PENDEKATAN TRADISIONAL

DOKUMENTASI BERORIENTASI PADA SUMBER DAN FORMAT

NARATIVE
Bentuk narative merupakan pencatatan tradisonal dan betahan paling lama
serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan narative
dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi
berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumen dapat siapa saja dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap nara sumber
memberikan hasil observasinya, menggambarkan aktivitas dan evaluasinya yang unik.
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis.
Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat / melaporkan apa,
bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang
menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat diformulir yang
telah dirancang khusus untuknya, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau
phisio-terapis atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format
yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan
terintegrasikan dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan narative (orintasi pada sumber data)
sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang
harus diikuti memungkinkan Bidan / Perawat mendokumentasikan hasil observasinya
yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan dari catatan narative
1. Pencatatan secara kronolgis memudahkan penafsiran secara berurutan dari
kejadian dari asuhan / tindakan yang dilakukan.
2. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukai.
3. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, rekasi pasien dan outcomes.

Kelemahan pencatatan narative

1. Cenderung untuk menjadi kumpulan potongan data yang terputus-putus, tumpang
tindih dan sebenarnya catatan yang kurang berarti.

1
2. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau
sebagian besar dari catatan itu.
3. Mengabadikan sistem “menguburkan pesanan” dimana mencatat masalah pasien
secara superfisial/dangkal dari pada mengupasnya secara mendalam.
4. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis
pasien secara menyeluruh.
5. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat dari setiap
pasien.
6. kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang
bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama.
7. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

Kalau ditempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan

metoda pencatatan narative dan anda belum sempat mengembangkan format dengan
metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan
pendekatan Managemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan
masalah, ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan narative
ini:
1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya ; pengkajian, perencanaan,
diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain.
2. Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data
objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, kemudian buat
perencanaan asuhan / tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian
hasil yang diprediksi / perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi,
laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien dan / atau responnya
terhadap tindakan kebidanan / keperawatan, kemudian evaluasi sesuai rencana
yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu.
3. Tulis, perbaiki / sempurnakan dan per tahankan rencana asuhan sebagai bagian
dari catatan anda.
4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi phisik dan psikologis
pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/ dokter,
penyuluhan pasien, dan perkembangan pasien.

2
5. Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya, waktu masuk,
pindah, pulang atau pada saat adanya perubahan situasi / kondisi.

Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi

dalam penerapan proses asuhan.
Ada 2 ( Dua ) macam tehnik pendokumentasian, yaitu :
1. Narative
Teknik narative merupakan tehnik yang dipakai untuk mencatat perkembangan
pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa
keuntungan dan kerugian. Teknik narative merupakan teknik yang paling sering
digunakan dan yang paling flexible. Teknik ini dapat digunakan oleh berbagai
petugas kesehatan.
Contoh :
Pada tanggal 13 Nopember 2007, Ny. ”A” datang ke bidan ”B” untuk
memeriksakan kehamilannya. Ibu mengaku hamil 8 bulan anak kedua dan
merasakan pergerakan janinnya.
Keuntungan :
1. Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu
mengintepretasikan kejadian yang dialami pasien secara berurutan.
2. Memberi kebebasan kepada petugas untuk memilih bagaimana informasi yang
akan dicatat.
3. Format yang menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi dan respon dari pasien atau keluaran.
Kerugian :
1. Menyebabkan data yang didokumentasikan menjadi rancu, berlebihan, atau
kurang bermakna
2. Sulit untuk mencari sumber masalah tanpa melihat kembali dari awal
pencatatan
3. Data yang dicatat tidak secara mendalam, hanya informasi yang umumnya
saja

3
 4. Membutuhkan pengulangan kembali data awal dari berbagai sumber untuk
melihat gambaran klinis pasien secara keseluruhan
5. Membutuhkan waktu yang panjang dalam pencatatan, karena formatnya yang
terbuka membutuhkan pertimbangan yang seksama ketika menspesifikkan
data dari masing – masing pasien
6. Urutan yang kronologis dapat membuat proses interpretasi lebih sulit karena
informasinya tidak didokumentasikan pada tempat yang sama
7. Dalam mengikuti perkembangan pasien membutuhkan waktu yang lama.

2. Flow Sheet / Check List

 Flow sheet/Check List memungkinkan petugas untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu
ditulis secara narative, termasuk data klinik klien. Flow sheet/Check List
merupakan catatan perkembangan yang didesain untuk mengumpulkan
informasi yang spesifik dari pasien dengan format yang lebih singkat.
 Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet
 Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat
darurat.
Contoh : kartu akseptor KB
Lembar pementauan suhu basal
Kolom pemantauan DJJ pada partograf.
Keuntungan :
1. Meningkatkan kualitas grafik observasi
2. Memperkuat aspek legal
3. Memperkuat atau menghargai standar asuhan
4. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat
5. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan
6. Meningkatkan validitas data pasien
7. Memperkuat pembandingan data dari beberapa periode waktu
8. Pencatatan yang tepat dari informasi yang Sangat berhubungan dan
bermanfaat
9. Membatasi narasi yang terlalu luas

4
 Kerugian :
1. Memperluas catatan medik dan menimbulkan penyimpangan masalah
2. Memungkinkan duplikasi dalam pencatatan data, misalnya pencatatan
pengobatan yang diberikan, dicatat dalam flow sheet ICU dan catatan
pengobatan.
3. Dalam desain dan format pencatatan, ada kemungkinan format yang tdiak
digunakan. Bagian yang kosong ini, dapat mengakibatkan kesalahan
interpretasi pada saat mereview secara retrospektif dan dapat menimbulkan
pertanyaan.
4. Tidak adanya tempat pencatatan untuk data yang jarang digunakan.
5. Rentan untuk menggunakan flow sheet

Agar lembar alur / flow sheet / checklist sesuai dengan standar, maka harus
memenuhi syarat sebagai berikut :
Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus
Lengkapi format dengan kata kunci
Gunakan tanda cek ( V ) atau ( X ) pada waktu mengidentifikasi bahwa
parameter telah diobservasi / diintervensi
Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk
mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi
Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia ( Rekam
medis )
Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan
Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk

EVALUASI

Kasus
Pada tanggal 13 Nopember 2007 pukul 17.00 WIB, Ny.”A” datang ke bidan
”B” untuk memeriksakan kehamilannya. Ibu mengaku hamil 8 bulan anak ke dua. Ibu
mengeluh keluar darah yang banyak dari kemaluannya sejak pukul 16.00 WIB.
Karena perdarahan yang banyak ini, maka Ny.”A” dirujuk ke rumah sakit ”C”. Ketika

5
sampai di rumah sakit tersebut, setelah dilakukan pemeriksaan Tanda – tanda vital,
didapatkan hasil TD : 100/70, nadi 70x/menit, RR :20X/menit, suhu 37,5 0C. Lalu
selanjutnya ibu dirawat dirumah sakit tersebut untuk mendapatkan penanganan
selanjutnya.

Berdasarkan kasus di atas, Isilah titik-titik dibawah ini

Data dasar Daftar masalah Rencana tindakan Catatan
perkembangan
1…….. 2………. 3……….. 4………..

Jodohkanlah
Model
Pernyataan
pendokumentasian
1. Didokumentasikan secara narative a.
2. Didokumentasikan menggunakan b.
serangkaian kartu c.
3. Didokumentasikan menurut d.
masalah klien e.
4. Didokumentasikan menurut
sumber yang mengelola pencatatan
5. Didokumentasikan menggunakan
komputer

1. Fitchbach Frances, 1991, Documenting Care ; Communication The Nursing

Process And Documentation Standard’s ; F.A Davis The Company, Philadelphia.
2. Laurencia L, 2000, Modul Dokumentasi Kebidanan, Jakarta.

KOMPUTERISASI.

Pada era otomatisasi, Bidan juga ditantang untuk mengikuti perkembangan

tehnologi yang berkembang sangat pesat, salah satu bentuk teknologi canggih yaitu
penggunaan komputer dalam pencatatan dan pelaporan di bidang kesehatan termasuk
dalam pelayanan Kebidanan.

6
 Di Indonesia memang penggunaan komputer untuk catatan perkembangan
pasien belum lazim digunakan, akan tetapi hal ini lambat laun akan menjadi
kenyataan yang tidak dapat dihindarkan karena tuntutan zaman, oleh karena itu
penggunaan komputer untuk pendokumentasian perkembangan pasien adalah sesuatu
kebutuhan yang harus diantisipasi dimasa yang akan datang. Sampai saat ini
penggunaan komputer juga belum merata dinegara maju dan juga masih ada silang
pendapat mengenai keefektifannya.
Ada pendapat bahwa dengan pencatatan komputer ada beberapa
keuntungan misalnya :
 Lebih mudah dibaca.
 Kemungkinan salah/kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan
lebih tinggi, karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada
bila file pasien tertentu dibuka dan tidak bisa masukan data bila ada hal yang tidak
sesuai dengan yang terprogram.
 Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan).
 Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat
komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana komputer.
 Meningkatkan komunikasi antara tim petugas kesehatan.
 Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian, dan peningkatan
mutu.

Semua kecanggihan tidak terlepas dari kekurangan dan kekurangan dari sistem
komputer a.l. :
 Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien.
 Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan
khusus untuk sistem komputerisasi.
 Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan
programnya dan perangkat komputer yang dibutuhkan.
 Ketergantungan kepada alat / terknologi tinggi (perlu petugas dan ruang khusus
untuk komputer) dan juga segala kekurangan dan konsekwensinya.
 Ada perhitungan/perbandingan khusus untuk keperluan alat / unit komputer dan
jumlah pasien (pengalaman dinegara maju memerlukan 10-15 bed / terminal
komputer).

7
 Adanya kebisingan yang dapat menggangu pasien (printer yang terus disiagakan).

Beberapa istilah komputer :

Backup copy dari filekedalam suatu medium

penyimpanan biasanya disk extra) untuk alasan
pengamanan andai kata copy aslinya rusak atau
hilang.

CPU = Central Processing Unit Bagian perangkat keras (Hardware portion) dari
komputer yang menjalankan instruksi/perintah.

Computer suatu alat elektronik yang dapat menjalankan

program perhitungan dengan cepat dan tepat.
(Kamus inggris – Indonesia Echols dan Shadily,
Gramedia = alat hitung elektronik).

Cursor = Kursor suatu simbol / tanda di layar komputer yang

menunjukan dimana karakter / huruf berikut
akan muncul.

Hardware komponen elektronik dan mekanik yang

sesungguhnya dari suatu sistem komputer.

Keyboard (papan tik) suatu alat yang digunakan untuk memasukan

informasi kedalam suatu komputer dengan
menekan pada tuts-tutsnya yang susunannya
sama seperti yang ada di masin tik standar.

Menu suatu daftar pilihan dimana seorang pemakai

dapat menjatuhkan pilihannya.

Modem suatu alat yang memungkinkan komputer-

8
(Modulator demodulator) komputer untuk berkomunikasi lewat saluran
telepon.

Monitor suatu layar (screen) dimana informasi dari

komputer dapat ditayangkan.

Software suatu perangkat lunak yang dapat dipergunakan

oleh seorang user untuk membantu
mempermudah menyelesaikan pekerjaannya.

