DESI AULIA UMAMI, SST, M.

KM
BEBAN SKS : 2 SKS ( T ; 1, P: 1)
TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Menjelaskan definisi, tujuan dan prinsip dokumentasi
2. Menjelaskan lingkup dokumentasi kebidanan
3. Menjelaskan jenis-jenis pendokumentasian
4. Menjelaskan system penelusuran system informasi
komputer
5. Melakukan system penyimpanan dokumen
6. Melakukan akses untuk memperoleh rekam medis
 GARIS BESAR MATA KULIAH
 Definisi, tujuan dan prinsip
dokumentasi
 Lingkup dokumentasi kebidanan
 jenis-Jenis pendokumentasian
 Sistem penelusuran system informasi
komputer
 System penyimpanan dokumen
 Akses untuk memperoleh rekam medis
 EVALUASI
 Teon :
 UTS : 20 %
 UAS : 30 %
 Pratikum : 50 %
 Setelah mendapatkan materi ini peserta didik
dapat menjelaskan konsep dokumentasi
◦ Tujuan Dan Fungsi Dokumentasi
◦ Prisip-Prisip Dokumentasi
◦ Aspek Legal Dalam Dokumentasi :
◦ Manfaat dokumentasi kebidanan :
 Aspek Administrasi
 Aspek Hukum
 Aspek Pendidikan
 Aspek Penelitian
 Aspek Ekonomi
 Aspek Manajemen
 Tungpalan dalam Diarti ( 2009) mengatakan
bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.
 Dokumen meliputi segala jenis catatan tertulis,
gambar atau rekaman yang berkaitan dengan
keperluan pengelolaan baik bersifat hardcopy
ataupun softcopy.
 Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat
atau merekam peristiwa dan objek maupun
aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang
dianggap berharga dan penting.

 Dokumentasi kebidanan merupakan bukti

pencatatan dan pelaporan berdasarkan
komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap
yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan
asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta
kalangan bidan sendiri
 Acuan untuk menuntut tanggung jawab
dan tanggung gugat
 System informasi
 Pengumpul, penyimpan dan desiminasi
informasi
 Aspek Administrasi
 Aspek Hukum
 Aspek Pendidikan
 Aspek Penelitian
 Aspek Ekonomi
 Aspek Manajemen
 a. Simplicity (kesederhanaan)
 b. Conservatism (akurat)
 c.Precision (ketepatan)
 d. Irrefutability (jelas dan obyektif)
 e. Confidentiality (rahasia).
 Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu
masalah penting yang bersifat klinis.
 Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan
data.
 Tulislah dengan jelas dan rapi,
 Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa
medis yang tepat secara umum.
 Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta
untuk menghindari terhapusnya catatan.
 Gunakan singkatan resmi dalam
pendokumentasian.
 Gunakan pencatatan dengan grafik untuk
mencatat tanda vital
 Catat nama pasien disetiap halaman
 Berhati-hati ketika mencatat status pasien
dengan HIV/AIDS.
 Hindari menerima instruksi vrbal dari dokter
melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat.
 Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang
tidak tepat.’
 Dokumentasi terhadap tindakan atau obat
yang tidak diberikan.
 catat informasi secara lengkap tentang obat
yang diberikan.
 Catat keadaan alergi obat atau makanan.
 Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
 Catat hasil laboratorium yang abnormal.
1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara
singkat dilembaran kertas,yang khusus
disediakan, kemudian dipindahkan secara
lengkap dengan nama dan identifikasi yang
lengkap dan jelas.

