TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

KEOLPMPOK 8 :
1. Aisyah selvira
2. Fitra muslia
TEKNIK DOKUMENTASI NARATIVE
(Narrative progress notes)
 PENGERTIAN teknik yang dipakai untuk mencatat
perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi ,
mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian.
 Muslihatun, Mudlilah,Setiyawati (2009) bahwa bentuk
naratif merupakan teknik pencatatan tradisional yang bertahan
paling lama serta merupakan sistem pencatatn yang fleksibel.
Karna suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal
dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi
berorientasi pada sumber.
Keuntungan teknik dokumentasi naratif

 Menurut Muslihatun , Mudlilah dan Setiyawati (2009) :

1. Teknik pencatatan yang banyak di kenal dan dipelajari
bidan sejak di bangku kuliah .
2. Mudah dikombinasikan dengan teknik
pendokumentasian yang lain.
3. Berguna pada situasi darurat , bidan bisa dengan mudah
mendokumentasikan kronologis pasien.
4. Membantu melakukan interpretasi terhadap setiap
kejadian pasien secara berurutan .
 Menurut Fauziah, Afroh, Sudarti (2010) :
1. Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu
mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari kejadian
asuhan/tindakan yang dilakukan.
2. Memberi kebebasan kepada petugas untuk memilih dan mencatat
bagaimana informasi yang akan di catat menurut gaya yang di
sukainya.
3. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan,realsi pasien, dan outcomes(proses pencatatn
sederhana).
4. Mudah di tulis dan sudah di kenal bidan.
5. Bila di ulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasoen.
6. Mudah dikominasi dengan model lain.
Kerugian teknik dokumentasi naratif
 Menurut Muslihatun, Mudlillah dan Setiyawati (2009) ketugian utama dari
teknik pendokumentasian naratif kurang terstruktur , hanya berorientasi
pada tugas dan cenderung menghabiskan banyak waktu , tidak selalu
mencerminkan pikiran kritis, tidak bisa membantu membuat keputusan, tidak
bisa menambah kemampuan bidan menganalisis dan membuat kesimpulan
yang tepat.
 Menurut Fauziah, Afroh< dan sudarti (2010) :

1. Membuat data yang didokumentasikan menjadi racu, berlebihan, atau

kurang bermakna.
2. Sulit untuk mencari sumber masalah tanpamelihat kembali awal pecatatan.
3. Data yang dicatat tidak secaara mendalam, hanya informasi yang umum saja.
4. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata-kata yang berlebihan.
lanjutan
5. Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan membaca
catatan tersebut.
6. Pencatatan yang tidak terstruktur dapat menjadikan data simpang siur.
7. Terkadang sulit untuk memperoleh kembali informasi tanpa merivew
catatan tersebut.
8. Memerlikan review catatan dari sebagian sumber untuk menentukan
kondisi pasien secara keseluruhan.
9. Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan dalam mengungkapkan
data yang diperoleh’
10. Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi lebih sulit
diiterpretasi karena informasi yang berhubungan mungkin tidak di
dokumentasikan di tempat yang sama.
Pedoman penulisan dokumentasi naratif

 Muslihatun< Mudlilah dansetiyawati (2009), di jelaskan sebagai berikut :

1. Menggunakan istilah standar.
2. Megikuti tahap-tahap yaitu pengkajian data pasien, identifikasi masalah,
dan kebutuhan asuhan, rencana dan pemberian pasien, evaluasi respon
pasien terhadap asuhan medis dan kebidanan.
3. Menulis, memperbaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai bagian dari
laporan.
4. Membuat diagnosis secara periodik, memonitor kondisi fisik dan psikis
pasien.
5. Melaporkan evaluasi setiap saat, antara lain pada saat pasien masuk,
dirujuk,pulang atau jika terjadi perubahan.
6. Prnting sekali untuk diingat, dalam teknik pencatatan naratif, tidak boleh
menihnggalkan bagian/jarak yang kosong.
lanjutan
 Fauziah, Afroh, dan sudarti (2010) :
1. Menggunakan batasan – batasan standar
maksudnya adalah ketika menuiskan
pendokumentasian naratif harus sesuai dengan
standar yang telah di tetapkan.
2. Ikuti langkah – langkah proses asuhan.
3. Buat suatu periode waktu tentang kapan petugas
melakukan tindakan .
4. Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus.
Pendokumentasian dengan teknik naratif

TERDIRI DARI 6 BAGIAN, YAITU :

1. Lembar penerimaan.
2. Lembar muka.
3. Lembar intruksi dari dokter.
4. Lembar riwayat penyakit’
5. Lembar catatan perawat/bidan.
6. Lembar catatan lainnya, contohnya : lembar
catatan fisio terapi, lembar hasil laboratorium.
Hal – hal yang di perhatikan dalam pencatatan naratif