Program kumpulan dari instruksi-

instruksi/perintah/perintah yang dibuat oleh
seorang programer yang saling berhubungan
untuk satu tujuan.

Terminal satu kyboard dan monitor dan / atau satu printer

yang dihubungkan dengan komputer.

User seorang pemakai komputer.

User friendly suatu program komputer yang mudah

digunakan.

Programmer seorang yang membuat program.

9
 PENDEKATAN BERORIENTASI MASALAH

Pendekatan berorientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence

Weed dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat.
Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini
semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Pelaksanaan dari pendekatan orientasi masalah ini (PORS), dapat disamakan
dengan membuat satu “buku” dengan daftar masalah tersebut debagai “daftar isi” dan
catatan dari setiap masalah sebagai “bab-bab” dari “buku” tersebut.

Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini y.l. :

PORS = Problem Oriented Record System, juga dikenal sebagai :

POR = Problem Oriented Record
POMR = Problem Oriented Medical Record
PONR = Problem Oriented Nursing Record, yaitu suatu metode untuk
menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasi masalah
perawatan dan medik.

Sistem pendekatan orientasi masalah yang tradisional terdiri dari 4 unsur yaitu :
Data dasar adalah kumpulan dari data / informasi baik subjektif
maupun objektif sejak klien pertama kali diperiksa. Data
dasar ini termasuk riwayat perawatan dan pemeriksaan
phisik. Informasi ini dipergunakan untuk mengembangkan
Daftar Masalah.

Daftar masalah suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori

menurut perioritas. Untuk memudahkan mencapai daftar
masalah ini ditaruh disepan dari Catatan Medik. Daftar
Masalah ini mencakup diagnosa keperawatan dan medik.
Daftar ini bisa mencerminkan keadaan kesehatan pasien.
Masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan

10
 memudahkan bila perlu merujuk kemasalah tertentu dalam
catatan klien tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga
diberi catatan dan beri tanggal kapan masalah tersebut
teratasi dan petugas yang menilai bahwa masalah tersebut
sudah teratasi begitu juga tulis tanggal dan petugas yang
mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya.
Dengan demikian daftar masalah ini dapat berfungsi
sebagai index maupun gambaran dari klien tersebut.

Rencana asuhan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk

masalah yang teridentifikasi. Rencana asuhan harus
mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan,
untuk intervensi terapeutik dan penyuluhannya untuk
pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan
akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekwensi
pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka
pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk
evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun dan
kemajuan terhadap pencapaian tujuan.

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem Pendekatan

Orientasi Masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan
format khusus untuk mendokumentasikan informasi
mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah
terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman dari
kunjungan pasien dalam mengatasi masalah khusus,
perencanaan dan evaluasi.
Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga
bentuk :
1. Flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu.
2. Catatan perawat / keterpaduan memberi tempat untuk
evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai
tujuan.

11
 3. Catatan pulang dan ringkasan asuhan perawatan
maupun medik dan memudahkan follow up waktu
pasien pulang.

Beragam format mungkin digunakan dalam

pencatatan. Walaupun demikian daftar masalah, flow sheet
dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk
dokumentasi pasien yang adekwat/memadai.
Catatan perkembangan kadang-kadang berupa kertas
polos tanpa kolom dengan singkatan SOAP (IER) sebagai
panduan untuk menampilkan informasi pasien.
Keterangan lebih lanjut adalah:

Konsep SOAPIER :

S Data Subjektif : Catatan ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang
pasien. Expresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai
kutipan langsung dari ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang
yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X” ini
menandakan bahwa orang itu bisu. Pada bayi atau anak kecil data subjektif ini
dapat diperoleh dari orangtuanya. Data subjektif menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.

O Data Objektif : data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologik, hasil observasi yang jujur,
informasi kajian tehnologi (hasil laboratorium, Sinar X, rekaman CTG, USG dll)
dapat digolongkan kategori ini. Ada pendapat yang memasukan laporan dari
keluarga juga masuk di kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan atau
perawat akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan
ditegakan.

A Analisa / Assessment = pengkajian : masalah atau diagnosa yang ditegakkan

berdasarkan data / informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan

12
 disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru
baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-
pisah,maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering
menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan
pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P Plan, planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang
akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin
atau menjaga / mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatan dan / atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana
dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

I Intervensi / implementasi : pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi

masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus
disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan pasien. Oleh karena itu pilihan pasien harus sebanyak mungkin
menjadi bagian dari proses ini. Apa bila kondisi pasien berubah, intervensi
meungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

E Evaluasi : tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan
laternatif sehingga dapat mencapai tujuan.

R Revisi, perbaikan : komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya

perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukan perubahan
dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan.

13
Keuntungan dari pendekatan masalah (PORS)
1. Pencatatan sistem berfokus pada masalah pasien dan penyelesaian masalah dari
pada hanya mencatatakan tugas-tugas.
2. Bukti dari kesinambungan tercatat.
3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas.
Susunan data mencerminkan masalah khusus. Keduanya ini memperlihatkan
penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan terhadap pasien.
4. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data
dalam proses asuhan.
5. Daftar masalah. Setiap judul dan nomor bertindak sebagai chek list untuk
diagnosa dan masalah pasien. Daftar ini bertindak sebagai peringatan untuk
masalah-masalah yang meminta perhatian khusus.
6. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar)
dibicarakan dalam rencana asuhan.

Kekurangan pendekatan masalah (PORS)

1. Penekanan pada masalah, penyakit, dan ketidak stabilan dapat menghasilkan suatu
pendekatan secara negatif terhadap pengobatan / tindakan.
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar ini tidak dimulai atau tidak secara terus
menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau
tidak ada batas waktu untuk evaluasi strategi untuk follow up belum disepakati
atau dipelihara.
3. Konsensus tentang masalah apa saja yang harus dicantumkan dalam daftar itu.
4. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan di status pasien, kejadian
yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidak puasan mungkin tidak
lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis bila
tidak ada hubungannya dengan catatan sebelumnya.
5. Perawatan rutin mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.
6. Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain, apa bila
perkembangan itu lamban dan sering ada evaluasi.
7. kadang-kadang membingungkan kapan untuk pencatatan dan tanggung jawab
untuk fllow up.

14
Contoh catatan Bidan / CNM DI RS di California (Amerika Serikat)
Tgl : 12/17/91 Jam : 11.30
Cercix : Pem / Eff / Sta : 1 cm/80% / +3 Penilaian janin apabila ada indikasi
Position : anterior FHR : reaktif
Konsistensi : lembek kont : tiap 20 menit ringan sampai sedang
Presentasi : Kep. Tanda tangan :

Tgl/jam Catatan perkembangan Dokter / Bidan

S Mengeluh mules-mules dan adanya darah lendir

Tanda-tanda vital stabil

Gerakan anak positif
O Denyut jantung janin baik
Kontraksi uterus ringan sampai sedang tiap 20 menit

Kehamilan intrauterin, aterm

Awal partus kala I
A Ada darah lendir
Ketuban positif

1. Cairan per oral

2. Makanan kecil sesuai permintaan
3. Diskusikan istirahat dan aktifitas
4. Tinjau kembali apabila persalinan aktif, ketuban pecah atau adanya
masalah baru.

Rina ttd
CATATAN PERSALINAN:

15
MELAHIRKAN :
Tanggal: Jam:
Cara (lingkari keadaan yang sesuai): spontan / Vakum / S/C / lain-lain ___________
PERINEUM (lingkari keadaan yang sesuai): Utuh / Episiotomi / Laseri

ANESTESI (lingkari keadaan yang sesuai): Tidak / Lokal / Umum

PLASENTA:

Jam dilahirkan:
Pemberian Oxytocin : Ya / Tidak
Kalau Ya: Jenis ___________ Dosis ________
Plasenta
(lingkari keadaan yang sesuai): Lengkap / Tidak Lengkap

JUMLAH PERDARAHAN
(lingkari keadaan yang sesuai): Sedikit / Sedang / Banyak

BAYI:
Berat Badan: _________________________________gram
Nilai Apgar: Menit 1_____ Menit 5 _____ Menit 10________
Jenis Kelamin: Laki-2 / Perempuan
Presentasi: Kepala / Bokong / Lain-lain

Penurunan kepala janin menurut sistem perlimaan

PEMERIKSAAN LUAR DALAM KETERANGAN

16
 Di atas PAP
Mobil (goyang)
= 5/5

Tidak mobil,
H I – II
Tidak engaged
= 4/5

H II – III Belum engaged

= 3/5

H III + Engaged
= 2/5

H III – IV Engaged dalam

= 1/5

Di perineum
H IV
Di (dasar pinggul)
= 0/5

Gambar 2-2.2: Penurunan kepala janin

17
 DOKUMENTASI DALAM ASUHAN PERINATOLOGI

Pencatatan dokumentasi dalam asuhan perinatologi meliputi data/asuhan

terhadap ibu, fetus, dan bayi yang baru lahir, begitu pula catatan dari bapak, saudara
sekandung dan kakek/nenek. Asuhan yang unik dan kadang beresiko tinggi ini
menuntut pendokumentasian yang komprehensif, teliti, dan tepat waktu pada seluruh
rangkaian kesatuan fase reproduksi.
Fase ini meliputi antenatal, intrapartal, dan postnatal, begitu pula pada
asuhan bayi. Selama antenatal kesatuan ibu-janin dianggap sebagai pasien perinatal
dan setelah bersalin ibu dan bayi adalah pasien perinatal yang menjadi fokus asuhan
dan dokumentasi.

A. Dokumentasi antenatal :

1. Panduan untuk dokumentasi antenatal.

Tujuan asuhan antenatal adalah untuk mencapai hasil yang optimal dari
kesehatan ibu maupun bayi. Untuk ini pendokumentasian asuhan antenatal
harus meliputi elemen :
I. Catatan riwayat kesehatan yang menyeluruh.
a. Riwayat awal
1. Informasi seperti semua pasien lainnya (data demografi)
2. Informasi obstetrik pada kehamilan, kehamilan aterm, prematur,
abortus, anak hidup (GTPAL).
 Kehamilan direncanakan, ya / tidak.
 Pernah pakai kontrasepsi (KB), ya / tidak.
 Jenis Kontrasepsi.
 Tanggal berhenti KB.
 Tanggal hari pertama haid terakhir.
 Haid terakhir normal tidak normal.
 Selalu pada tanggal yang sama, ya / tidak.
 Haid :
Siklus : jumlah hari dari satu siklus.
Lamanya haid.
 Tanggal test kehamilan pertama kali positif.

18
  Harapan partus.
3. Kehamilan sebelumnya.
Untuk setiap kehamilan catatkan :
 Umur ibu waktu hamil.
 Jenis persalinan
 Gestasi dalam minggu
 Jenis kelamin anak
 Berat badan lahir
 Komplikasi waktu kehamilan maupun persalinan dan bayi.
 Kehilangan waktu hamil : lahir mati, keguguran, kehamilan
ektopik, kematian neonatal.
4. Riwayat keluarga yang relevan :
 Kelainan darah / perdarahan
 Masalah heriditer / kongenital
 Diabetes melitus
 Hipertensi
 Retardasi mental
 Kehamilan ganda.
5. Informasi medik yang relevan dari ayah : masalah heriditer /
kongenital.
6. Riwayat sebelumnya atau saat ini : misalnya penyakit, penyakit
kelamin menular, nutrisi dan pemakaian alkohol maupun obat
terlarang.

