Masalah (sesuai dengan apa yang diungkapkan/ dikeluhkan klien)

Dasar :

-DS :

23
 -DO:

-Kebutuhan : (sesuai dengan kebutuhan klien)

c. Identifikasi diagnosis atau masalah potensial (Diagnosa Potensial)

Diagnosis atau masalah potensial diidentifikasi berdasarkan masalah atau

diagnosis yang sudah teridentifikasi

d. Identifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

(Antisipasi Penanganan Segera)

Diperlukan untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain

berdasarkan kondisi pasien.

4. P = Planning/perencanaan

Penatalaksanaan adalah mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang

sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara
komprehensif; penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan.
Tujuan penatalaksanaan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal
mungkin dan mempertahankan kesejahteraanya.
Planning/ Perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan akan datang.
Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu.
Tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatannya harus sesuai proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu
dalam manajemen kolaborasi/rujukan.

Meskipun secara istilah, P adalah Planning/ Perencanaan saja, namun P adalah

metode SOAP juga mengandung Implementasi dan Evaluasi. Sebanyak mungkin pasien
harus berubah, analisis juga berubah maka rencana auhan maupun implementasinya pun
kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan. Dalam planning juga

24
 mencantumkan evaluasi yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk
menilai efektifitas asuhan/ hasil pelaksanaan asuhan.

2.7 Keterkaitan Alur Fikir Varney ( Managemen Kebidanan ) Dengan

Pendokumentasian (SOAP)

2.8 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil dalam SOAP

1. Data Subjektif (S)
Merupakan data yang diperoleh langsung dari klien melalui anamnese yang
berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Data subjektif selain diperoleh dari
hasil bertanya langsung dari pasien, juga dapat diperoleh dari suami atau keluarga.
a. Biodata
Untuk mengetahui data pasien, bidan menanyakan pada ibu. Biodata yang
menyangkut identitas pasien yang terdiri atas :
Identitas ibu :
i. Nama

25
 Untuk mengetahui agar tidak terjadi kekeliruan dan tidak tertukar dengan data ibu
yang lain.
ii. Umur
Untuk mengetahui apakah usia dalam masa produktif 20 – 35 tahun atau tidak
produktif dan untuk mengetahui ibu dalam resiko tinggi atau tidak.
iii. Agama
Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut supaya dalam memberikan asuhan
tidak bertentangan dengan kepercayaan yang dianut.
iv. Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat pendidikan, sehingga mempermudah penyampai
asuhan dan mempermudah komunikasi pada pasien.
v. Pekerjaan
Untuk mengetahui taraf sosial ekonomi pada pasien, pendapatan dan pekerjaan
umum termasuk pekerjaan yang memberatkan dan yang dapat menyebabkan
gangguan pada ibu hamil serta tidak.
vi. Suku atau ras
Untuk mengetahui adat dan budaya setempat, karena setiap daerah mempunyai
kebiasaan yang berbeda sehingga bidan dapat memberi asuhan sesuai dengan
kebiasaan daerahnya.
vii. Alamat
Untuk mengetahui dimana pasien tinggal dan untuk data pada setiap daerah.

b. Riwayat pasien
Alasan datang
Alasan utama mengapa pasien datang ke pelayanan kesehatan, misalnya ada keluhan
atau hanya ingin memeriksakan kehamilannya.
Anamnesa
Keluhan utama: Keluhan utama untuk mengetahui alasan pasien datang ke fasilitas
pelayanan kesehatan serta mengetahui diagnosa pasien dan tindakan selanjutnya
yang harus dilakukan bidan apabila ditemukan keadaan yang menyimpang dari
pasien.
c. Riwayat menstruasi

