Nama: Riska Dwi Ariani

Npm: 2030701005

Lokal:A1

Tugas:Dokumentasi Kebidanan

Dosen pengampu : Ika yulianti, SsiT.,MKM

Soal dan jawaban halaman 11

1.) Jelaskan pengertian dokumentasi kebidanan!
Dokumentasi dalam kebidanan merupakan suatu bukti tertulis sebagai bentuk tanggung
jawab bidan dalam melakukan pencatatan dan pelaporan yang berisi tentang pelayanan
kesehatan yang akurat dab lengkap.

2.)Jelaskan Tujuan dokumentasi kebidanan!

1. Sebagai sarana komunikasi
Menurut muslihatun,mudillah,dan setyawati secara spesifik adanya komunikasi
dalam tiga arah yang dijelaskan sebagai berikut
Ke bawah untuk melakukan instruksi
 Ke atas untuk memberi laporan
 Ke samping (lateral) untuk memberi saran
2. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang di berikan oleh tim kesehatan
 Mencegah informasi yang berulang ataupun tumpang tindih terhadap
pasien atau anggota tim kesehatan dan mengurangi kesalahan dalam
memberikan asuhan kebidanan pada pasien
 Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu seefisien mungkin
dengan membaca catatan tentang rencana asuhan kebidanan yang telah
di laksanakan
3. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Segala bentuk tindakan yang di lakukan oleh bidan harus di lakukan
pendokumentasian agar kualitas pelayanan yang di terima pasien
terlindungi dan untuk melindungi bidan dalam melaksanakan tugasnya
4. Sebagai informasi statistik
Informasi statistik dapat di gunakan untuk perencanaan kebutuhan di
masa mendatang, bajk SDM, sarana, prasarana dan teknis
5. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang di laksanakan secara baik dan
benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan
pengetahuan dan membandingkan nya, baik teori maupun praktik
lapangan