II. Catatan tentang pemeriksaan fisik yang lengkap. Termasuk penilaian

panggul, jenis dan adekuatnya. Termasuk hasil test prenatal, misalnya
protein, gula darah, jenis darah, Rh group, syphilis dan gonorhea, Hb, Ht,
Pap, Alpha feto protein, rubella dan USG.

III. Respon psikologis terhadap kehamilan.

Penyesuaian yang dinamik terhadap masa perinatal ini dan tujuan utama
dari ibu hamil ini dan keluarganya. Sayangnya kebutuhan akan dukungan

19
 dan intervensi psikologis ini tidak di sadari sehingga kurang dievaluasi
atau di dokumentasikan.

Dokumentasi dari segi ini termasuk :

A. Status perkawinan : nikah, tidak nikah, cerai, pisah atau janda,

Sudah berapa lama menikah.
Umur suami, kesehatan, pekerjaan (bekerja atau nganggur)
Perpisahan dengan suami karena :
1. Sering keluar kota
2. Karena tugas militer
3. Pergi tak diketahui
4. alasan lain.

B. Riwayat keluarga
1. Umur dan kesehatan orang tua dan saudara sekandung
2. Kematian, perceraian dan nikah kembali dari orang tua
3. Hubungan dengan ayah dan ibu
4. Masalah obstetrik dari anggota keluarga (relative) yang wanita
5. Komunikasi dengan orang tua, saudara kandung dan orang dekat
lainnya.
6. Persepsi tentang pengalaman masa kecil (positif atau negatif);
sikap terhadap orang tua sebagai role model.

C. Kehamilan ini :
1. Terencana/tidak terencana. Siapa yang ambil keputusan? berapa
lama?
dalam usaha untuk mencapai kehamilan. Keadaan dari konsepsi.
2. Penerimaan kehamilan oleh keluarga
3. Pengaruh kehamilan ini pada keluarga (finansial pekerjaan)
4. Kebudayaan / sosial. Kemampuan keluarga dan teman untuk
memberikan dukungan emosional.

20
 D. Keadaan ibu :
1. Penerimaan akan kehamilan ini
2. Perubahan tubuh
3. Gejala fisik
4. Apakah kehamilan dipandang sebagai normal / sakit?
5. Perubahan masalah sexual
6. Persepsi tentang fetus
7. Rasa harga diri
8. Perilaku penyesuaian diri dimasa lalu
9. Pengetahuan akan asuhan / pemeriksaan antenatal dan pendidikan
anak.

E. Penyuluhan tentang persalinan / persiapan persalinan.

IV. Permintaan khusus waktu bersalin (pada negara maju, pada waktu
antenatal bidan mendiskusikan tentang rencana persalinan birth plan) dan
hal ini didokumentasikan, pilihan akan rencana ini sangat tergantung dari
kondisi RS, RB atau kemampuan bidan itu sendiri, misalnya permintaan
akan persalinan dengan posisi tertentu :
A. Tempat bersalin (RS, RB, polindes atau dirumah)
B. Penghilang rasa sakit
C. Kamar bersalin (fisiologi / patologi)
D. Penanganan kala III secara aktif
E. Episiotomi
F. Posisi waktu bersalin
G. Pendamping waktu bersalin (pasien sendiri menentukan orang yang
akan mendampingi waktu di kamar bersalin)
H. Penolong persalinan (nama bidan)
I. Infus oxitocin untuk augmentasi
J. Pengawasan fetus (pemakaian CTG secara terus menerus atau
intermiten)
K. Pemecahan ketuban
L. Pemberian minum bayi (ASI / susu buatan)
M. Rawat gabung

21
 Pengidentifikasian masalah. Tujuan antenatal yaitu menapis masalah
resiko pada kehamilan ini sehingga dapat meminta nasehat, berkolaborasi
maupun merujuk kasus yang ditemukan kepada petugas kesehatan lain /
fasilitas yang lebih tepat. Tetapi masalah ringan termasuk masalah emosi
dan psikologi yang masih dapat ditangani bidan juga harus
didokumentasikan, sehingga dapat dikomunikasikan kepada bidan lain
atau sebagai data untuk evaluasi.

Masalah-masalah tersebut antara lain :

A. kehamilan yang tidak diinginkan atau tidak diharapakan
B. Kekhawatiran masalah biaya, kurang dukungan, sumberdaya, dst.
C. Kelelahan sehubungan perubahan masa hamil, dll.
D. Gangguan konsep diri
E. Gangguan dalam hubungan keluarga karena kehamilan
F. Ketakutan sehubungan dengan pengalaman kehamilan yang lalu
G. Faktor-faktor resiko dalam kehamilan.

PANDUAN UNTUK DOKUMENTASI TENTANG PENDIDIKAN

KESEHATAN DAN MASA ANTENATAL

Penyuluhan pendidikan kesehatan yang telah diberikan atau direncanakan sebaiknya

……….. dalam status pasien. Ini mungkin dibagi sesuai dengan trimester kehamilan
dan ………. dengan kebutuhan. Hal-hal yang perlu dicatat meliputi :

Perubahan fisik Rujukan pada pelayanan lain.

Penjelasan tentang harapan partus.
………… kunjungan ulang
…………
Perubahan psikologis s/h kehamilan
Perkembangan janin.
Pengobatan yang diberikan.
Alkohol dan zat terlarang.
Kekhawatiran tentang pekerjaan /
perubahan dalam pekerjaan.
Perawatan diri.
Meringankan ketidaknyamanan.
Sesualitas.
Tanda dan gejala bahaya dalam kehamilan.
Pilihan untuk minuman bayi.

22
Higyene
Senam hamil / latihan
Penjelasan tentang kehamilan.
Penerangan tentang RS.
Persiapan untuk pengalakan ASI.
Perencanaan KB
Pilihan/option sewaktu bersalin.
Asuhan pada keluarga.
Persiapan menjadi orang tua

DOKUMENTASI SELAMA INTRA PARTUM

Pencatatan selama intrapartum harus berpusat pada pengkajian pertama waktu

masuk, pengkajian seterusnya dan tindakan yang dilakukan misalnya periksa dalam
hasil yang ditemukan dan asuhan / intervensi yang diberikan.
Catatan harus tepat / teliti dan lengkap karena ini akan dipakai sebagai landasan
untuk menentukan rancana asuhan yang akan diberikan.

I. : Pengkajian waktu masuk kamar bersalin : parameter untuk dokumentasi.

I. Meninjau riwayat pasien : melihat catatan waktu antenatal.
II. Pengkajian awal untuk kebidanan.
a. Alasan masuk ke RS/RB, termasuk jam, tanggal dan cara masuk.
b. Pengkajian kontraksi uterus, termasuk kekuatan, lama dan frekuensinya.
c. Pengkajian tentang aie ketuban, sudah / belum keluar air, kalau sudah, kapan,
jumlah, sifat, warna.
d. Keluaran dari vagina : iar ketuban, darah, darah lendir, sifat, warna, jumlah
dan keistimewaan lain.
e. Pemeriksaan dalam sesuai dengan indikasi dan protokol.
1. Sifat portio, pembukaan
2. Bagian terendah yang teraba, posisi.
3. Turunnya bagian terendah.
4. Pengkajian lain, molage, kaput suksedanium, tali pusat dan keistimewaan
lainnya yang teraba.
f. Tanda vital : tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan, termasuk denyut jantung
janin dan cara pemeriksaannya (fetoskop, monitor).
g. Adanya edema.
h. Letak janin, turunnya bagian terendah, presentasi (kepala punggung / Lopold
I-IV).
i. Hasil pemeriksaan urin (protein, glukosa, keton).

23
 j. Makan terakhir kali, kapan, jenis makanan.
k. Permintaan khusus waktu bersalin.
l. Rencana pemberian minum bayi.

III.Pengkajian umum (termasuk riwayat kesehatan).

A. Allergi (makanan, obat, lingkungan)
B. Obat yang sedang dipakai.
C. Penampilan umum / pemeriksaan fisik.
1. Tinjauan sistim tubuh.
a. Pernafasan / ventilasi
b. Sirkulasi.
c. Keutuhan kulit / higiene.
d. Eliminasi.
e. Mobilitas.
D. Perawatan di RS sebelumnya, operasi.
E. Riwayat transfusi.
F. Kemungkinan kontak dengan penyakit menular akhir-akhir ini.
G. Gejala infeksi akhir-akhir ini atau sedang terjadi (termasuk PMS).
H. Kebutuhan khusus untuk keamanan.
I. Penggunaan alkohol, zat terlarang akhir-kahir ini.

IV. Pengkajian perilaku.

A. Perhatian untuk pekerjaan, interes dan lingkungan.
B. Cara mengatasi stres sebelumnya.
C. Defisit sensorik.
D. Kenutuhan agama, kebudayaan.
E. Sikap tubuh.
F. Interaksi dengan orang yang mendukung.
G. Pengkajian akan nyeri / tidak nyaman.
H. Harapan akan kelahiran. Tujuan.
I. Latar belakang sosial budaya.

24
V. Tindakan asuhan yang diberikan.
A. Perkenalan dengan lingkungan kamar bersalin.
B. Cukur kalau diperlukan.
C. Enema sesuai dengan protokol dan permintaan ibu.
D. Pemberian obat kalau ada / perlu.
E. Pemberian infus jika ada indikasi (induksi partus misalnya).
F. Intake dan out put.
G. Panduan pelaksanaan pengendalian infeksi jika ada sesuai.

PENCATATAN DALAM SELAMA MASA INTRAPARTUM

Pencatatan waktu intrapartal harus tepat dan lengkap dan ini akan
memudahkan asuhan dan mejamin keselamatan untuk ibu, janin dan bayi baru lahir.
Data-data khusus harus dihimpun dan dicatat selama masa intrapartum untuk
memudahkan pengkajian dan perencanaan asuhan.

Data-data berikut diperlukan di kamar bersalin selama persalinan dan intervensinya

I. Keadaan ibu
A. Tanda vital, suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.
B. Kontraksi : frekuensi, kekuatan dan interval (termasuk cara pemeriksaan).
C. Pembukaan dan pendataran serviks.
D. Presentasi dan turunnya bagian terendah.
E. Ketuba : positif? Kalau sudah pecah bagaimana keadaan air ketuban, warna,
jumlah dan keluaran vagina yang lain.
F. Intake dan out put.

II. Keadaan fetus.

A. Fetal Heart Rate (termasuk cara pemeriksaan, lokasi dan hubungan dengan
pola kontraksi).
B. Kegiatan fetus.

25
III.Reaksi perilaku ibu.
A. Kecemasan.
B. Nyeri / kenyamanan.
C. Interaksi dengan orang yang mendampingi.
D. Persepsi tentang proses persalinan.
E. Pemahaman akan proses persalinan (butuh penjelasan dan bimbingan).