1. Pakai terminologi yang sudah lazim di pakai.

2. Dalam pencatatan, di perhatikan langkah – langkah .
3. Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana
asuhan sebagai bagian dari catatan anda.
4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor
kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan
perawatan misalnya melaksanakan rencana
medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembsngsn
pasien.
5. Catat smua pernyataan evaluasi paa saat tertentu.
Contoh teknik dokumentasi naratif
TEKNIK DOKUMENTASI FLOW SHEET

Pengertian oleh wildan dan hidayat Pengertian oleh Fauziah, Afron< dan
(2009) sudarti (2010)

 Bentuk catatan  Dalam menjalankan

perkembangan aktual tugasnya, bidan
yang di rancang untuk dituntut untuk
memperoleh informasi memberikan asuhan
dari pasien secara kebidanan dan
spesifik menurut mendokumentasikann
parameter yang telah di ya.
tentukan sebelumnya.
Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar
alur/Flow sheet

1. Untuk kecepatan dan efesiensi pendokumentasian data dan asuhan.

2. Menggabungkan data yang jika tidak di kumpulkan akan tersebar dalam
rekam medis pasien.
3. Mempermudan kontinuitas asuhan.
4. Mengurangi duplikasi dalam pencatatan.
5. Melindungi aspek legal pasien dan bidan.
6. Dapat melakukan pengkajian data pasien dengan cepat.
7. Mudah membangdingkan data pasien dan mendokumentasikan informasi
yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan asuhan.

Teknik dokumentasi flowsheet adalah bentuk catatan perkembangan aktuak

yang dirancang untuk memperoleh informasi dari pasien secata spesifik menurut
parameter yang sudah ditentukan sebelumnya.
Keuntungan teknik dokumentasi flow sheet

Pendapat muslihatun, Mudlilah dan Pendapat Fauziah, Afroh, dan

setiyawati(2009) Sudarti (2010)
1. Meningkatkan kualitas pencatatan 1. Meningkatkan kualitas catatan.
observasi. 2. Lebih mudah di baca.
2. Memperkuat aspek legal. 3. Memperkuat standar asuhan.
3. Memperkuat atau menghargai 4. Dokumentasi lebih tepat.
standar asuhan. 5. Mengurangi adanya fragmentasi
4. Menjadikan dokumentasi data, data mudah di peroleh.
kebidanan lebih tepat. 6. Memungkinkan untuk melakukan
5. Mengurangi fragmentasi data perbandingan data beberapa periode.
pasien dan asuhan. 7. Informasi yang dicatat benar benar
6. Membatasi narasi yang terlalu bermanfaat dan legal.
luas. 8. Narasi sedikit.
Kerugian teknik dokumentasi flow
sheet
Menurut muslihatun, mudlilah, dan
setiyawati(2009)
1. Catatan mesik pasien menjadi lebih
banyak.
2. Pontensial terjadi duplikasi catatan.
Desain ini memungkinkan adanya
3.
bagian yang tidak diisi.
4. Keterbatasan ruang yang
melakukan pencatatan secara
menyeluruh terhadao kejadian luar
biasa.
5. Adaya penplakan terhadap
penggunaan model flow sheet.
Menurut fauziah, afron,
sudarti(2010)
1. Memperluas catatan medik
dan menciptakan penggunaan
penyimpanan.
2. Memungkinkan duplikasi
data, rancangan, dan format.
3. Tidak ada ruang untuk
pencatatan tentang kejadian
yang tidak biasa terjadi dan
bertahan untuk menggunakan
lembar alur.
Pedoman penulisan dokumentasi flow sheet

1. Pedoman flow sheet , menurut muslihatun, mudlilah, dan setiyawati (2009) ,

agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar.
 perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus.
 Lengkapi format dengan kata kunci.

 Gunakan tanda cek dan silang pda saat mengidentifikasi bahwa parameter

telah diobservasi/diintervensi.
 Jangantinggalkan lembar cheklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk

mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi.

 Tambahkan uraian secara detail jika di perlukan.

 Pertahankan agar petak lembar alu tepat dilokasi yang tersedia (rekam

medis).
 Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.

 Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk.

lanjutan
2. Desain dan bagian umum dalam flow sheet.
 Kolom untuk nama petugas yang melakukan

pemeriksaan atau tindakan.

 Hasilm pengkajian, komunikasi, informasi, dan

edukasi (KIE), observasi, tindakan, dan lain- lain.

 Hasil observasi atau intervensi khusus.

 Nama pasien, waktu, nama bidan, dan tanda tangan.

 Hanya menuliskan judul tindakan, sedangkan

penjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasi.

lanjutan
3. Anjuran umum dalam merancang flow sheet/lembar alur.
Menurut Fauziah, afron, sudarti (2010), flow sheet dengan tepat sangat berfariasi.
 Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format.

 Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan.

 Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horizontal.

 Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk meneikan judul bagian atau informasi penting lainnya.

 Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi.

 Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman.

 Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian.

 Sediakan lembar alur kosong.