26
 Untuk mengetahui gambaran klinik tentang keadaan dasar dari organ
reproduksinya apakah pasien mengalami gangguan pada alat reproduksinya atau
tidak.
Beberapa data yang dapat ditanyakan dalam riwayat menstruasi antara lain
1. Menarche
Merupakan usia pertama kali ibu mengalami menstruasi. Usianya bisa 10-
16 tahun, tetapi rata-rata 12,5 tahun .
2. Lama
Merupakan lamanya darah menstruasi keluar .Biasanya antara 3-5 hari,
ada yang 1-5 hari diikuti darah sedikt-sedikit,dan ada yang sampai 7-8 hari .Pada
setiap wanita lama haidnya itu tetap .
3. Siklus
Merupakan jarak antara menstruasi yang lalu dengan yang sekarang .
Panjang siklus haid yang atau di anggap siklus haid yang klasik adalah 28 hari
.Tetapi ada pula yang 25-32 hari .Jika siklusnya kurang dari 18 hari atau lebih dari
42 hari dan tidak teratur ,biasanya siklus tidak berovulasi .
4. Volume
Merupakan banyak sedikitnya darah yang dikeluarkan pada saat
menstruasi .Dalam data ini bisa ditanyakan dalam beberapa pertanyaan seperti ;
berapa kali ganti pembalut dalam sehari .Data ini ditanyakan untuk mengetahui
apakah pasien mengalami gangguan pada menstruasinya.
5. Keluhan
Hal ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ada kelainan pada saat
menstruasi. Keluhan tersebut seperti :
 Disminore
merupakan suatu gejala nyeri pada saat keluarnya darah haid.
 Premenstrual tension ( tegangan pra haid)
Merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai 1 minggu sampai beberapa
hari sebelum datangnya haid dan menghilang sesudah haid datang, walaupun
kadang-kadang berlangsung terus sampai haid berhenti.
 Mastalgia
merupakan rasa nyeri dan pembesaran mamma sebelum haid.

27
 Contoh :
Menarke/haid pertama umur : 13 tahun
Lamanya : 5-7 hari
Siklus : 28 hari teratur setiap bulan
Banyaknya : 100 cc
Warna : merah, darah encer
Bau : anyir
Dismenore : tidak pernah
Fluor albus : ada sedikit jika terlalu capek

d. Riwayat kehamilan sekarang

Riwayat ini ditanyakan karena untuk mengenai :
1. Berat badan sebelum hamil bahwanya untuk mengetahui berapa kenaikan berat
badan selama hamil.
2. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC.
3. Berapa kali gerakan janin yang di rasakan ibu Gerakan janinPemeriksaan
gerakan janin, bisa dilakukan dengan cara dilihat, dirasakan atau diraba. Gerakan
janin mulai dirasakan ibu hamil primigravida pada usia kehamilan 18 minggu
dan usia kehamilan 16 minggu pada multigravida. Pada usia kehamilan 20
minggu, gerakan janin diraba oleh pemeriksa. Gerakan janin minimal 10 kali
dalam 12 jam.
4. Apakah ibu mengalami tanda bahaya dan penyulit,untuk mengetahui keluhan
yang dirasakan ibu.
5. Untuk mengetahui apakah ibu mengkonsumsi atau obat selain dari bidan
6. Untuk mengetahui apakah ibu sudah dan berapa kali di imunisasi TT
7. Untuk mengetahui kekhawatiran – kekhawatiran khusus yang dirasakan ibu.
8. Untuk mengetahui hari perkiraan lahir, sehingga ibu dapat mempersiapkan
persalinan.
Contoh :
 Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT (hari pertama haid terakhir): 10 Maret 2008

28
  Taksiran persalinan : 17 Desember 2008
 Keluhan:
Trimester I : mual pagi hari dan pusing
Trimester II : tidak ada keluhan
Trimester III : tidak ada keluhan
 Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada kehamilan 5 bulan
 Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir 20 kali
 Dalam 24 jam dengan frekuensi < 15 detik
 Imunisasi tetanus toksoid (TT):
TT I: 1-12-2005
TT II: 5-1-2006
TT III: belum
TT IV: belum

e. Riwayat Obstetri
Kehamilan Persalinan Nifas

Umur Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolong Berat/panjang Keadaan

persalin badan
Anak Kehami Persalin Ibu/bayi Laktasi
an
lan an Keadaan bayi

3 38 Sponta BPS Tidak ada Bidan 2750 g/51cm Baik

tahun minggu n birth
baik

Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kehamilan, persalinan dan nifas ibu
yang lalu, apakah pada saat itu mengalami gangguan ataupun komplikasi–komplikasi
lainnya. Sehingga dapat membuat suatu perencanaan untuk kehamilan sekarang agar
tidak terjadi gangguan atau komplikasi yang pernah di alami .
Contoh :
1. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
2. Riwayat Kesehatan
29
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kondisi kesehatan ibu yang lalu,
data ini didapat dari riwayat kesehatan ibu. Penyakit - penyakit yang ditanyakan
dalam riwayat kesehatan yang lalu :
o Penyakit menurun
Penyakit jantung, hipertensi, Diabetes Melitus
o Penyakit menular
Penyakit TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual(PMS), HIV/AIDS
4. Riwayat kesehatan sekarang
Data yang didapat dari riwayat kesehatan ibu, untuk mengetahui kondisi
kesehatan ibu sekarang apakah ibu mengalami penyakit antara lain:

o Penyakit menurun
Penyakit jantung, hipertensi, Diabetes Melitus
o Penyakit menular
Penyakit TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual(PMS), HIV/AIDS
5. Riwayat kesehatan keluarga
Untuk mengetahui apakah dari keluarga ibu atau suami ada yang menderita
penyakit-penyakit menular, menurun dan penyakit menular seksual serta gemeli
(keturunan kembar)
Contoh :
Riwayat penyakit
 Jantung : tidak pernah
 Ginjal : tidak pernah
 Asma/TBS paru : tidak pernah
 Hepatitis : tidak pernah
 Epilepsy : tidak pernah
 Lain-lain : pernah sakit typhus saat remaja
Keluarga dari pihak ayah atau ibu menderita penyakit jantung, hipertensi,
diabetes melitus, atau epilepsi.
6. Riwayat Sosial Ekonomi
30
7. Riwayat pernikahan
Untuk memberikan gambaran kepada bidan mengenai suasana rumah
tangga pasien yang dapat mempengaruhi psikis pada ibu hamil.
 Usia menikah
Untuk mengetahui apakah pasien siap membina rumah tangga dan siap untuk
mempunyai anak.
 Status pernikahan
Untuk mendapatkan adanya pengakuan dari pihak ayah apabila bayi lahir
nanti
 Lama pernikahan
Untuk mengetahui lamanya pasien membina rumah tangga
 Frekuensi menikah
Untuk mengetahui kesehatan reproduksi pasien apabila pasien lebih dari 1x
menikah dan waspada akan PMS.
8. Dukungan
 Untuk mengetahui apakah keluarga sudah menyiapkan dana untuk proses
persalinan
 Untuk mengetahui apakah keluarga memberikan dukungan penuh dan merasa
senang dengan kehamilan ibu
 Untuk mengetahui siapa mengambil keputusan pertama dan kedua pada
keluarga

9. Riwayat KB
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ibu pernah menjadi
akseptor KB jenis tertentu .Sehingga kita tahu apakah kehamilan ini diinginkan
atau tidak. apabila ibu pernah menjadi akseptor KB tanyakan jenis KB apa yang
digunakan,misalnya KB suntik,implan,spiral,dll. Berapa lama ibu menjadi
akseptor KB, keluhan apa yang muncul pada saat menjkadi akseptor KB misalnya
badan menjadi gemuk,haid menjadi tidak teratur,dll. Kemudian tanyakan pada ibu
rencana ibu apabila KB tersebut tidak sesuai.
10. Pola kehidupan Sehari-hari
11. Nutrisi
31
 Untuk mengetahui apakah ibu sudah tercukupi asuhan gizinya dan agar
memudahkan bidan untuk mendapatkan gambaran bagaimana pasien mencukupi
asupan gizinya.
 Sebelum hamil
Untuk mengethui berapa banyak dan menu apa sajakah yang dikonsumsi oleh
ibu sebelum hamil.
 Selama hamil
Untuk mengetahui perbedaan berapa banyak dan menu apa saja yang
dikonsumsi oleh ibu selama hamil
12. Istirahat
Untuk mengetahui kebiasaan istirahat dan hambatan apa saJa yang
mungkin muncul pada pasien.
 Sebelum hamil
Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu sebelum hamil .
 Selama hamil
Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu selama masa kehamilan
13. Aktifitas
Untuk mengetahui kegiatan yang dilakukan oleh ibu
 Sebelum hamil
Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu sebelum
hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantyu orang lain.
 Selama hamil
Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu selama
hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantu orang lain.
14. Hubungan seksual
Untuk mengetahui frekuensi dan keluhan dalam hubungan seksual.
 Sebelum hamil
Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu sebelum hamil.
 Selama hamil