6. Sebagai sumber data penelitian

 Informasi dalam dokumentasi bisa digunakan sebagai sumber data
dalam penelitian untuk menciptakan pelayanan yang aman, efektif,
serta etis
7. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
Dalam program pengembangan pelayanan kesehatan terdapat
kualitayang ingin di capai melakui audit jaminan kualitas untuk
membantu menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam
mencapai standar yang telah di tetapkan
8. Sebagai sumber data asuahn kebidanan berkelanjutan
Akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup
keseluruhan asuhan kebidanan yang dilakukan.
9. Untuk menetapkan prosedur dan standar
Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan,
sedangkan standar menentukan aturan yang akan di anut dalam
menjalankan prosedur tersebut
10. Untuk mencatat
Pencatatan ini dilakukan untuk memonitor kinerja peralatan sistem dan
sumber daya manusia dari setiap departemen.
1. Sebutkan dan jelaskan prinsip-prinsip penulisan dokumentasi kebidanan !
 1. Lengkap
Pendokumentasian yang lengkap yaitu berisi tentang pencatatan semua
pelayanan yang dilakukan kepada klien termasuk tahapan ,tanggapan pasien,
alasan pasien di rawat serta dokter.
2. Teliti
Pendokumentasian yang memenuhi prinsip teliti yaitu dengan mencatat setiap
perubahan rencana kebidanan, mencatat pelayanan kesehatan, mencatat pada
lembar/bagan yang telah di tentukan, adanya tanda tangan/parat bidan/perawat
,setiap kesalahan dikoreksi dengan baik, catatan hasil pemeriksaan ada
kesesuaian dengan hasil laboratorium/instruksi dokter.
3. Berdasarkan fakta
Pendokumentasian yang berdasarkan fakta yaitu mencatat fakta daripada
pendapat, mencatat informasi yang berhubungan dalam
bagan/laboratorium,dan menggunakan bahasa aktif.
4. Logis
Pendokumentasian dengan prinsip logis yaitu dengan memberikan catatan
secara kronologis, mencantumkan nama dan nomor register pada setiap
lembar, setiap penulisan dimulai dengan huruf besar, serta setiap penulisan
data memiliki identitas dan waktu yang jelas (jam, hari, tanggal, bulan dan
tahun)
5. Dapat di baca
Pendokumentasian dengan prinsip yaitu meliputi : tulisan dapat di baca ,bebas
dari catatan dan koreksi, menggunakan tinta, serta menggunakan
singkatan/istilah yang biasa digunakan.
2. Jelaskan Panduan legal dalam dokumentasi kebidanan !
 1.Tidak menghapus menggunakan tip-ex atau mencoret tulisan yang salah,tetapi
ditulis salah lalu beri paraf.
2.Tidak menuliskan komentar yang bersikap mengkritik klien.
3.Koreksi kesalahan sesegera mungkin dan pastikan informasi akurat.
4.Informasi yang ditulis adalah fakta.
5.Tidak membiarkan bagian kosong pada catatan perawat untuk mencegah
adanya penambah informasi lain.
6.Catatan ditulis dengan tinta dan dapat dibaca dengan jelas.
3. Sebutkan dan jelaskan manfaat dokumentasi kebidanan!
 1. Aspek hukum
a.Seluruh informasi mengenai pasien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum (sebagai dokumentasi legal)
b. Bisa digunakan sebagaibbarang bukti pengadilan
c.Pada kasus tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk
menggunakan catatan tersebut dalam pengadiln sehubungan dengan
haknya akan jaminan kerahasiaan data.
2. Aspek Komunikasi
a. Sebagai alat bagi tenaga kesehatan untuk berkomunikasi tag bersifat
permanen
b. Bisa mengurangi biaya komunikasi karena semua catatan tertulis
3. Aspek penelitian
Sebagai sumber informasi yang berharga untuk penelitian
4. Aspek keuangan/ekonomi
a.Punya nilai keuangan seperti biaya administrasi
b. Dasar dalam biaya perawatan bagi klien
5. Aspek pendidikan
a. Punya nilai pendidikan
b. Sebagai referensi pembelajaran bagi Siswa/profesi kebidanan
6. Aspek statistik
Dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk mengetahui
kebutuhan sumber daya manusia dan menyusun rencana sesuai dengan
kebutuhan
7. Aspek jaminan mutu
Dapat membantu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan dengan
pendokumentasian yang lengkap dan akurat
8. Aspek manajemen
Dapat melihat keberhasilan asuhan yang diberikan untuk menentukan
tindakan selanjutnya.

Soal dan halaman 21

 1. Jelaskan pengertian teknik dokumentasi naratif!
 Teknik dokumentasi naratif (Narrative Progress Notes)merupakam bentuk
dokumentasi tradisional ,paling lama digunakan dan paling fleksibel ,serta sering
disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada sumber(Fauziah,Arofah,dan
Sudarti,2010).
2. Jelaskan keuntungan dari teknik dokumentasi naratif!
 A.Teknik pencatatan sudah banyak dikenal dan dipelajari.
B. Mudah dikombinasikan dengan teknik perdokumentasian yang lain seperti
lembar alur.
C. Cepat dan mudah mendokumentasian kronologis pasien pada situasi darurat.
D. Interprestasi setiap kejadian secara berurutan.
E. Memeri kebebasan bidan dalam menyusun penulisan laporan.

F.Sederhana dalam melaporkan masalah,kejadian perubahan intervensi dan

evaluasi pasien.
3. Jelaskan pengertian teknik dokumentasi flow sheet!
 Teknik dokumentasi flow sheet merupakan bentuk perkembangan aktual yang
dirancang untuk memperoleh informasi dari pasien secara sfesifik menurut
parameter yang telah ditentukan sebelumnya (Wildan Hidayat,2009).
4. Jelaskan kerugian dari teknik dokumentasi flow sheet!
 1.Catatan medik lebih banyak menimbulkan masalah pada saat penggunaan
dan penyimpanan.