IV. Tindakan asuhan dan intervensi yang diberikan.

A. Pemeriksaan dalam.
B. Observasi aktivitas uterus dan janin, pemakaian alat monitor, kontinyu atau
intermiten.
C. Interpretasi rekaman monitor elektronik (kalau ada) pola kegiatan uterus dan
denyut jantung janin.
D. Asuhan untuk pemberian rasa nyaman pada wanita inpartu.
E. Efek atau respon terhadap anestesi regional selama persalinan (kalau
diberikan).
F. Dukungan emosional.
G. Pemberian obat termasuk analgetik, oxutocin.
H. Pemberian cairan, darah, atau produk darah.
I. Intervensi darurat yang dipergunakan untuk meningkatkan perfusi utero
placenta (termasuk perubahan posisi atau pemberian oxygen).
J. Keterlibatan keluarga dalam proses persalinan.
K. Hasil pemeriksaan laboratorium kalau ada.

CATATAN SELAMA KALA II.

I. Pengkajian ibu.
A. tanda vital, suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.
B. Pola kontraksi uterus, interpretasi dan intervensi yang dilakukan.
C. Darah lendir dan keluaran vagina.
D. Pengkajian ketuban.
E. Pemeriksanaan dalam dan semua hasil dan intervensi yang dilakukan.
F. Posisi ibu.
G. Kemampuan dan teknik mengejan.

26
 H. Kapan mulai mengejan, spontan atau dipimpin. Lamanya. Kala II.
I. Kemajuan kala II.
J. Intervensi, pengobatan yang dilakukan selama kala II.
K. Catat dengan teliti jam / waktu anak lahir.
L. Tindakan yang dilakukan segera terhadap ibu maupun bayi setelah lahir.

II. Pengkajian kondisi fetus.

A. Denyut jantung janin dalam hubungan dengan pola kontraksi.
B. Perputaran paksi dan turunnya bagian terendah.
C. Catat dengan teliti jam / waktu anak lahir.
D. Tindkaan yang dilakukan terhadap bayi segera setelah lahir (pengisapan
lendir, perawatan / pemotongan tali pusat).

III.Pengkajian perilaku ibu.

A. Reaksi denyut jantung janin terhadap perubahan posisi ibu, pemberian oxigen
bila ada.
B. Peningkatan rasa nyaman,: perubahan posisi, pemberian minum, cara bernafas,
elusan, kipas-kipas dll.
C. Respon pasien terhadap analgetik / anastesi.
D. Pembuatan episiotomi. Waktu dilakukan dan jenis episiotomi.
E. Bayi baru lahir, hal yang perlu dicatat adalah :
1. Waktu bayi lahir.
2. Jenis persalinan.
3. Nilai Apgar pada satu dan lima menit kalau keadaan jelek mungkin waktu
sepuluh menit.
4. Pemeliharaannya lancarnya jalan nafas misalnya penghisapan lendir,
rangsangan.
5. Identifikasi bayi, cap kaki, gelang, kartu nama dan ditempat lain sesuai
prosedur setempat.
6. Pemberian lingkungan yang hangat dan aman.
7. berat badan, panjang dan masa gestasi.
8. pemberian pertolongan darurat (RJP, inkubasi dan oxigen).
9. Fasilitasi keterikatan orang tua bayi (kontak kulit, gendong dll).
10. Membantu ibu memulai pemberian ASI / pengisapan.

27
 11. Obat-obatan yang diberikan.
12. Observasi adanya penyimpangan. Tidak normal atau kelainan kongenital..

Dokumentasi pada kala III dan IV

I. Terlepas dan lahirnya plasenta

A. Jam / Waktu lahirnya placenta.
B. Warna placenta.
C. Bau placenta.
D. Presentasi waktu dilahirkan, bagian fetal atau maternal.
E. Ukuran, tiga dimensi, dapat juga diukur dengan tangan yang sudah disamakan
dengan Cm atau dengan meteran yang tersedia (mis 18 x 20 x 2 cm).
F. Beratnya placenta.
G. Panjangnya tali pusat, insertio tali pusat pada placenta (sentral, lateral,
marginal atau vellamentosa).
H. Robekan selaput ketuban, sentral, lateral atau marginaldan apakah ada
pembuluh darah yang terputus ditemukan pada robekan selaput ketuban.
I. Keistimewaan yang ada pada jaringan placenta, misalnya jaringan infark,
perkapuran, edema.
J. Keistimewaan yang ada pada bentuk placenta : Suksenturiata (anak placenta),
bentuk bipartita (placenta teridiri dari dua tubus yang terpisah) atau tri psstite
(tiga lobus).
K. Kelengkapan placenta dan selaput serta tindakan yang menyertai setelah
pemeriksaan placenta, misalnya diadakan pemeriksaan / eksplorasi bila ada
kecurigaan adanya sisa placenta dan
L. Obat-obat yang diberikan waktu kala tiga : jenis, dosis, rute, waktu pemberian.

II. Hasil observasi / pemeriksaan ibu.

A. tanda vital : tekanan darah, suhu, nadi, pernfasan setiap 15 menit untuk 1 jam
pertama.
B. Kontraksi uterus, konsistensi, posisi, dan tingginya fundus uteri.
C. Perdarahan, apakah ada bekuan darah, perembesan.
D. Kandung kemih, eliminasi.
E. Integritas perineum.

28
 F. Jahitan.
G. Interaksi perilaku keluarga.
H. Pemberian ASI.
I. Pengkajian rasa nyeri.
J. Kelelahan, kehabisan tenaga, lapar, haus dan tingkat kesadaran.
K. Respon terhadap kelahiran ini.

III.Intervensi – semua intervensi harus dicatat.

A. Mulainya penyuluhan (lihat dibagian penyuluhan).
B. Pemberian obat-obatan utero tonika.
C. Masase uterus.
D. Kalau ada infus yang diteruskan.
E. Pemberian rasa nyaman, kompres es, analgetik.
F. Intervensi untuk mendukung kesatuan unit keluarga (termasuk pemberian ASI/
menyusukan).

IV. Pencatatan persalinan.

A. Waktu persalinan.
B. Jenis Persalinan.
C. Resume persalinan misalnya : spontan partus, G2 P2 A0, kehamilan 38
minggu, presentasi belakang kepala, u u k depan.
D. Lama persalinan menurut kala I-IV.
E. Banyaknya perdarahan baik terukur maupun perkiraan.
F. Kesimpulan ketuban.
G. Catatan tentang placenta (lihat diatas).
H. Perineum dan penjahitan.
I. Hasil pemeriksaan jalan lahir, intervensi yang dilakukan.
J. Keistimewaan lain yang menyertai, misalnya adanya haematoma, kondiloma,
………cuminata, hemoroid serta tindakan dan rencana pertolongan yang telah
dan akan diberikan.

29
 PANDUAN UNTUK DOKUMENTASI PADA BAYI BARU LAHIR

Asuhan awal dari bayi diberikan sejak dikamar bersalin. Setelah bayi aman dan
tenang dapat dilakukan pemeriksaan fisik.
Elemen-elemen penting adalah pencatatan bayi.
 Waktu jam bersalin (ini sangat penting untuk budaya tertentu).
 Jenis persalinan (bagaimana bayi tersebut dilahirkan, spontan atau dengan
tindakan misalnya ekstraksi vakum, forsep dll).
 Tindakan yang dilakukan terhadap bayi segera setelah lahir (pengisapan lendir,
perawatan / pemotongan tali pusat).
 Nilai Apgar.
 Masa gestasi, menurut pengkajian Dubowitz – Ballard.
 Pengkajian dari kepala sampai keujung kaki.
 Catatan pada proses persalinan yang perlu disertakan pada catatan bayi :
a. Jenis Persalinan dan penyulit waktu persalinan / antenatal.
b. Obat-obatan yang dipakai selama kala I dan kala II.
c. Lamanya kala I dan kala II.
d. Lamanya ketuban pecah sebelum kelahiran dan sifat air ketuban.
 Hasil pemeriksaan …….. kelapa dan leher.
a. Ada tidaknya ……… succedancum, haematoma, simetrisnya bentuk kepala
dan temuan lainnya.
b. Keadaan ubun-ubun dan sutura.
c. Lingkar kepala ………. – occiopto).
d. Simetris tidaknya muka.
e. Mata : bentuk, posisi, ukuran, penampilan pupil, dan adanya hematom.
f. Mulut : sumbing, palatum, gigi susu dan frenulum lingua.
g. Leher : panjang, hubungan dengan badan, mobilitas, ada tidaknya pelebaran
dan lipatan lemak, bull neek).
h. Kulit : apakah ada perlukaan, abrasi, memar dikepala, muka dan leher, tanda-
tanda lain.
i. Hidung : simetris septum dan eping hidung.
 Dokumentasi dan pengkajian badan secara umum.
a. Berat badan.

30
 b. Panjang badan.
c. Lingkar kepala.
d. Lingkar dada (diukur melalui kedua putting susu).
e. Aktivitas umum sewaktu pemeriksaan.
f. Kulit : lanage, semix, bekas mekoneum, tekstur, hidrasi, warna rash dan
pimentasi.
 Thoraks – anterior.
a. Klavikula - ……… dan keutuhan.
b. Ukuran thoraks simetris dan bentuk.
c. Suara nafas dan jantung.
d. Denyut nadi dan nafas.
e. Apakah ada ………. (lokasi, kejelasan dan intensitas).
 Abdomen – anterior.
a. Bentuk abdomen.
b. Hepar, peng…… dan ginjal.
c. Tali pusat – banyaknya pembuluh darah pada penampang tali pusat.
d. Denyut dan ………….
 Genitalia anterior.
a. Kesesuaian keadaan genitalia dengan jenis kelamin bayi.
b. Perempuan – maturasi dari labia, adanya keluaran dari vagina.
c. Laki-laki – posisi dari muara urethra, adanya testis, maturasi dari scortum.
d. Miksi dan miko (eliminasi) harus terjadi dalam 24 jam.
 Posterior.
a. Patensi dari anus.
b. Lakukan pilomidal dan keutuhannya.
c. Adanya masa di kelumna vertebrata dan simetrisnya bentuk vertebrata
 Ekstrimitas.
a. Simetris dan kemampuan untuk menggerakkan semua ekstrimitas.
b. Jumlah jari-jari tangan dan kaki : adanya polidaktil dan sindaktil.
c. Rotasi dari pinggul dan simetris dari lipatan paha.
d. Pols perifer, bandingkan dengan keadaan antara pols bagian atas dan bawah.
 Dokumetasi dari pengkajian refleks.
a. Respon pengisapan dan rooting.

31
 b. Respon menggenggam (graps) dari tangan dan kaki.
c. Respon traksi : kemampuan untuk ditarik pada suatu posisi duduk
menggunakan kepala, dan posisi tangan (arm position).
d. Refleks moro.
e. Respon menari dan melangkah.
f. Tonus, tremor dan jetri.
 Prosedur indikasi : pencatatan nama, cap kaki dan jempol orang tua dll.
 Perawatan mata.
 Pengikatan dan perawatan tali pusat.
 Pengadaan dan pemeliharaan lingkungan suhu yang netral.
 Tanda vital - suhu, pols apical, pernafasan, dan tekanan darah.
 Kalau adanya pemeriksaan darah.
 Ukuran-ukuran.
 Permulaan kontak keluarga.
 Pilihan minuman bayi.