32
 Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu selama hamil dan agar
bidan dapat memberikan pendidikan kesehatan jika ibu ada keluhan dalam
berhubungan seksual selama hamil.
15. Personal hygine
Untuk mengetahui kebersihan ibu dalam kehidupan sehari-harinya.
 Sebelum hamil
Untuk megetahui kebersihan pasien sebelum hamil, misalnya sebelum hamil
ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa kali sehari, gosok gigi
berapa kali sehari, serta berapa kali ganti celana dalam sehari.
 Selama hamil
Untuk mengetahui kebersihan pasien selama hamil. selama hamil ibu
kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa kali sehari, gosok gigi berapa
kali sehari, serta berapa kali ganti celana dalam sehari.

f. Rencana persalinan
Untuk megetahui rencana ibu dan keluarga dimana tempat persalinannya
dan siapa yang membantu dalam proses persalinannya nanti.
2. Data Objektif (O)
Data objektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen
Varney pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi
yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan
diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat
dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis klien
dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
1) Pemeriksaan Umum
Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum seperti :
 KU, yaitu berupa keadaan pasien secara keseluruhan
 Kesadaran, yaitu untuk menciptakan gambaran tentang kesadaran pasien
( melakukan pengkajian derajat kesadaran dari composmentis sampai koma.
 TTV, yaitu untuk mengetahui keadaan tanda – tanda vital dari pasien apakah
normal atau tidak.tanda – tanda vital tersebut berupa :

33
 -Tekanan darah: dengan mengukur tekanan darah diharapkan supaya dapat
mengetahui apakah pasien tersebut mengalami hipertensiyang ditandai dengan
tekanan darah > 140/90 mmHg dan hipotensi < 90/60 mmHg dan tekanan
darah normal 120/80 mmHg.
- Nadi: untuk mengetahui frekuensi nadi pasien yang normalnya 80 – 100 x/mnt.
- Respiration rate: untuk mengetahui frekuensi nafas pasien yang normalnya 16 –
24x/ mnt
- Suhu: untuk mengetahui suhu tubuh pasien apakah terjadi infeksi atau tidak.
Suhu normal 36,5 – 37,5 oC
2) Berat Badan, yaitu berupa penimbangan berat badan ibu apakah berat badan ibu
masih dalam kenaikan normal atau mengalami penurunan selama hamil.
3) Tinggi badan, yaitu dalam pengukuran tinggi badan dilakukan karena untuk
mengetahui apakah ibu tergolong dalam ibu hamil dengan resiko atau tidak.
Dimana tinggi badan minimal normalnya 145 cm.
4) Lila, yaitu pengukuran lengan atas yang dilakukan untuk mengetahui bagaimana
status gizi ibu apakah sudah cukup atau kurang. Lila normal yaitu 23,5 cm,
apabila kurang dari 23,5 cm dapat dikatakan ibu tersebut mengalami KEK
(Kekurangan Energi Kronik)
Contoh :
a. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum: baik
 Kesadaran; kompos mentis
 Tanda vital:
 Tekanan darah 110/70 mmHg
 Nadi 88 denyut/menit
 Suhu 36,9
 Pernapasan 18 kali/menit
Pemeriksaaan antropometri
 Berat badan: 56 kg ( sebelum hamil 45 kg)
 Tinggi badan : 150 cm
 Lingkar lengan: 24 cm
b. Pemeriksaan Fisik

34
 Dalam pengkajian ini dilakukan pemeriksaan secara inspeksi, perkusi
alkustasi dan palpasi yang dilakukan secara berurutan
1. Inspeksi
 Muka
Untuk melihat keadaan muka ibu apakah terlihat pucat atau tidak,oedem
atau tidak,dan ada cloasma gravidarum atau tidak
 Mata
Untuk mengetahui keadaan ibu apakah konjungtiva atau tidak dan skera
kuning atau tidak.pemeriksak’an ini jiga bisa untuk menentukan apakah
ibu mengalami anemia atau tidak
 Leher
Untuk mengetahui keadaan leher ibu apakah ada pembesaran kelenjar
teroid dan kelenjar parotis atau tidak.
 Payudara
Untuk mengetahui keadaan payudara ibu membesar atau tidak, areola
menghitam atau tidak, puting menonjol atau tidak, terdapat massa atau
tidak.
 Aksila
Untuk mengetahui ada tidak nya pembesaran kelenjar limfe
 Abdomen
ada tidaknya strae gravidarum
 Ekstrimitas
Untuk mengetahui adakah oedem atau tidak yang bisa menandakan
bahwa mengalami pre eklamsi.
2. Palpasi
 Leopold I : untuk mengetahuin TFU dan bagian apa yang teraba
pada bagian fundus.
 Leopold II : untuk mengetahui batas kanan kiri perut ibu,dan bagian apa
yang teraba padasebelah kanna dan kiri ibu.