2. Tidak mencatat tindakan yang belum

dilakukan/dilaksanakan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata
harus segera dicatat

4. Pada keadaan emergensi/gawat darurat

dimana bidan terlibat langsung dalam
tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan
seseorang khusus
a. Harus dicantumkan identitas penulis (nama
terang dan tanda tangan)

b. Harus memuat identitas pasien

c. Harus dicantumkan waktu dan tempat

(tanggal dan jam)

d. Stempel (personel dan institusional)

Setelah mendapatkan materi ini peserta
didik dapat menjelaskan tehnik
pendokumentasian
Tehnik pendokumentasian :
 Nerative
 Flow sheet / Checlist
 Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan
bertahan paling lama serta merupakan sistem
pencatatan yang fleksibel.
 dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber
 Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologis.
 Tidak adanya struktur yang harus diakui
memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan
hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara
kronologis.
a. Membuat dokumentasi yang kronologis
sehingga membantu mengintepretasikan atau
penafsiran secara berurutan dari kejadian
asuhan/tindakan yang dilakukan
b. Memberi kebebasan kepada petugas (bidan)
untuk memilih dan mencatat bagaimana
informasi yang akan dicatat menurut gaya
yang disukainya (catatan menunjukkan
kredibilitas profesional)
c.Format menyederhanakan proses dalam
mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, reaksi pasien dan outcomes (proses
pencatatan sederhana).
d. Mudah ditulis dan sudah di kenal bidan.
e. Bila di tulis secara tepat dapat mencakup
seluruh kondisi pasien
a.Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata–
kata yang berlebihan, kata yang tidak berarti,
pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber
sehingga terjadi tumpang tindih.
b. Membutuhkan waktu yang panjang untuk
menulis dan membaca catatan tersebut.
c.Pencatatan yang tidak terstruktur dapat
menjadikan data simpang siur.
d.Terkadang sulit untuk memperoleh kembali
informasi tanpa mereview catatan tersebut.
e. Memerlukan review catatan dari sebagaian
sumber untuk menentukan kondisi pasien
secara keseluruhan.
f. Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan
dalam mengungkapkan data yang diperoleh.
g.Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi
lebih sulit diinterpretasi karena informasi yang
berhubungan mungkin tidak didokumentasikan
ditempat yang sama.
h.Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita
banyak waktu.
 Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai,
misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa,
prognosa, evaluasi dan lain-lain
 Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah
manajemen kebidanan
 Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan
rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda
 Buat penilaian anda secara periodik dan monitor
kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan
perawatan
 Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu
 (Tangal 3 September 2012, di KIA puskesmas).Ibu susi,
hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun,
anak sekarang umur 2½ tahun, sehat. Waktu lahir ada
perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak
Januari 2004 tidak menstruasi, Desember 2003 masih
dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari Sekarang masih
mual, kadang muntah, tidak ada mules-mules, hanya
kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak
bekerja di luar rumah, kadang membantu ke sawah,
masak, mencuci pakaian dilakukan sendiri, menyusui
anak pertama sampai 2 tahun, suami tani, tamat SD,
tinggal serumah dengan ke dua mertua.
 Flowsheet merupakan bentuk catatan
perkembangan actual yang dirancang untuk
memperoleh informasi dari pasien secara
spesifik menurut parameter yang telah
ditentukan sebelumnya
 merupakan cara tercepat dan paling efisien
untuk mencatat informasi
 Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering
digunakan di unit gawat darurat.
1. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
2. Memperkuat aspek legal
3. Memperkuat atau menghargai standar asuhan
4. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih
tepat
5. Mengurangi fragmentasi data pasien dan
asuhan
6. Membatasi narasi yang terlalu luas
1) Memperluas catatan medik dan menciptakan
penggunaan penyimpanan
2) Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan
format
3) Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang
kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan
untuk menggunakan lembar alur
1) Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan
format khusus
2) Lengkapi format dengan kata kunci
3) Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu
mengidentifikasi bahwa parameter telah
diobservasi/ diintervensi
4) Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan
kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa
parameter tidak diobservasi
5) Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
6)Pertahankan agar letak lembar alur tepat
dilokasi yang tersedia (rekam medis)

7) Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi

asuhan

8) Dokumentasikan waktu dan tanggal data

masuk
 · ADL (Activity Daily Living)
 · Kebutuhan terhadap bantuan bidan
 · Tanda-tanda vital
 · Keseimbangan cairan (Intake dan Out put)
 · Nutrisi
 · Pengkajian kulit
 · Review system tubuh
 · Hasil laboratorium (kadar gula darah&urin)
 Setelah mendapatkan materi ini peserta didik
dapat menjelaskan model–model
pendokumentasian
 Model pendokumentasan ;
 POR
 SOR
 CBE
 Kardeks
 Komputer
 Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE
weed at Cast Wester Reserve University in
Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna
nama Problem Oriented Medical Record
(POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia
kebidanan dan keperawatan dengan bentuk
Problem Oriented Record (POR) kemudian
dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif
Information, Objektif Information, Assesment and
Planning)
 a. Data dasar
 b. Daftar masalah
 c. Rencana awal
 d. Catatan perkembangan
 Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data
ssaat pasien masuk.
 Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data
Objektif
 Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah
pasien dan sebagai dasar untuk bahan
perbandingan dalam menilai kondisi pasien.
 Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan
menentukan prioritas masalah dan membuat
rencana asuhan yang tepat.
 Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar
 Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap
selanjutnya disusun daftar masalah untuk
mengidentifikasi masalah-masalah pasien.
 Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah
ini ditulis sebagai analysis data/assessment,
meliputi diagnosis kebidanan, masalah,
kebutuhan, diagnosa potensial, masalah
potensial dan kebutuhan tindakan segera.
 Rencana awal dibuat berdasarkan daftar
masalah yang telah diidentifikasi.
 Rencana awal bidan disusun berupa rencana
asuhan yang menyeluruh dan
didokumentasikan setelah data dasar
dikumpulkan dan analysis data/assessment
dirumuskan
 Penulisan rencana awal harus disertai waktu
dan nama bidan yang menyusun
 Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan
ke dalam Planning
1) Diagnostik : rencana untuk mengumpulkan
lebih lanjut mengenai dignostik dan
manajemen
2) Terapeutik : rencana untuk pengobatan/tera[i
3) Pendidikan : rencana penginformasian pada
pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan
1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/
Floow sheet)
Untuk mencatat hasil observasi perawatan
secara umum, terutama pada keadaan umum
pasien sering mengalami perubahan dengan
cepat
2) Catatan naratif
Untuk mendokumentasikan catatan
perkembangan pasien seperti SOAP, SOAPIE,
SOAPIER
 SOAP (Subjektif data, Objektif data, Analisis
dan Plan)
 SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, evaluasi
dan revisi)
 PIE (Problem – intervensi-evaluasi)
1.Focus catatan asuhan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian masalah
daripada tugas dokumentasi
2.Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
dicatat. Data disusun berdasarkan masalah
yang spesifik.
4. Daftar masalah merupakan “checklist” untuk
diagnosa dan untuk masalah klien.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan .
1. Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit dan
ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan yang negative.
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus masuk dalam daftar masalah.
4. Perawatan atau asuhan yang rutin mungkin
diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia.
 catatan pasien yang berorientasi pada sumber
 Sumber data dalam catatan pasien, antara lain
dokter, bidan, perawat, atau tenaga kesehatan
lainnya.
 Catatan yang digunakan dalam model ini,
umumnya berbentuk naratif dan masih bersifat
tradisional
 Enam bagian dalam model dokumentasi
SOR adalah :

1. catatan khusus,
2. lembar catatan dokter,

3. lembar riwayat medik,

4. lembar identitas

5. catatan keperawatan/kebidanan

6. laporan khusus lainnya.