2.Potensi adanya duplikasi data,rancangan dan format.

3.Keterbatasan ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa
terjadi
5. Jelaskan pedoman penulisan teknik domentasi flow sheet!
 1.Memperhatikan dan mengikuti petunjuk menggunakan format
khusus

2.Selalu melengkapi format dengan kata kunci.

3.Saat melakukan identifikasi parameter yang telah diobservasi
maupun diintervensi maka gunakan tanda cek(√) atau silan g(×).
4.Jika parameter tidak dilakukan atau diobservasi tulis 0 sehingga tidak
akan meninggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong.

5.Jika diperlukan lakukan penambahan catatan secara detail.

6.Pastikan posisi lembar alur berada tepat pada lokasi yang ada.
7.Tulis jelas dan beri tanda tangan setelah mencatat asuhan.
8.Tulis waktu dan tanggal data masuk.

Soal dan jawaban halaman 45:

1.Jelaskan tentang data subjektif dalam metode dokumentasi SOAPIER!
 Data subjektif merupakan data yang diperoleh dari sudut pandang pasien. Hal ini
termasuk keluhan maupun kekhawatiran pasien. Pada pasien tuna wicara di bagian
data dibelakang huruf “S” akan diberi kode “O” atau “X”.

2.Jelaskan tentang data objektif dalam metode dokumentasi SOAPIER!

 Data objektif merupakan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan/observasi
bidan atau tenaga kesehatan lain terhadap klien. Data objektif meliputi
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaa laboratorium, serta catatan medis maupun
informasi baik dari keluarga atau orang lain juga bisa dimasukkan sebagai data
penunjang.

3.Jelaskan tentang assesstment dalam metode dokumentasi SOAPIE!

 Asssesstment merupakan pendokumentasian yang berasal dari hasil analisa data
subjektif. Dalam assesstment dibutuhkan analisis yang tepat dan akurat dengan
megikuti perkembangan kondisi dari pasien. Berikut ini merupakan bagian dari
assesstment, yaitu diagnosis /diagnosis dan masalah kebidanan/diagnosis, masalah
kebidanan dan kebutuhan segera.

4.Jelaskan tentang dokumentasi dalam metode dokumentasi SOAPIED!

 Dokumetasi merupakan pendokumentasian dalam asuhan kebidanan yang lebih
diperlihatkan. Tindakan pendokumentasian dimulai berdasarkan urutan kejadian
sejak pasien datang sampai pulang baik dalam pulang dengan keadaan sembuh,
pulang paksa, atau alasan lain.

5.Jelaskan tentang penatalaksanaan dalam metode dokumentasi SOAP!

 1. Data subjektif (S)

Data subjektif merupakan data yang diperoleh dari sudut pandang pasien. Hal
ini termasuk keluhan maupun kekhawatiran pasien. Pada pasien tuna wicara di
bagian data dibelakang huruf “S” akan diberi kode “O” atau “X”.
2. Data objektif (O)
Data objektif merupakan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan/observasi
bidan atau tenaga kesehatan lain terhadap klien. Data objektif meliputi
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaa laboratorium, serta catatan medis
maupun informasi baik dari keluarga atau orang lain juga bisa dimasukkan
sebagai data penunjang.
3. Assesment (A)
Asssesstment merupakan pendokumentasian yang berasal dari hasil analisa
data subjektif. Dalam assesstment dibutuhkan analisis yang tepat dan akurat
dengan megikuti perkembangan kondisi dari pasien. Berikut ini merupakan
bagian dari assesstment, yaitu diagnosis / diagnosis dan
masalah kebidanan/diagnosis, masalah kebidanan dan kebutuhan segera.
4. planning (P)
 Planning (perencanaan) di dalam soap ini terdiri dari perencanaan dan
penatalaksanaan. Tindakan ini bertujuan untuk membantu pasien mencapai
kemajuan kondisinya.