Pengamatan terus sehari-hari adalah suatu cara untuk mengetahui adanya

penyimpangan dari kondisi bayi yang normal yang mungkin berhubungan dengan
proses kelahiran.
Hal-hal yang perlu diawasi adalah :
1. pola minum dan status nutrisi.
2. Pola eliminasi dan keadaan feces.
3. Tanda vital.
4. Berat badan.
5. Aktivitas, menangis, perubahan warna waktu istirahat maupun waktu adanya
aktivitas.
6. Keadaan tali pusat dan perawatannya.
7. Keadaan kulit, warna, perawatan khusus dan mandi.
8. Mata – keadaannya.
9. Circumsisi, perawatannya dan keaadaannya.
10. Asuhan ibu keluarga dan interaksi dengan bayi.
11. Penyuluhan kepada orang tua.
12. Rencana pulang, kebutuhan untuk perawatan bayi.

32
 DOKUMENTASI POST PARTUM

Dengan kelahiran bayi, keadaan kesehatan ibu sudah berubah, baik fisik maupun

psikilogis, maka dari itu perlu adanya data dasar dari kesehatannya.

I. Panduan untuk dokumentasi Postpartum.

1. Catat tanda-tanda vital, suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.

2. Catatan hasil pemeriksaan fisik, ini termasuk :

a. Fundus – tinggi, konsistensi dan kalu perlu masase yang dilakukan.

b. Lochia - warna, jumlah dan bau.

c. Payudara – konsistensi, pembendungan dan adanya rasa nyeri.

d. Putting susu – keutuhan, lecet, nyeri.

e. Episiotomi / perineum dan keadaan jahitannya, bersih, kering, bengkak?

f. Insisi – balutan – keadaan dan drainase.

g. Status urinase – adanya katetr, jumlah dan warna urina.

h. Keadaan anus – bising usus, bab, sifat feces, keadaanabdomen, kaku,

kembung, nyeri dll.

i. Ekstrimitas bawah – bengkak, warna dan pols.

j. Aktivitas dan pola istirahat – tidur.

k. Pemberian pengobatan – obat – tindakan lain, nyeri dan rasa nyaman.

l. Intake makanan dan minuman Imisalnya 2000 Kal dan 2000 ml air).

m. Dinamika keluarga – interaksi keluarga dan anggota keluarga lain.

n. Pola perilaku dan penyesuaian diri – sehubungan dengan bonding dan

attachment serta perubahan pola hidup.

o. Kebutuhan akan penyuluhan.

33
 3. Cara dan frekuensi pencatatan harus diikuti kebijaksanaan institusi misalnya

observasi sekian jam sekali segera setelah postpartum dan mungkin kemudian

setiap shift sampai pulang dan catatan waktu pulang.

PANDUAN UNTUK DOKUMENTASI PENYULUHAN POSTPARTUM

Sekarang perawatan psotpartum di RS makin dipersingkat tergantung dari jenis

persalinan. Banyak informasi perlu diberikan dan dicatat sedemikian sehingga

mengetahui cakupan dan respon terhadap penyuluhan tersebut.

I. Persalinan pervaginam perlu pendokumentasian tentang penyuluhan :

a. Perwatan psotpartum / lochia.

(1) Episotomi / perawatan perineum / lochia.

(2) Kebersihan hygiene.

(3) Istirahat.

(4) Pembatasan aktivitas.

(5) Tinggi fundus.

b. Perawatan payudara (kalau menyusui)

(1) Hygiene.

(2) Pengkajian putting susu (bentuk normal, masuk atau datar, lecet).

(3) Perawatan putting lecet, atau setelah menyusui.

(4) Cara menyusui.

(5) Pembendungan (tanda, pengobatan dan pencegahan).

(6) Cara pengeluaran susu dengan tangan / urutan.

(7) Nutrisi.

(8) Penggunaan narkotika / drug / alkohol.

(9) Sokongan payudara (jika tidak menyusui).

34
 (10) Pemakaian obat-obatan.

(11) Mastitis (tanda, pengobatan dan pencegahan).

(12) Pengurangan rasa nyeri.

c. Cara pemeriksaan payudara sendiri.

d. Perawatan / pencegahan Hemorrhoid.

e. Kondisi postpartum yang normal.

(1) Perubahan fisiologis.

(2) Perubahan psikologis.

(3) Kembalinya haid.

(4) Sexualitas.

(5) Pemeriksaan 40 hari paostpartum.

f. Pencegahan komplikasi dan potensial komplikasi.

g. Sumberdaya yang ada.

II. Dokumentasi tentang post sectio caesarea, hampir sama dengan postpartum

biasa kecuali perawatan episiotomi dan ditambah dengan perawatan luka insisi

dan pengendalian rasa nyeri.

III. Pendokumentasian penyuluhan pada bayi sehat : pasien perinatal tidak hanya

belajar untuk perawatan dirinya sendiri tetapi juga kepentingan bayinya. Hal-hal

yang perlu diketahui ibu bayi :

a. Perawatan secara umum – kalau ada sirkumsisi dan perawatan khusus lainnya.

b. Immunisasi.

c. Perawatan anak sehat.

d. Respon keluarga : saudara kandung terhadap kelahiran.

35
 e. Minuman bayi (kalau susu buatan).

(1) Jadwal.

(2) Perubahan payudara.

(3) Kemungkinan kesulitan minum.

(4) Makanan tambahan.

(5) Nyapih.

(6) Growth spurt (anak mau gede).

DOKUMENTASI UNTUK KEHILANGAN

DALAM MASA PERINATAL

Kehamilan tidak selalu membawa hasil yang menggembirakan, pada kasus

tertentu rasa duka akan kehilangan dapat terjadi bila adanya keguguran, kelahiran

mati atau kematian perinatal.

Pasien mengalami kehilangan ini mendapat perawatan seperti wanita

postpartum biasa dan pendokumentasian yang lazimnya. Dismaping itu ada

penyuluhan dan kebutuhan khusus yang perlu pendokumentasian dalam proses

kesedihannya, misalnya :

1. Prosedur tertentu perlu didokumentasikan.

a. Pengadaan memori/peringatan akan bayi : baju, cap kaki, foto, kartu identitas /
kartu bayi, kartu permandian / pemberkatan, gumpalan rambut.
b. Penawaran option penguburan.
c. Ditawarkan dan penerimaan waktu khusus bersama bayi.
d. Penawaran option genetik konseling.
e. Penawaran option autopsi.

36
2. Penyuluhan
a. Proses dukacita.
b. Asuhan diri selama proses dukacita.
c. Kebutuhan komunikasi.
d. Perbedaan proses duka antara pasangan, keluarga dan saudara kandung.
e. Sumberdaya dan kelompok pendukung.

Catatan ini dapat disesuaikan dengan kondisi institusi anda bekerja dan kemampuan
para petugas kesehatan dengan modifikasi seperlunya.

Laurensia Lawintono, MSc.

PK Sint Carolus

37
  informasi khusus yang diperlukan.
 Jangka waktu izin pemakaian data diberikan.
 Tanggal izin diberikan.
 Tanda tangan pasien atau wali yang berwenang untuk memberikan izin.
 Semua rekam medik, catatan, status harus dalam amplop yang tertutup.

Laporan kejadian

Laporan kejadian adalah Dokumentasi tentang hal-hal yang luar biasa /

tidak lazim.
Tujuan dan pelaporan akan hal-hal yang luar biasa adalah untuk
mengidentifikasi masalah atau resiko dan untuk meningkarkan pelayanan. Laporan
kejadian memungkinkan untuk menelusuri dan memperbaiki lengkup wewenang /
situasi serupa yang tidak dilaporkan. Konsekuensinya, suatu laporan kejadian menjadi
alat administrasi. Mengkomunikasikan lingkup masalah dalam asuhan pasien yang
harus ditekankan sehingga kecelakaan dan perlukaan dapat dicegah. Paling tidak
dikurangi / peringan.
Dulu ada pandangan negatif tentang laporan kejadian yang mempengaruhi
kinerja, kenaikan pangkat dan bonus. Bukan untuk memperbaiki keadaan dan
peningkatan mutu tetapi lebih untuk hukuman. Laporan kejadian yang tepat waktu,
memungkinkan tindakan yang berguna, mengantisipasi masalah yang potensial,
mengatasi masalah, menghindari resiko, supaya hal yang sama tidak terjadi lagi,
melindungi pelaku supaya tidak dipanggil untuk rekonstruksi.

Hal-hal yang perlu dilaporkan :

1. jatuh : menurut penelitian mencakup 75-80% kejadian, termasuk tergelincir,
pingsan, tumpahan cairan, bisa terjadi fraktur dan 10% ada kemungkinan terjadi
lagi.
2. Kesalahan obat (5 benar).
3. Salah tindakan / prosedur, kurang teliti dalam membaca instruksi medik,
kebijaksanaan dan prosedur untuk tindakan tertentu.

38
4. Kehilangan : gigi palsu, kaca mata, kontak lens, perhiasan dan barang-barang
berharga lainnya.
5. lingkungan yang tidak aman : lantai yang basah, tidak rata, penuh barang, tempat
tidur, kursi roda, kereta tak beroda, traksi, standar infus, gantungan, barnag-barang
berbahaya lainnya, dan cairan berbahaya.
6. Alat rusak : terlalu pasan/ dingin. Kendor, terlalu kencang, onderdil hilang,
berjumbai-jumbai.
7. Kejadian karena tindakan / perilaku pasien sendiri, tersiram air panas, menjangkau
barang jauh, meremas-remas jari.
8. Keluhan : dari pasien, keluarga, pengunjung terhadap asuhan, hubungan
interpersonal, suasana lingkungan.
9. Segala macam ancaman oleh pasien, keluarga, pengunjung, terhadap atau oleh
pasien, keluarga/pengunjung atau staff RS.
10. Hasil/reaksinya yang tidak terduga terhadap suatu pengobatan, tindakan atau obat,
timbul reaksi alergi, anafilaktik shock setelah transfusi, pemberian obat atau
tindakan tertentu.
11. Dikebidanan : salah identifikasi bayi.

“Staf yang pertama kali mengidentifikasi masalah harus membuat laporan awal”.

Komponen laporan : terlepas dari format yang dipakai disetiap institusi, dalam
laporan kejadian harus memuat tiga kategori informasi yaitu :
1. Data dasar.
2. Penjelasan tentang kejadian, beserta tindakan pengobatan, pemantauan yang
dilakukan.
3. Pernyataan dokter.

I. Data Dasar : informasi yang harus dicantumkan :

 Nama orang yang terlibat dalam kejadian, pasien, keluarga, pengunjung,
petugas kesehatan.
 Kamar, nomor masuk kalau pasien.
 Tanggal, jam kejadian.
 Tempat kejadian yang tepat / persis.

39
  Lingkungan; terang/gelap, kondisi pasien waktu kejadian, bangun, sadar,
bingung, pengaruh obat penenang, posisi tempat tidur, hek tempat tidur dan
pengaman lainnya.
 Jensi kejadian : jatuh, salah obat, salah tindakan dll.
 Jenis kelamin, umur, status perkawinan, diagnosa penyakit, status kesehatan,
status mental, kecacadan orang tersebut (jika diagnosa pasien).
 Orang yang menemukan kejadian itu.
 Nama, alamat, no telp. Dari pada saksi.