35
  Leupold III :untuk mngetahui bagian terbawah perut ibu,dan apakah
sudah masuk kepintu atas panggul atau belum.
 Leupold IV:untuk mengethui seberapa bagian kepala janin yang sudah
masuk kedalam panggul.
 TFU MC.DONALD:untuk mengetahui tinggi fundus uteri yang di ukur
dengan matline.
 TBJ:untuk mengetahui tafsiran berat janin apakah sudah sesuai dengan
umur kehamilan nya.
3. Auskulstasi
 DJJ
Untuk meengetahui ada nya denyut jangtung janin dan berapa jumlah
nya.serta frekuensi nya.selain itu DJJ juga bisa untuk mengetahui
apakah janin mengalami gawat janin atau tidak.
 Punctum maksimum
Untuk mengetahui letak terkeras denyut jantung janin
4. Perkusi
Reflek patela untuk mengetahui apakah ada reflek patela pada ibu.selain
itu pemeriksaan ini pun untuk mendeteksi dini adanya komplikasi
kehamilan,tetapi pemeriksaan ini dilakukan apabila ada indikasi tertentu.
Selain pemeriksaan diatas juga bias melakukan pemeriksaan penunjang
yang lain seperti dibawah ini :
1. Pemeriksaan panggul
Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibu-ibu hamil yang
diduga panggul sempit, yaitu: pada primigravida kepala belum masuk
panggul pada 4 minggu terakhir, pada multipara dengan riwayat obstetri
jelek, pada ibu hamil dengan kelainan letak pada 4 minggu terakhir dan
pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang atau cebol.
2. Pemeriksaan laboratorium
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan pada ibu
hamil, adalah pemeriksaan sampel urin pada ibu hamil antara lain untuk

36
keperluan pemeriksaan tes kehamilan (PPTest), warna urin, bau, kejernihan,
protein urin dan glukose urin.
Pemeriksaan darah ibu hamil, antara lain bertujuan untuk memriksa
hemoglobin, golongan darah, hematokrit darah, faktor resus,rubella,
VDRL/RPR dan HIV. Pemeriksaan HIV harus dilakuan dengan persetujuan
ibu hamil.
Contoh :
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan inspeksi, perkusi, palpasi, dan
auskultasi
1. Kepala: Ada hiperpigmentasi pada pipi dan dahi
2. Mata :
a. Simetris
b. Kelopak mata tidak cekung
c. Konjung tiva tidak anemis
d. Sklera tidak ikterus
3. Dada :
a. Simetris
b. Tidak terdengar mangi dan ronki
4. Payudara :
a. Simetris
b. Ada pembesaran payudara
c. Puting susu menonjol
d. Hiperpingmentsi areola mamae
e. Sudah keluar kolostrum
f. Tidak teraba benjolan
g. Konsistensi kenyal
5. Abdomen :
a. Tidak ada bekas oprasi
b. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan
c. Hiperpigmentasi linea nigra, straiae livida
37
 d. Denyut jantung janin (Djj) 11-12-12
e. Terdengar bising usus
6. Leopold I
Tinggi fundus uteri ( TFU) ½ prosesus xifeodeus bagian fundus teraba
bagian lunak (bokong)
7. Leopold II
Bagian perut kanan ibu teraba keras, rata seperti papan,bagian kiri parut
ibu teraba bagian kecil dan tidak rata punggung kanan (PuKa).
8. Leopold III
Bagian terendah janin teraba melenting dan keras, masih dapat
digoyangkan letak kepala masuk panggul atau belum masuk panggul.
9. Leopold IV
Bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul (PAP), jari-jari
tangan penolong masih dapat bertemu (konvergen)
10. TFU : 27 cm
11. Perineum :
a. Tidak ada luka bekas jahitan
b. Tidak ada kondilomatalata
12.Genetalia :
a. Fluor albus ada sedikit
b. Labia mayora tidak ada kondilomatalata
c. Tidak ada lecet baik pada labia mayora dan minora
d. Bersih
13.Anus :
a. Tidak ada hemoroid, bersih
14. Ekstremitas atas dan bawah :
a. Tidak edema
b. Tidak kemerahan
c. Tidak ada varises
15.Refleks patela :
a. Lutut kanan positif
38
 b. Lutut kiri positif
Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium : Hb 11 g%
2. Darah : golongan darah A
3. Urine : Albumin urine negatif ,reduksi negatif, Hbs Ag
negatif