1.Menyajikan data yang secara berurutan dan
mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat/bidan untuk secara
bebas bagaimana informasi akan dicatat
3.Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil
1.Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terfragmentasi, karena tidak berdasarkan
urutan waktu
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk
mencari data sebelumnya, tanpa harus
mengulang pada awal
3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien
4. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu
yang banyak
5. Data yang berurutan mungkin menyulitkan
dalam interpretasi/analisa
6. Perkembangan klien sulit di monitor.
 Model ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf
perawat di St. Luke's Hospital di Midwaukee,
Wisconsin.
 Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk
mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan
dalam memasukkan data.
 Merupakan metode pencatatan singkat dan
berbeda dari dokumen pada umumnya.
1. Data terbaru tersedia di samping tempat tidur,
siap diakses oleh pemberi perawatan yang
berinteraksi dengan pasien.

2. Keberadaan lembar alur menghilangkan

kebutuhan akan lembar kerja atau kertas
coretan lain untuk emncatat informasi tentang
pasien. Data segera dicatat dalam catatan
permanen.
3. Panduan pada bagian belakang format menjadi
referensi yang mudah didapat dan sangat berguna bagi
perawat.

4. Status pasien cenderung mudah dilihat melalui lembar

alur. Informasi pengkajian diatur berdasarkan sistem
tubuh dan mudah untuk dicari.


5.Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat
kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal.

6.Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang

perawatan rutin. Referensi terhadap standar praktik dapat
menyingkirkan pencatatan naratif informatif.

7. Mudah diadaptasikan pada pendokumentasian alur klinis dan

mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk
mencatat sebesar 67%.
 Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE,
misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar
masalah tertulis juga dalam rencana perawatan
 CBE dibuat di sebuah rumah sakit yang semua
perawatnya telah terdaftar
 Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar
dalam sistem pendokumentasian organisasi karena
memerlukan perubahan format pada berbagai alat
dokumentasi
 Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa
mengimplementasikan sistem CBE.
 Sistem CBE berdampak pada masalah
penggantian biaya sampai sistem ini lebih luas
diterima.
 Dasar hukum CBE masih diperdebatkan
a. Standar untuk pengkajian keperawatan dan
intervensi harus didefinisikan dengan jelas
b. Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti
secara jelas
c. Tidak ada sistem dokumentasi yang akan
melindungi profesi kesehatan dari pengadilan
yang buruk
 Merupakan system pendokumentasian
pelayanan kesehatan tradisional yang
dipergunakan di berbagai sumber mengenai
informasi pasien dan disusun dalam suatu
buku
1.Data pasien, meliputi : nama, alamat, status
perkawinan, tanggal lahir, pekerjaan, agama
dan kepercayaan.
2.Diagnosis kebidanan : daftar prioritas masalah.
3.Pengobatan sekarang : perawatan dan
pengobatan, diit, infus, konsultasi.
4.Tes diagnostik :.tanggal dan hasilnya.
5.Kegiatan/aktivitas pasien sehari-hari yang
diperbolehkan.
Contohnya kartu kunjungan pasien,
KMS balita, KMS ibu hamil.
1.    Mudah dibawa kemana-mana
2.    Mudah dalam pengisian
3.    Mudah dipahami
4.    Sederhana
5.    Hanya mengisi yang penting saja.
1.    Mudah hilang
2.    Mudah rusak
3.    System pengisian singkat sehingga
tidak lengkap
 System Pendokumentasian Dengan
Menggunakan Alat Yang Berupa Computer.
 Lebih mudah dibaca
 Ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara
otomatis menyimpan semua data yang ada di
file.
 Hemat waktu dan biaya.