II. Penjelasan Tentang Kejadian / tindakan yang telah dilakukan.

 Singkat, jelas, objektif, fakta yang dinarasi dan menggambarkan secara rinci
kejadian tanpa menyalahkan atau merasa bersalah.
 Penyebab utama (kalau diketahui), termasuk kutipan “…” dari pasien,
pengunjung, saksi, jika terkait dan sesuai.
 Pasien yang tidak mau pakai pengaman tempat tidur harus dicatat dalam
laporan kejadian.

III.Pernyataan dokter :
 Waktu, tanggal.
 Kondisi pasien.
 Follow up yang sesuai setelah kejadian.
 Tanda tangan dokter.

Penting bahwa laporan kejadian diserahkan kepada yang berwenang, segera

mungkin, jangan mengabaikan kecepatan informasi yang sesuai. Koreksi laporan
adalah penting. Laporan harus ditulis secara singkat, jelas, tepat. Istilah yang kabur,
membingungkan harus dihindari. Misalnya :

“Kelihatannya diagnosa … “ “Rupanya …..” kalimat seperti ini harus di hindari,

tuliskan fakta secara objektif. Catatan di status pasien tetap ada. Tidak ada aturan
bahwa laporan kejadian harus menjadi bagian dari dokumentasi pasien. Ada baiknya
disimpan secara terpisah dan menjadi rahasia unit/RS.

40
 TUJUAN PENDOKUMENTASIAN DI KEBIDANAN
Fischbah F T (1991) Davids Company Philadelphian

Selain sebagai suatu dokumentasi rahasia, catatan tentang pasien juga

mengidentifikasi pasien dan asuhan yang telah diberikan. Rekam medik juga sebagai
catatan bisnis dan legal.
Tujuan utama : untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka
mendokumentasikan kebutuhan akan asuhan dan merencanakan, melaksanakan, dan
mengevaluasi asuhan.
Tujuan sekunder : untuk penelitian, finansial, legal/hukum, etika dan jaminan
mutu.

Dokumentasi sekunder memberikan :

1. Bukti dari pemberian asuhan yang bermutu.
2. Bukti dari pendokumentasian tanggung jawab legal terhadap pasien.
3. Informasi untuk perlindungan diri.
4. Bukti dari penerapan asuhan menurut standar.
5. Suatu sumber informasi statistik untuk standarisasi dan penelitian kesehatan.
6. Informasi penghematan biaya / cost benefit reduction information.
7. Sumber informasi untuk berkas data wajib.
8. Komunikasi dari konsep manajemen resiko.
9. Informasi untuk pendidikan / pengalaman belajar.
10. Perlindungan hak pasien.
11. Dokumentasi dari tanggung jawab profesional dan etika begitu juga menjaga
kerahasiaan.
12. Data untuk menjamin penggantian (biaya) yang wajar.
13. Data untuk perencanaan kesehatan dimasa yang akan datang.

DOKUMENTASI KEHILANGAN / BERDUKA PADA MASA PERINATAL :

Hasil kehamilan tidak selalu menggembirakan. Istilah kehilangan perinatal

meliputi keguguran, KET, kelahiran mati dan kematian neonatal.

41
 Karena kematian bayi bisa terjadi kapan saja saat perinatal, pendokumentasian
merupakan suatu tantangan untuk bidan dan perawat. Kehilangan bayi memerlukan
perhatian khusus dalam pendokumentasian.
Pasien yang mengalami proses persalinan dan kelahiran bersamaan dengan
kematian janin atau bayi baru lahir harus di dokumentasikan bukan saja proses
kelahirannya, tetapi reaksi wanita tersebut dan kerabatnya terhadap kelahiran dan
kehilangan tersebut. Begitu juga tentang penyuluhan yang telah diberikan.
Pada masa nifas, wanita yang berduka mengalami proses pemulihan seperti
wanita nifas lainnya, sehingga dia membutuhkan asuhan dan penyuluhan seperti
wanita lainnya dan semua ini harus di dokumentasikan.
Disamping itu dia juga membutuhkan asuhan tambahan terhadap proses
kedukaannya, terutama penyuluhan dan pendampingan :

1. Beberapa prosedur yang harus di dokumentasikan :

a. Memberikan beberapa kenangan akan bayinya; seperti baju bayi, cap kaki,
foto, gelang identitas, surat baptis, kartu ucapan / pemberkatan / buku doa,
rambut dsb (hal ini sesuai dengan budaya setempat).
b. Tawaran akan upacara penguburan.
c. Menawarkan dan memberikan waktu pribadi bersama dengan bayi.
d. Memberikan pilihan / informasi tentang konsultasi genetik.
e. Memberikan informasi tentang autopsi (di Indonesia, untuk autopsi ada
ketentuan bahwa ada permintaan yang tertulis dari pihak kepolisian dengan
pangkat tertentu bila tersangkut perkara kriminal, untuk negara maju ada
kemungkinan untuk penelitian ilmiah sehingga penyebab kematian bisa
diketahui agar bisa di upayakan pencegahan atau pengobatan untuk kehamilan
berikutnya).

2. Penyuluhan :
a. Peroses berduka.
b. Asuhan / perawatan diri selama proses berduka.
c. Kebutuhan komunikasi.
d. Perbedaan tingkat kedudukan antara pasangan, saudara kandung, teman dan
kerabat dekat lainnya.
e. Sumber daya dan kelompok pendukung.

42
 RINGKASAN

Mendokumentasikan semua fakta menurut standar (kalau sudah ada atau menurut
institusi masing-masing).
“Semua parameter dan asuhan perinatal harus dicatat dalam rekam medik
tepat waktu” termasuk unsur-unsur berikut :
l. Pemeriksaan perioritas harus segra didokumentasikan setelah selesai pemeriksaan.
2 Unsur-unsur data kritis yang harus dicatat waktu masuk.
a. Selaput ketuban : utuh atau sudah pecah  kapan, sifat.
b. Urin : apakah mengandung protein, darah dan tingkatannya : rendah, tinggi, atau
jelas beruhah.
c. Tanda vital : normal ? “Terlalu tinggi, terlalu rendah atau jelas berubah.
d. Adanya edema : lokasi oedem dan tingkatannya,
e. Air ketuban : warna, bau, banyak, butuh pemeriksaan kultur ?
f. Kontraksi uterus : lama, interval, kekuatan
g. Pembukaan serviks.
h. Posisi janin, presentasi dan denyut jantung.
i. Butuh test syphilis / PMS lainnya atau vasinasi Rubella / TT.
j. Indikasi adanya hiperbiliruhinemia atau perlu pemberian rhogam pada
kelompok tertentu.
3. Kcjnditrn luar biasa harus didokumentasikan (NA < 7, kematian, ruptura uteri, dan
perdarahan).
4. Penyuluhan pasien harus secara konsisten tercatat Pada format yang tersedia.
5. Semua fase persalinan harus tercatat secara lengkah
6. Kedukaan, kehilangan perinatal harus dicatat dengan Iengkap.

DOKUMENTASI PADA PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN

Pada unit darurat (UGD), dimana setiap penundnan dan salah komunikasi
tentang infornnsi Dan pasim dapat mempunyai konsekkuensi yang menyedihkan
dokmentasi sangat penting. Pencatatan di UGD har-us teliti/akurat, singkat dan
merefleksikan seluruh informasi pasien dari menit kemenit Para petugas kesehatan di
UDG harus menggunakan dakumentasi ini sebagai alat komunikasi yang utama,

43
diagnosa, pengobatan dalam suatu lingkungan yang rumit. Dalam penerapan yang
nyata, skenarionya adalah “katakan-laksanakan-catatkan !”
Sifat alamiah dan UGD sendiri mempunyai atmosfir yang ger,ak cepat dan
tingginya tuntutan kegawat daruratan di UGD mempunyai keterbaasan waktu yang
serius untuk pencatatan. Keterbatasan waktu ini di tambah lagi dengan ketidak
terdugaan jumlah pasien, memherikan mandat untuk mencatat sebisa anda. Ini harus
mulai (lengan perawat triage dan perlu diteruskan kehada pemheri asuhan primer.
Pada jumlah pasien yang banyak di UGD yang sibuk, tidak memungkinkan
perawatan untuk mengingat semua aspek, asuhan pasien mencatatnya di waktu lain
(kemudian). Oleh karena itu sesibuk apapun di UGD, setiap petugas kesehatan harus
mencatat setiap aktivitas dan obser-vasi sekitar itu juga. Standar di UGD adalah
semua aspek dari asuhan di UGD harus tercatat di rekam medik pada waktu yang
tepat.

PEDOMAN UNTUK DOKUMENTASI DI UGD

l. Menetapkan perioritas tuituk dokumentasikan situasi di UGD ini termasuk waktu
masuk di unit, triage, stirvai primer dan sekunder, situasi resiko tinggi. Penyuluhan
kepada pasien, dan pulang.

2. Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal. Prioritas untuk intervensi terapi,
bersamaan dengan fokus yang sesuai untuk intervensi ini. Ditetapkan diwaktu
triage, dokumentasi yang terfokus pada pasien, mulai dengan kesinambungan
asuhan mencatat aktivitas termasuk evaluasi dan keluhan utama, klasifikasi pasien,
dan format pengkajian di triage.

Karena saat itu pasien pertama kali ketemu petugns kesehatan, pengkajian
disitu perlu dari kepala sampai ke kaki “Head to toe” sementara sedang sedang
menanyakan riwayat kesehatan dan ambil tanda vital. Ini idealnya, tetapi dalam
kenyataan perawat harus bisa menentukan perioritas, catat saat itu mana yang
paling penting
Pertanyaan akan kesehatan umum, kejadian sebelum ke UGD, dan
hubungan antara keadaan kegawat daruratan sekarang dengan riwayat kesehatan
pasien mungkin dapat memberikan gambaran tentang faktor pencetus pada kondisi
saat ini, termasuk riwayat pemakaian obat-obatan dan efek sampinganya, terutama

44
 yang dapat menyebahkan kegawat daruratan, misalnya obat anti hipertensi yang
dapat menyebabkan pasien pingsan dan jatuh yang menyebabkan pasien cerdra
sehingga mengantarkan dia ke UGD.

3. Melakukan dan mencatat pemeriksaan primer. Ini dapat memberikan data dasar
mengenai pernapasan, kardiovaskuler, status neurologik, terutama tingkat
kesadaran. Harus ditetapkan parameter termasuk patensi jalan napas, status
ventilasi dan otot asesori. Periksa nadi perifer secara lateral untuk jumlah denyut
dan ritmenya, respon terhadap rangsangan verbal, misalnya minta dia
menggenggam tangan, dapat membantu menentukan tingkat kesadaran (LOC).

Tanda vital sangat penting untuk mengkaji di UGD, kalau tidak normal harus
diulang dan terdokumentasi. Potensial berubah misalnya adanya perdarahan atau
reaksi obat harus tercermin dalam pencatatan. Konsultasi dan pelaporan temuan
kepada dokter dan kolega lain juga merupakan bagian pencatatan yang penting.