3. Asessment (A)
Untuk mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial berdasarkan kerangka
masalah pasien,selain itu juga untuk menentukan perencanaan yang akan dilakukan
kepada pasien.
Contoh :
Diagnosis
16. G11 P10001
17. Usia kehamilan 32 minggu
18. Bayi Tunggal /hidup (T/H)
19. Kehamilan Intrauteri
20. Kesan jalan lahir normal
21. Keadaan ibu baik

4. Penatalaksanaan (P)
Untuk merencanakan asuhan yang menyeluruh yang berdasarkan diagnosa atau
assesment masalah yang timbul pada saat pemeriksaan dan semua perencanaan yang
dibuat harus bedasarkan pertimbangan yang tepat meliputi perkembangan teori yang
terbaru serta di validasikan dengan asuhan mengenai apa yang di inginkan dan tidak di
inginkan pasien.
Contoh :
1. Tanggal : 10 november 2008
2. Waktu : 10.00 WIB
3. Tujuan :
a. Setelah dilakukan asuhan kebidanan ibu dapat mengetahui kesehatan diri dan
bayinya.
b. Ibu merasa puas akan pelayanan yang diberikan petugas
39
 c. Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan kehamilan dapat berlangsung
normal
4. Kriteria hasil :
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran kompos mentis
c. Tanda vital dalam batas normal :
 Tekanan darah 110/70 – 130/90 mmHg
 Suhu 36,5C – 37 C
 Nadi 68-90 denyut/menit
 Pernapasan 16-20 kali/menit
 Usia kehamilan sesuai HPHT
 Letak belakang kepala
 Intra-uteri
 Jalan lahir normal
 DJJ (+) dan teratur
 Tunggal
 Bayi dapat lahir pervaginam
5. Rencana :
a. Lakukan pendekatan dengan komunikasi secara terapeutik. Agar dapat
membangun kepercayaan pada diri ibu sehingga dapat kooperatif dengan
petugas
b. Lakukan pemeriksaan kehamilan dengan 7T. Mendeteksi tentang kesejahteraan
janin dan kesehatan ibu.
c. Beri tahu hasil pemeriksaan pada ibu. Ibu mengetahui kesehatan diri dan
bayinya
d. Beri penyuluhan tentang beberapa hal berikut :
 Makan makanan dengan gizi seimbang. Peningkatan kesehatan ibu dan bayi
serta pertumbuhan bayinya
 Hygiene personal. Pemeliharaan kesehatan ibu tetap sehat
 Istirahat cukup. Menjaga kesehatan ibu

40
  Perawatan payudara. Persiapan menyusui atau laktasi
 Cara minum tablet zat besi (Fe). Agar ibu tahu cara minum tablet Fe dengan
benar.
e. Kolaborasi dengan dokter gigi. Karies dibersihkan agar gigi tampak bersih dan
napas menjadi segar.
f. Berikan suntikan TT III. Untuk mencegah tetanus pada bayi baru lahir
g. Beri vitamin B kompleks, C, dan kalk. Untuk mempertahankan stamina ibu

2.9 Contoh Format Soap

A. Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil
Tanggal pengkajian:
Jam pengkajian :
1. Subyektif
a. Biodata
Ibu Suami
Nama :
Umur :
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Keluhan Utama :
c. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : tahun;
lamanya haid : hari;
jumlah darah haid : × ganti pembalut.
Haid terakhir :
Perkiraan partus :
( ) Dismenorhea ( ) Spooting
( ) Menorragia ( ) Metrorhagia
41
 ( ) Pre Menstruasi Sindrom
d. Riwayat Perkawinan
Kawin : Ya / Tidak
Kawin : kali
Kawin I umur : tahun, dengan suami I : tahun, ke-II : tahun
e. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
G P A Hidup
No Tanggal Tempat Umur Jenis Penolong Pesalinan Kondisi Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan Persalinan Penyulit Bayi/BB Anak
(Komplikasi) Sekarang