Soal dan halaman 54:

1. Jelaskan pengertian rekam medis!
 Rekam medis (RM) Rumah sakit (RS) merupakan komponen penting dalam
pelaksanaan kegiatan manajemen RS. Rekam Medis RS harus mampu menyajikan
informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di RS, baik di
masa lalu, masa kini maupun perkiraan dimasa datang tentang apa yang akan
terjadi Rekam medis adalah bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien
mulai saat kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai
informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan
dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan kesehatan, juga
digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan
kesehatan

2. Jelaskan tujuan pengumpulan data rekam medis!

 Dokumentasi untuk pasien baik untuk rawat jalan maupun rawat inap tentunya
harus dilakukan dengan baik, sehingga arsip pasien dapat terekam maka ada
beberapa cara dalam penyimpanan dokumen tersebut dibawah ini akan dijelaskan
beberapa hal terkait sistem penyimpanan dokumentasi pasien eawat jalan dan
rawat inap. Tujuan rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan diinstitut pelayanan
kesehatan

3. Jelaskan cara penyimpanan rekam medis!

 Cara penyimpanan rekam medis ada dua, yakni cara sentralisasi dengan
menyimpan rekam medis seorang pasien, baik catatan kunjungan poliklinik
maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan.
Kemudian Cara Desentralisasi yaitu proses pemisah antara rekam medis poliklinik
dan rekam medis pasien selama dirawat Rekam medis poliklinik disimpan disuatu
tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat disimpan
pada bagian pencatatan medis

4. Sebutkan jenis rekam medis di puskesmas

 Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada dipuskesmas sangat bervariasi,
tergantung sasarannya, sebagai contoh: Family Folder, Kartu Tanda Pengenal,
Kartu Rawat Jalan, Kartu Rawat Tinggal, Kartu Penderita dan Indek Penderita
Kusta, Kartu Penderita dan Indek Penderita Penyakit Tuberculosis, Kartu Ibu,
Kartu Anak, KMS Balita, anak sekolah, ibu hamil dan USILA, Kartu tumbuh
 kembang Balita, Kartu Rumah (Sanitasi). rsendiri, sendiri pencantuman garis datar
atau lainnya.

5. Jelaskan prinsip dalam rekam medis!

 .Prinsip Dalam Pencatatan Rekam Medis, pencatatan dalam rekam medis pada
setiap rumah sakit memiliki aturan tersendiri. Akan tetapi pada dasarnya memiliki
prinsip yang sama diantaranya sebagai berikut:
A. Catat secara tepat
Tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan pencatatan
dalam waktu secepat mungkin dengan pelaksana observasi dan pemberian
tindakan secara tepat

B. Hindari pencatatan dengan sistem blok

Kebiasaaan mencatat semua informasipasien dalam satu waktu atau dikenal
dengan sistem blok memiliki banyak kelemahan seperti kehilangan banyak
informasi, tidak akurat dan waktu pencatatan tidak terstruktur. Oleh karena itu,
kebiasaan mencatat laporan perkembangan pasien dengan menggunakan
sistem blok perlu dihindari.
C. Catat segera setelah pemberian tindakan
Pencatatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah pemberian
tindakan pada pasien. Hal ini dilakukan untuk menghindari adanya informasi
yang bias dan tidak akurat karena pencatatan yang lama tidak mencerminkan
respon secara langsung pada pasien.
D. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong
Pencatatan harusditulis selengkap mungkinuntukmenghindari munculnya
pertanyaan, seperti sudahkah datadiperoleh atau dikaji untuk menghindari
interprestasi dalam pencatatan yang kosong. Oleh karenanya, beberapa
fasilitas atau tempat pelayanan kesehatan memiliki aturan tersendiri, sendiri
pencantuman garis datar atau lainnya.