 Pelayanan bisa lebih cepat

 Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan

 Lebih memudahkan untuk kepentingan

pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.
 Kerahasiaan kurang terjaga
 Tidak semua institusi siapdan perlu
latihan khusus
 Perlu modal awal yang tinggi
 Ketergantungan
Setelah mendapatkan materi ini peserta didik
dapat menjelaskan metode pendokumentasi
 Subjektif, Okjektif, assement, planning
Implementasi, Evaluasi, assement,
(SOAPIER)
 Subjektif, Objektif, assement, planning,
Implementasi evaluasi (SOAPIE)
 Subjektif, Objektif, assement, planning,
Implementasi evaluasi, Dokumentasi
(SOAPIED)
 Subjektif, Objektif, assement, planning
(SOAP)
 S : Subjective  Pernyataan atau keluhan pasien
 O : Objective  Data yang diobservasi
 A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan data
objektif dan subjektif
 P : Planning  Apa yang dilakukan terhadap
masalah
 I : Implementation  Bagaimana dilakukan
 E : Evaluation  Respons pasen terhadap
tindakan keperawatan
 R : Revised  Apakah rencana keperawatan
akan dirubah
 S : Subjective  Pernyataan atau
keluhan pasien
 O : Objective  Data yang diobservasi
 A : Analisis  Kesimpulan
berdasarkan data objektif dan subjektif
 P : Planning  Apa yang dilakukan
terhadap masalah
 I : Implementation  Bagaimana dilakukan
 E : Evaluation  Respons pasen
terhadap tindakan keperawatan
 S : Subjective  Pernyataan atau
keluhan pasien
 O : Objective  Data yang diobservasi
 A : Analisis  Kesimpulan
berdasarkan data objektif dan subjektif
 P : Planning  Apa yang dilakukan
terhadap masalah
 I : Implementation  Bagaimana dilakukan
 E : Evaluation  Respons pasen terhadap
tindakan keperawatan
 D : Dokumentasi
S : Subjective  Pernyataan atau keluhan
pasien
O : Objective  Data yang diobservasi
A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan
data objektif dan subjektif
P : Planning  Apa yang dilakukan
terhadap masalah
 Setelah mendapatkan materi ini
peserta didik dapat akses untuk
moproleh rekam
 Sistem pengumpuan data rekam medik
RS, puskesmas dan BPS

 Sistem dokumentasi pelayanan :

 Rawat jalan
 Rawat inap
 Sesuai dengan penjelasan UU NO.29 Tahun
2004 Tentang praktik kedokteran ,pasal 46 ayat
1, rekam medic adalah berkas yang berisi
tentang identitas
pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan ,dan
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Tujuan penyelenggaran rekam medik
adalah penunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di
institusi pelayanan kesehatan.
 Aspek Administrasi
 Aspek Hukum
 Aspek Keuangan
 Aspek Penelitian
 Aspek Pendidikan
 Aspek Dokumentasi
1.  Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk
untuk merencanakan dan menganalisis suatu
penyakit.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
3. Pendidikan dan penelitian
4. Statistik kesehatan
5. Pembiayaan
6. Pembuktian suatu masalah hukum, disiplin, dan
etik.
 Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang
dirawat dirumah sakit, yaitu: catatan medis
umum, formulir rujukan, ringkasan pasien
pulang dan surat kematian.
 Rekam medis seakan hanya merupakan catatan
dan dokumen tentang keadaan pasien, namun
kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai
catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan
segala informasi yang menyangkut seseorang
pasien yang akan dijadikan dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang kerumah
sakit.
 Untuk meningkatkan mutu asuhan /
pelayanan pasien.
 Rencana jaminan sosial / asuransi kesehatan.
 Keperluan administrasi / tagihan tanggungan
asuransi / rekening.
 Quality assurance.
 Penelitian
 Pencatatan di puskesmas di bagi menurut
pelayanan yang ada.
 Di unit poli klinik pelayanan kesehatan ibu dan

anak (KIA), terdapat 3 jenis pelayanan yaitu :

1.     Pelayanan ibu hamil
2.     Pelayanan kesehatan anak
3.     Pelayanan keluarga berencana
1.     Kartu ibu/status ibu
2.     Buku KIA
3.     Registrasi kohort ibu hamil
4.     Pemantauan wilayah setempat (PWS) KIA
5.     Buku registfrasi ibu hamil
1.     Kartu anak, buku KIA
2.     Register kohort anak dan buku register
anak
 
1. Katru status peserta KB, lembar
persetujuan tindakan medic
2. Kartu peserta KB, buku register KB dan
laporan bulanan klinik KB.
1. Surat persetujuan perawatan puskesmas