f. Riwayat Hamil Sekarang

HPHT :
HPL :
Gerakan janin pertama kali dirasakan : bulan
Hamil Muda
( ) Mual ( ) Muntah
( ) Perdarahan ( ) Lain-lain :
Hamil Tua
( ) Pusing ( ) Sakit Kepala
( ) Perdarahan ( ) Lain-lain :
g. Riwayat Penyakit yang Lalu / Operasi
Pernah dirawat : , kapan : , dimana :
Pernah dioperasi : , kapan : , dimana :
h. Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita
sakit
( ) Kanker ( ) Penyakit Hati ( ) Hipertensi
( ) Diabetes Melitus ( ) Penyakit Ginjal ( ) Penyakit Jiwa
42
 ( ) Kelainan Bawaan ( ) Hamil Kembar ( )Tuberculosis (TBC)
( ) Epilepsi ( ) Alergi :
i. Riwayat Gynekologi
( ) Infertilitas ( ) Infeksi Virus ( ) PMS :
( ) Cervisitis Cronis ( ) Endometriosis ( ) Myoma
( ) Polip Serviks ( ) Kanker Kandungan ( ) Perkosaan
( ) Operasi Kandungan
j. Riwayat Keluarga Berencana
Metode KB yang pernah dipakai : Lama : tahun
Komplikasi dari KB : ( ) Perdarahan ( ) PID / Radang Panggul

k. Pola Makan, Minum, Eliminasi, Istirahat dan Psikososial

Pola Makan : kali/sehari, menu :
Pola Minum : cc/hari ( gelas/hari)
( ) Alkohol ( ) Obat-obatan / Jamu ( ) Kopi
Pola Eliminasi
BAK : cc/hari, warna : , keluhan :
BAB : kali/hari, karakteristik : , keluhan :
Pola Istirahat
Tidur : jam/hari
Psikososial
Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Social support dari ( ) Suami ( ) Orang tua
( ) Mertua ( ) Keluarga lain
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum :
2) Kesadaran :
3) Keadaan Emosional :
4) Tinggi Badan : cm, Berat Badan: kg
5) Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg
43
 Nadi : × per menit
Pernapasan : × per menit
Suhu : °C
b. Pemeriksaan Fisik
1) Muka :
2) Mata :
3) Mulut :
4) Gigi / Gusi :
5) Leher :
6) Payudara :
7) Perut :
Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Tinggi Fundus Uteri :
Auskultasi
DJJ :
8) Ano – Genetalia :
9) Ektremitas
Atas :
Bawah :
c. Pemeriksaan Penunjang
1) Hemoglobin :
2) Golongan Darah :
3) USG :
4) Protein Urine :
5) Glukosa Urine :
3. Analisa :
4. Penatalaksanaan
44
 Tanggal :
Waktu :

B. Catatan Perkembangan
Hari / Tanggal :
Jam :
S:
O:
A:
P:

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

45
 Dokumentasi merupakan salah satu hal yang penting dalam melaksanakan asuhan, karena
dokumentasi dapat dijadikan sebagai acuan dalam melihat rekam medic seorang pasien. Dengan
adanya metode pendokumentasian ini, maka akan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk dari catatan dari
asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,yakni mulai dari trimester I sampai dengarn
trimester III yang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasikan
masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga
kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat danrasional berdasarkan
keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai
lahirnya janin dalam waktu kurang lebih 280 hari (kurang lebih 40 minggu) atau sembilan bulan
7 hari yang terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan awal sampai dengan 14
minggu) trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai dengan 28 minggu) dan trimester III
(antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36 minggu atau sesudah 36 minggu)

3.2 Saran
Dalam pembuatan dokumentasi, sebaiknya memerhatikan prinsip, manfaat, serta syarat-
syarat dalam konsep dokumentasi agar data pasien tepat dan akurat sesuai dengan aturannya
Semoga makalah ini dapat berguna dan bermanfaat khususnya bagi para pembaca dan
dapat menambah pengetahuan tentang “Pendokumentasian Askeb Pada Ibu Hamil”. Untuk itu
penulis mengharapkan kepada para pembaca untuk lebih jauh memahami makalah ini dan dapat
memberikan kritik dan saran yang sifatnya membangun.

DAFTAR PUSTAKA

Eka, Erina, Asuhan Kebidanan Kehamilan, 2018, Wineka Media: Malang

https://www.academia.edu/35427648/Triska
https://www.scribd.com/doc/243766232/Pendokumentasian-Askeb-Pada-Ibu-Hamil

46
Modul Dokumentasi Kebidanan, Kemenkes RI
Wildan, Muhammad, Kebidanan Dokumentasi, 2008, Salemba Medika: Jakarta

47