4. Melakukan survai sekunder

Survai sekunder adalah pengkajian dari ujung rambut dari ujung kaki “head to
toe”, termasuk inveksi, palpasi dan auskultasi, perkusi (Tabel 14.16).
Cara ini memastikan proses dokumentasi yang dapat dipertanggung jawabkan.
Survai sistematis secara umum dapat disesuaikan disegala situasi.

Contoh pengkajian sekunder

 Buka semua pakaian
 Mencegah hipotermi dengan memakaikan selimut hangat
 Periksa tanda vital secara lengkap : T. S/N (suhu rektal), pernapasan
 Penampilan umum
 Bau

Periksa dari ujung rambut dari ujung kaki “head to teo”

Muka :
 Perlukan jaringan lunak
 Kelainan tulang

45
 Mata
 Telinga
 Hidung/mulut/gigi

Leher : perlukan pembengkakan, dll

Dada/Thoraks :
 Perlukan jaringan lunak
 Suara napas dan bunyi jantung
 Kelainan tulang

Abdomen dan pinggang :

 Suara usus
 Perlukan jaringan lunak
 Pembesaran uterus, kalau ya  tumor/janin ? konraksi, letak dan denyut jantung
janin
 Tanda abdomen akut  nyeri, sifat dan kolasi

Inspeksi umum :
Pelviks/genitalia
 Perlukan jaringan lunak
 Perdarahan
 Cairan lain

Ekstrimitas :
 Status sirkulasi
 Fungsi sensorik
 Fungsi motorik
 Perlukan jaringan lunak
 Farktura
 Perdarahan

Pengkajian tubuh bagian posterior

 Inspeksi umum

46
 Perlukan jaringan lunak
INFORMASI YANG DIBUTUHKAN PADA SITUASI RESIKO TINGGI

Pertimbangan bahwa pada situasi resiko tinggi bila membuat dokumentasi

dibagian UGD dalam memberikan pengobatan dan asuhan, kadang-kadang petugas
kesehatan tidak saja berurusan dengan pasien keluarganya, tetapi juga dengan
penegak hukum dan lembaga pelayanan sosial, misalnya dalam hal :
 Pemerkosaan
 Luka tembak/tusuk (kejahatan)
 Pasien dalam pengawasan polisi
 Gigitan binatang (peliharaan ataupun liar)
 Pemeriksaan tertentu yang diwajibkan menurut hukum (misalnya kadar alkohol
dalam darah, test urine pada kasus tertentu).

CATATAN OBSERVSI DALAM SURVAI UMUM SECARA SISTEMATIS

 Kondisi umum dan status gizi

 Cara berpakaian, higine/kebersihan
 Tanda jelas adanya stress yang dimanifestsaikan dari prilaku dan ekspresi wajah
 Kesadaran, mood dan perilaku
 Postur (sikap tubuh), aktivitas motorik dan cara berjalan
 Kejelasan bicara
 Bau alkohol, urine, kimiawi, keton, obat-obatan dan ramu-ramuan

Std 14.14
Klasifikasi pasien di UGD (untuk pasien umum)
Kelas I : gawat-meliputi pasien dengan kondisi yang kritis dan perlukaan, penyakit
yang mengancam kehidupan, yang memerlukan evaluasi dan intervensi segera,
misalnya.

Pasien Umum Kebidanan

- Henti jantung dan paru, arithmia - gawat janin
- Distres pernapasan (sesak napas) - Perdarahan : ante
partum/abortus/post

47
- Perlukan yang luas/banyak-luka terbuka partum yang banyak
yang luas - Ekslampsia
- Over dosis obat-oabatan - Rapturan uterus membakat
- Perubahan status mental
- Shock dan pre-shock

Kelas II : Urgent/darurat : termasuk luka : penyakit yang harus ditangani dalam 30

menit, hal ini termasuk :
 Nyeri abdomen, muntah hebat
 Demam dan menggigil
 Faraktur yang nyata dengan kerusakan neurovaskular
 Seragam transien iskhema/cerebral vascular accident (CVA)

…. : Bolehtermasuk luka ringan, pasien masih bisa jalan, hal ini termasuk :
Luka bakar ringan
Keseleo / terkilir
Fraktur tertutup / pembengkakan pada jaringan lunak.

Aspek-aspek penting dalam pencatatn situasi umum di UGD

Pengkajian
Riwayat kejang
Obat-obatan
Adanya tanda-tanda awal (aura) sebelum
kejang
Penyakit saat ini, atau perubahan
pengobatan / ganti obat.
Perdosisi pemakaian obat :
Status emosi
Keabsahan informasi dari pasien mungkin
tidak didapatkan data yang akurat riwayat
dari pasien atau pengantarnya
Riwayat atau kebiasaan pemakaian obat/
alkohol, jumlah, sifat obat yang dipakai
Riwayat kesehatan sebelumnya.
Pernah masuk dinas militer
Tanda vital …….. normal, status neorologik,
Temuan Khusus
Sangat berbeda untuk setiap individu.
Nama obat anti kejang, kapan minum terakhir.
Kalau ada pemeriksaan, dosis kandungan obat
dalam darah.
Perkembangan aktivitas kejang (mulai dari
mana), jenis kejang. Gambaran tentang
gerakan tubuh, lamanya kejang, kehilangan
kontrol spinter, tidak sadar  berapa lama?
Ada cedera?
Berbeda-beda keadaannya.
Keracunan alkohol atau obat terlarang,
pemakai mungkin menutupi riwayatnya.
Keluarga atau teman dekat mungkin lebih
dapat memberikan informasi yang lebih akurat
Apakah obat dengan resep dokter, obat bebas,
jenis, frekuensi pemakaian, lama,
dosis/jumlah, episode over dosis, pengobatan,
ada riwayat percobaan bunhu diri.
Hepatitis, AIDs, insufisiensi hepar/ginjal.
Riwayat kejang, trauma, penyakit-penyakit
emosional.
Tingkat kesadaran, hipertensi, takhikardi,

48
dan kardiovaskuler, kandungan obat/
alkohol dalam darah.
Adanya masalah kesehatan/operasi yang
berhubungan / tidak berhubungan.
Pemeriksaan urin untuk identifikasi obat.
Perilaku interaksi orang tua – anak
Riwayat penyakit saat ini dan yang lalu
Observasi personal :
Sifat dan perluasan cidera lama dan
penjelasan rinci dari luka yang ada. Dokter
menginformasikan adanya child abuse.
:sinar X dan laboratorium.
Follow up setelah pulang
Pengkajian
Penyerangan seksual.
Apakah peristiwa ini dilaporkan kepolisi?
Kapan. Dimana, penjelasan yang lengkap
dan menanda tangani format persetujuan.
Mencatat riwayat secara hati-hati, tentang
dalih penyerangan, memakai istilah/kalimat
pasien.
Pemeriksaan fisik
………/spesimen pemeriksaan lab.
Baju lain dan benda-benda lain yang
terkumpul
49
sesak nafas, gelisah, somnolen, tanda pupil
yang tidak normal.
Dialise, lavase, infus-jenis, jumlah yang
dipakai, obat antagonis/penawar, antidot,
supor kardiovaskuler.
Darah, urine, cairan lambung  kadar obat /
alkohol dalam darah
Pasif, anak yang cemas >< waspada/siaga,
perilaku ingin tahu/inquistive. Reaksi anak
ketika orang tua meninggalkan kamar periksa,
menangis terus menerus, berlaku pasive/tidak
membantu, tidak berdaya waktu prosedur
pemeriksaan dilakukan. Waspada waktu ada
kontak fisik
Tidak menjawab atau jawaban yang
menghindari terhadap pertanyaan langsung
terhadap kejadian/sakit saat ini.
Cenderung mengecilkan/menutupi
luka/cedera, tidak mampun menjelaskan
dengan baik beban lama, jaringan parut dan
luka, kelainan. Catat nama orang yang hadir
waktu dokter memeriksa pasien.
Sinar X untuk mendokumentasikan adanya
fraktur lama atau baru, studi toksikologi
(keracunan) darah dan urine
Daftar alamat/telepon kelompok pendukung di
masyarat, kalau ada kcurigaan penganiayaan
harus di laporkan kepada pihak yang
berwenang.
Temuan Khusus
Kalau korban adalah anak-anak, harus
dilaporkan sebagai penganiayaan anak-anak
(child abuse)
Surat persetujuan memberi wewenang untuk
pemeriksaan lengkap oleh dokter termasuk
pemeriksaan pelvik. Kalau kejadian dilaporkan
ke polisi, persetujuan harus memberi izin
untuk ambilspesimen pemeriksaan, memberi
bukti dan informasi medik kepada polisi.
Harus mencakup tanggal, jam dan lokasi
penyerangan. Tanggal haid terakhir, apakah
pasien sudah mandi? Douch, b. a. k. atau ganti
baju setelah kejadian itu?
Orang yang hadir waktu pemeriksaan fisik,
penampilan fisik secara umum, adanya trauma
luar yang nyata, misalnya bekas gigitan, lebam
(biru-biru), lecet dan status emosional.
Harus diberi label didepan dokter dan polisi
atau saksi lain yang berpengaruh,
dokumentasikan bahan dikirim kemana.
Berikan kepada polisi/setelah tanda
penyerahan ditanda tangani, copy dari formulir
penyerahan harus disertakan dalam rekam

Pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Evaluasi dari status emosi pasien.
Pengkajian
Kematian saat tiba (death On Arrival
DOA)
Waktu dan cara tiba difasilitas UGD – situasi
kamar saat kematian – waktu pasien
dinyatakan meninggal dan oleh siapa.
Riwayat kesehatan pasien.
Pernyataan pemeriksaan medik
Dimana / kapan jenazah keluar dari UGD
Rencana jenazah dibama?
Pengkajian
AMA …………… Against Medical Advice = Pulang Paksa Melawan Nasehat Medik
Apakah pasien kompeten secara mental?
(status emosi pasien yang meringankan)
Apakah pasien sudah diperiksa dokter?
Apakah pengobatan sudah diberikan?
Dokter meninjau alasan mengapa terjadi
penolakan pengobatan?
Pasien sekeluarga menanda tangani
penolakan pengobatan, formulir pulang
paksa/AMA harus dimasukan dalam catatan
UGD pasien tersebut, waktu, sifat cara
pasien meninggalkan UGD harus
didokumentasi.
Pengkajian
Penganiayaan anak / child abuse
Catatan keadaan pasien / keluarga saat ini.
Perilaku dan interaksi anak dan orang tua.
50
medik pasien.
Untuk pencegahan kehamilan dan PMS.
Rujuk ke kelompok pendukung kalau ada
(support group) Tim relawan, pusat
penanganan pemerkosaan kalau ada, follow up
dengan lembaga sosial setelah pulang.
Temuan Khusus
Catat siapa yang membawa jenazah ke
fasilitas, dimana kematian terjadi (situasi).
Saksi? Waktu / petuga yang menyatakan
kematian.
Proses penyakit / situasi yang mungkin
sebagai penyebab kematian.
Laporan waktu, tempat, cara, situasi,
penyebab kematian jika di ketahui.
Semua harus dicatat dengan jelas.
Temuan Khusus
Setiap upaya untuk menahan atau mengobati
seseorang yang secara mental kompeten
dengan melawan kehendaknya dapat di
anggap sebagai penyerangan.
“Elopment/lari” adalah meninggalkan RS/UGD
setelah registrasi, tetapi belum menerima
asuhan secara formal dari seorang dokter.
Tidak perlu ada formulir “Pulang Paksa”/AMA
untuk elopment/lari
Tinjauan sifat penyakit, cedera, pengobatan
yang direncanakan. Konsekuensi dari batalnya
pengobatan.
Temuan Khusus
Nama anak, alamat, umur, keberadaan saat ini
dimana, gambaran situasi.
Pasif, khawatir >< waspada, perilaku ingin
tahu, reaksi anak ketika orang tua
meninggalkan kamar periksa, menangis terus
menerus, bersikap tak berdaya / pasif saat
 prosedur di RS, bersikap waspada ketika
adanya kontak fisik.