2. Surat pernyataan persetujuan dilakukan

tindakan medis/diagnostic/teraupetik yang
ditanda tangani oleh keluarga pasien dan
petugas medis.
 BPS mempunyai kewajiban untuk membuat
pencatatan dan pelaporan.
 Pencatatan dan pelaporan meliputi :

a. Kartu ibu/status ibu, buku KIA

b. Lembar observasi, persetujuan tindakan medis
c. Kartu anak atau status anak, kartu status perserta KB
d. Kartu peserta KB dan kartu persetujuan KB
 Selain beberapa formulir, ada beberapa blanko
yang harus disiapkan disebuah BPS. Blanko-
blanko tersebut antara lain : surat rujukan,
surat kelahiran, dan sugrat kematian

 BPS juga harus memiliki beberapa buku-buku

untuk keperluan pencatatan dan pelaporan.
Buku-buku tersebut antara lain : buku ibu
asuh, buku inventaris, buku rujukan, buku
BBLR, buku khas bulanan, buku stok obat,
buku KB dan buku kerja tahunan.
 F  1, KIA
 R  1, laporan KB
 K  IV, akseptor baru
 Laporan pemberian imunisasi
 Laporan jumlah kunjungan
 Laporan persalinan
 Rawat jalan (RJ) merupakan salah satu
unit kerja di rumah sakit yang melayani
pasien yang berobat jalan dan tidak lebih
dari 24 jam pelayanan, termasuk seluruh
prosedur diagnostik dan terapeutIK
 Untuk menciptakan komunikasi yang efektif
dan efisien pada semua tim kesehatan yang
terlihat, sehingga dapat mencegah tumpah
tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan / asuhan kebidanan.
 Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas
kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
 Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan
sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung
gugat.
 Sebagai sumber data untuk penelitian dan
pendidikan.
 Sebagai dokumentasi yang sah untuk
membuktikan bahwa tindakan, obat dan
makanan dan sebagainya sedah diberikan sesuai
dengan rencana ketentuan yang juga
berhubungan dengan penagihan rekening
pasien.
Cara pelaporannya
 Mulai dengan nama pasien dan berikan latar
belakang pasien sebagai informasi dasar
kemudian beri gambaran umum sesuai dengan
data buku interprestasi Bidan
 Hindarkan ketidakjelasan informasi dengan
memberikan data observasi dan data objektif
lainnya hanya laporkan data yang jelas dan
pasti.
 Berikan laporan secara sistematik menurut hasil
kajian dan urutan kronologis.

 Berikan tekanan pada tindakan medik / prosedur

kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang
sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang
pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan
sifatnya.