 Jika catatan perkembangan multidisiplin tidak digunakan, pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan- catatan

tersebut di halaman baliknya lebar alur tersebut.

 Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan kepada pasien

adalah sama.
 Berpikir global saatr membuat atau merevisi sebuah format.

 Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep.

 Dapatkan masukan dari anggota yang menggunakan format tersebut.

 Lakukan koreksi awal secara cermat.

 Membutuhkan waktu lama sehingga perlu alokasi waktu yang cukup.

Contoh flow sheet
1. Activity daily living(ADL).
2. Kebutuhan terhadap bantuan bidan.
3. Tanda – tanda vital.
4. Keseimbangan cairan (intake dan output).
5. nutrisi.
6. Pengkajian kulit.
7. Review system tubuh.
8. Hasil laboratorium (kadar gula darah dan urin).
Lanjutan contoh flow sheet
MODEL DOKUMENTASI
KARDEK
 PENERTIAN wildan dan hidayat mengatakan
bahwa kardek merupakan pendokumentasian
tradisional yang di pergunakan di berbagai sumber
mengenai informasi pasien yang disusun dalam
suatu buku. Terdiri dari serangkaian kartu yang
disimpan pada indeks file yang dapat dengan
mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang
diperlukan untuk asuhan setiap hari.
Komponen model pendokumentasian kardek

 Komponen endokumentasian kardek meliputi data pasien , diagnosa

kebidanan, pegobatan sekarang, tes diagnostik, dan kegiatan-
kegiatan yang diperbolehkan (wildan dan hidayat,2009).
1. Data pasien . Meliputi: nama, alamat, status perkawinan,tanggal
lahir , social security sumber, agama dan kepercayaan.
2. Diagnosa kebidanan , berupa daftar perioritas masalah.
3. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan. meliputi:
perawatan dan pengobatan, diet, intravenous theraphy, konsultasi.
4. Test diagnostik.meliputi: tanggal/jadwal. Lengkap dengan
hasilnya.
5. Kegiatan kegiatan yang diperbolekan berupa,kegiatan sehari-hari.
Keuntungan dan kelemahan model dokumentasi
kardek

 Keuntungan yaitu mengkomunikasikan informasi yang

berguna kepada sesama anggota tim kebidanan tentang
kebutuhan unik klien, atau waktu yang tepat untuk
melakukan kegiatan kebidanan tertentu.
 Kelemahan yaitu sistem informasi dalam kardeks hanya
sebatas untuk tim kebidanan saja, tidak cukup tempat
untuk menulis rencana kebidanan bagi klien dalam
memasukkan data yang diperlukan dengan banyak
masalah, tidak di baca oleh bidan sebelum mereka
memberi pekayanan atau asuhan dan tidak up to date.
Contoh kardeks salah satunya adalah kartu KB
MODEL DOKUMENTASI SISTEM
KOMPUTERISASI (computer based patient
record/CPR)
 PENGERTIAN
Menurut muslihatun, mufdilah, setiyawati(2009)
Menyatan bahwa model domentasi sistem komputerisasi
adalah sistem komputer yang berperan dalam kegiatan
pelayanan kebianan, penelitian, dan pendidikan.

Menurut wildan, dan hidayat (2009) suatu model

pendokumentasian yang menggunakan sistem komputer
dalam mencatat dan menyimpan data kebidanan.
Keuntungan dan kelemahan sistem komputerisasi

 KEUNTUNGAN
1. Meningkan pelayanan pada pasien.
2. Meningkatkan pengembangan pada protokol.
3. Meningkatkan penatalaksaan data dan komunikasi.
4. Meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.
5. Akurasi lebih tinggan.
6. Menghemat biaya.
7. Meningkatkan kepuasan pasien.
8. mem[perbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan.
9. Menambahkan kesempatan untuk belajar.
10. Untuk kepentingan penelitian.

11. Untuk jaminan kualitas.

12. Meningkatkan mral kineryja petugas.

Lanjutan
 Kelemahan
1. Malfunction, ttidak berfungsinya alat karen adanya kerusakan
alat.
2. Impersonal effect , kurang terciptanya dampak kepada orang
antara lain karena data pasien semua telah tersedia hanya
didalam satu alat komputer.
3. Privacy, yaitu sangat menjaga kerahasiaan.
4. Informasi tidak akurat.
5. Kosakata terbatas.
6. Penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus di sediakan
cukup besar untuk pengadaan beberapa unit komputer.
Aplikasi model dokumentasian sistem
komputerisasi.

 Menurut wildan dan hidayat (2009) meliputi seluruh

kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan
pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai pulang.
hal hal yang harus diperhatikan dalam penyajian sistem
komputerisasi ini antara lain perencanaan pelunya
sistem komputer , pemilihan produk, pelatahan petugas
pengguna, pemakaian sistem komputer, penggunaan
data, legalitas data, kebutuhan perangkat dan efaluasi
keuntunga n sistem komputer bagi pengguna, klien dan
administrasi.
Contoh