 Menurut frekwensi pelaporannya, laporan

bervariasi menurut kebutuhan, misalnya : laporan
shif / giliran jaga
 Setelah mendapatkan materi ini peserta didik
dapat melakukan pendokumentasian dalam
manajemen kebidanan.
 Prinsip pendokumentasan
menejemen kebidanan dengan
pendekatan pencatatan SOAP
 Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang
mendasari sesuatu hal tersebut. Yang sifatnya
tidak bisa dirubah.
 Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan,
penyimpanan informasi, data fakta yang
bermakna dalam pelaksanaan kegiatan
(Management Kebidanan Depkes RI, 1995)
 Manajemen Kebidanan merupakan alur pikir
bagi seorang bidan yang memberikan arah /
kerangka kerja dalam menangani kasus yang
menjadi tanggung jawabnya.
 Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan,
adalah Suatu hal yang diyakini dalam proses
pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta
yang bermakna dalam pelaksanan kegiatan
yang merupakan alur pikir bagi seorang bidan
yang memberikan arah/kerangka kerja dalam
menangani kasus yang menjadi tanggung
jawabnya.
 Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian
dipindahkan secara lengkap
 Tidak mencatat tindakan yang belum
dilaksanakan
 Hasil observasi atau perubahan yang nyata
harus dicatat
 Dalam keadaan emergensi dan bidan terlibat
langsung, perlu ditugaskan seseorang khusus
untuk pendokumentasian
 Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal
pelaksanaan tindakan
 Autonomy; memberikan hak-hak mereka untuk
membuat pertimbangan dan pilihan tindakan.
 Benefience; merupakan tugas yang baik untuk
menolong dan membuat klien lebih terbuka, agar
tidak terjadi kesalahan
 Justice; memberikan penyaluran kebenaran terhadap
manfaat dan pokok - pokok dalam lingkungan
 Fidelity; menjaga masalah2 yang sebenarnya,
kepercayaan dan pemeliharaan sumpah
 Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu
masalah penting yang bersifat klinis
 Lakuklan penandatanganan dalam setiap
pencatatan data
 Tulislah dengan jelas dan rapi
 Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa
medis yang tepat dan umum
 Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti
tinta untuk menghindari terhapusnya catatan.
 Gunakan singkatan resmi dalam
pendokumentasian
 Gunakan pencatatan dengan grafik untuk
mencatat tanda vital
 Catat nama pasien di setiap halaman
 Berhati-hati ketika mencatat status pasien
dengan HIV/AIDS
 Hindari menerima instruksi verbal dari dokter
melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat
 Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang
tidak tepat
 Dokumentasi terhadap tindakan atau obat
yang tidak dapat diberikan
 Catat informasi secara lengkap tentang obat
yang diberikan
 Catat keadaan alergi obat atau makanan
 Catat daerah atau tempat pemberian injeksi
 Catat hasil laboratorium yang abnormal
 Manajemen kebidanan adalah proses
pemecahan masalah yang digunakan sebagai
metode untuk mengorganisir pikiran serta
tindakan berdasarkan teori yang ilmiah,
penemuan, ketrampilan dalam rangkaian
tahapan untuk mengambil keputusan yang
berfokus pada klien.
a. Langkah I : Pengumpulan Data Dasar
b. Langkah II : Interpretasi Data Dasar
c. Langkah III : Identifikasi Diagnosa atau Masalah
Potensial
d. Langkah IV : Identifikasi kebutuhan yg
Memerlukan Penanganan Segera
e. Langkah V : Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh
f. Langkah VI : Pelaksanaan Rencana Asuhan
g. Langkah VII : Evaluasi
Metode pendokumentasian SOAP
adalah catatan yang bersifat
sederhana, jelas, logis dan tertulis.
Pencatatan ini biasa dipakai untuk
mendokumentasikan asuhan
kebidanan.
S : Data Subjektif
 Merupakan informasi yang diperoleh
langsung dari klien
 Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosa.
 O :Data Objektif
 Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan
dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan
termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium,
USG, dll.
 Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen yang berarti dari diagnosa
yang akan ditegakkan.
A : Analisis
 Merupakan kesimpulan yang dibuat
berdasarkan data subjektif dan data objektif
yang didapatkan.
 Merupakan suatu proses yang dinamik,
meliputi:
 1)      Diagnosa
 2)      Antisipasi diagnosa/masalah potensial
 3)      Perlunya tindakan segera (Langkah 2,3,4
dalam manajemen varney)
 Rencana tindakan yang akan dilakukan
berdasarkan analisis, termasuk asuhan mandiri,
kolaborasi, tes diagnosis atau laboratorium,
serta konseling. Merupakan perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan
kesimpulan yang dibuat berdasarkan langkah
5,6,7 pada manajemen varney
 SOAP merupakan pencatatan yang memuat
kemajuan informasi yang sistematis,
mengorganisasikan penemuam kesimpulan
sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.
 SOAP merupakan intisari dari manajemen
kebidanan untuk penyediaan
pendokumentasian.
 SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat
embantu bidan mengorganisasikan pikiran
dalam pemberian asuhan yang bersifat
komprehensif.