Riwayat kesehatan yang lalu dan saat ini. Tidak menjawab atau jawab yang menghindar
mengenai penyakit saat ini.

……… personal, sifat dan perluasan cedera Berusaha meminimalkan atau

…………… dan rincian penjelasan tentang
cidera saat ini, dokter menginformasikan
adanya kecurigaan penganiayaan anak.
Sinar X dan laboratorium
menyembunyikan cedera. Tidak dapat
menjelaskan dengan baik tentang lebam lama,
jaringan parut, kelainan. Catat orang yang
hadir waktu dokter memeriksa pasien.
Sinar X untuk dokumentasikan fraktur lama
atau baru, pemeriksaan toxikologi dari darah
dan urine (kalau fasilitas memungkinkan).

Follow up setelah pulang Daftar dari kelompok pendukung yang ada di

masyarakat, kecurigaan adanya penganiayaan
harus dilaporkan ke lembaga yang berwenang
untuk penyelidikan lebih jauh.

STANDAR UMUM PENCATATAN – BENTUK KUNCI

Beberapa hal penting dalam pembuatan catatan pasien :

Dibuat secepat mungkin setelah kejaidan / peristiwa yang terkait.
Mengidentifikasi faktor-faktor yang membahayakan pasien atau menempatkan dalam.
……
Memberikan …………… kebutuhan, pada kasus tertentu, untuk praktis dengan
pengetahuan dan keterampilan yang khusus.
Membantu pasien atau klien terlibat dalam asuhan dirinya sendiri.
Memberi pe…………. pada staf untuk setiap kemungkinan keluhan pada masa yang
akan datang ……
Menulis apa yang memungkinkan dalam istilah yang dapat dimengerti oleh pasien
atau klien.

STANDAR UNTUK ASPEK ETIKA DARI PENCATATAN

Catatan yang di catatan dengan benar menghargai konsep etika dimana praktek yang
baik berpijak ……. mendokumentasikan dasar dari profesionalisme dan keputusan
klinis yang dibuat.
Dasar kepe……… dalam pembuatan dan penyimpanan catatan adalah pada siapa
…….. …….. akses dan pengguna catatan medik tersbut, memahami konsep ………

51
profesional yang terkait. Ini meliputi, terutama kebutuhan untuk melindungi
kerahasiaan, menjamin persetujuan / pemberian izin tindakan yang benar dan
memabntu pasien untuk membuat keputusan setelah mendapat informasi yang akurat.
Praktisi ……… akan dapat menjamin bahwa catatan yang diagnosa buat adalah
sepenuhnya ……… dan berlandaskan hormat pada kebenaran dan kejujuran.

BEBERAPA ……… YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM

PENCATATAN DAN LAPORAN

Pencatatan itu harus diarahkan terutama untuk kepentingan pelayanan pasien / klien
……….. dan memungkinkan pemberian asuhan, pencegahan penyakit dan promosi
kesehatan.
Catatan itu menggambarkan kejadian secara kronologis dengan tepat dan semua
……….. yang penting, pengkajian, obsevasi, keputusan, intervensi dan dokumentasi.
Catatan dan …………… pembuatan catatan adalah suatu bagian integral dan penting
Catatan itu harus jelas dan tidak membingungkan.
Catatan itu berisi rekaman tertulis dari fakta, observasi yang diabuat pada saat
kejadian atau segera sesudah peristiwa yang dilukiskan terjadi.
Catatan itu berperan sebagai alat komunikasi yang aman dan efektif diantara para
petugas kesehatan dan mendukung asuhan yang berkesinambungan.
Catatan itu membuktikan bahwa para praktisi sudah memenuhi tugas pelaksaan
asuhannya.
Dalam penyimpanan rekaman menutup kemungkinan akses orang lain oleh orang
yang tidak berwenang
Catatan itu dibuat dan dilengkapi sedemikian rupa untuk memudahkan pengawasan
standar audit, jaminan mutu dan penyelidikan keluhan.

52
CATATAN DAN PELAPORAN (RECORDING AND REPORTING)

Kata-kata istilah :
Laporan (report) suatu pernyataan dari apa yang sudah dilihat, baca, dengar
atau telah dilakukan atau dipertimbangkan.

…………(record) Sesuatu yang dituangkan dalam bentuk tulisan dan

disimpan untuk digunakan kemudian.

Sesuatu yang disimpan dalam bentuk menetap (tulisan /

catatan, pita rekaman tape atau video, foto dll).
Suatu pernyataan dalam bentuk tertulis atau bentuk baku
lainnya yang digunakan sebagai bukti yang sah dari suatu
fakta, kejadian, tindakan, pernyataan transaksi atau
peralihan.

International Classification of Diseases. Yaitu suatu

sistem untuk memberi kode yang komleks berdasarkan
pengelompokan diagnosa medik yang berkaitan yang
rumit (sophisticated medical diagnosis-related groupings)
yang ada di ASUHAN. Contoh : kode ICD 9 digunakan
untuk kode asuransi yang dipakai untuk rawat inap.

Macam-macam laporan dari pelayanan kesehatan menurut tempat pelayanan

dilaksanakan akan memberi bobot yang berbeda, misalnya laporan di RS, Puskesmas,
BP, RB dst. ……….. juga catatan dan laporan dari dalam suatu institusi tetapi beda
jenis pelayanannya …….. berbeda juga bentuk dan cakupannya, misalnya catatan dan
laporan di unit rawat jalan akan berbeda dengan laporan dari rawat inap. Rawat inap
sendiri akan berbeda pula dengan catatan dan pelaporannya dari bidang pelayanan
atau fase pelayanannya, misalnya ……….. dibagian. Medikal-bedah akan berbeda
dari laporan di bagian kebidanan dst.

Laporan kebidanan sendiri juga cukup bervariasi. Di bagaian rawat jalan akan
dibedakan dengan laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik,
begitu juga pencatatan dan pelaporan mengenai pelayanan Keluarga Berencana. Di
bagian rawat inap sendiri laporan kamar bersalin bentuk dan jenis pencatatan dan
pelaporannya juga berbeda dari bagian ruang perawatan ibu dan ruang perawatan
bayi. Hal ini disebebkan karena kebutuhan yang berbeda.

Laporan di bagian kebidanan baik secara tertulis maupun lisan merupakan suatu
catatan …… dan perkembangan pasien. Pada ibu yang masih hamil, catatan dan

53
pelaporan ………… termasuk kondisi dan kemajuan / perubahan yang terjadi pada
bayi dalam ………… Laporan di bagian rawat inap diharapkan singkat, ringkas tetapi
jelas dan merupakan gambaran lengkap tentang pasien. Pada umunya laporan rutin
terjadi pada putaran shift jaga, tetapi sebenarnya laporan itu juga merupakan sumber
informasi alat komunikasi antara tim kesehatan.

Tujuan pencatatan dan pelaporan :

1. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlibat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan
atau kesenjangan dalam pelayanan asuhan kebidanan.
2. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.
3. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tanggung jawab
dan tanggung gugat.
4. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
5. Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan
makanan dsb sudah diberikan sesuai rencana ketentuan yang juga berhubungan
dengan penagihan rekening pasien.

Cara memberi laporan dibagian rawat inap :

1. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakangps sebagai informasi dasar,
kemudian beri gambaran umum berikan sesuai dengan data dan bukan
interpretasi Bidan.
2. Hindarkan ketidak jelasan informasi dengan memberikan data observasi dan data
objektif lainnya / hanya laporkan data yang jelas dan pasti.
3. Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan ururtan kronologis.
4. Berikan tekanan pada tindakan medik prosedur kebidanan yang istimewa,
misalnya ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah
spontan lengkap dengan jam, jumlah dan sifat-sifatnya.

Menurut frekuensi pelaporannya laporan bervariasi menurut kebutuhan,

misalnya :
 Laporan shift / gilir jaga : laporan ini biasanya dibuat dan disimpan pada setiap

pergantian gilir jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan

54
 pasien. Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-obatan

terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat juga laporan

mengenai peralatan yang sudah terpakai atau dalam persediaan.

 Laporan harian : biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga

dst.

 Laporan mingguan, bulanan, triwulanan atau tahunan tergantung kebutuhan,

permintaan atau ketentuan dari institusi atau peraturan pemerintah, dst.

Menurut kebutuhan lain masih ada pelaporan mengenai ketenagaan, logistik,

keuangan dan macam-macam laporan statistik dari pelayanan kebidanan misalnya

kelahiran, lahir mati, abortus dan macam-macam komplikasi kehamilan dan

persalinan. Semua laporan ada klasifikasinya menurut ICD.

DARI PANGELAMAN MASING-MASING DITEMPAT KERJA DAN DARI

MASUKAN MELALUI KULIAH-KULIAH TENTANG DOKUMENTASI DAN

55
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional ug merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif, ditujukan kepada
individu, keluarga dan masyarakat, baik sakit maupun sehat, yang mencakup seluruh
kehidupan manusia.

Pelayanan keperawatan berupa bantuan diberikan karena adany kelemahan fisik

dan mental, keterbatasan pengetahuan, serta kurangnya kemauan menuju kepada
kemampuan melaksanakan kegiatan sehari-hari secara mandiri. Kegiatan dilakukan
dalam upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan, pemulihan
serta pemeliharaan kesehatan, dengan penekanan pada upaya pelayanan kesehatan
utama (primary health care), sesuai wewenang, tanggung jawab dan etika profesi
keperawatan. (1983)

Praktek Keperawatan : Tindakan mandiri perawat profesional melalui kerjasama

berbentuk kolaborasi dengan klien dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawab.
Praktek keperawatan sebagai tindakan keperawatan profesional menggunakan
pengetahuan teoritik yang mantap dan kokoh dari berbagai ilmu dasar. (biologi,
fisika, biomedik, prilaku, sosial) dan ilmu keperawatan sebagai landasan untuk
melakukan pengkajian, diagnosa, menyusun perencanaan, melaksanakan asuhan
keperawatan dan evaluasi hasil-hasil tindakan keperawatan, dan mengadakan
penyesuaian rencana keperawatan untuk menentukan tindakan selanjutnya.

Asuhan Keperawatan : Suatu proses atau rangkaian-rangkaian pada praktek

keperawatan yang langsung diberikan kepada klien / pasien, pada berbagai tatanan
pelayanan kesehatan, dengan menggunakan metodologi proses keperawatan,
berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etika dan etiket keperawatan,
dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan. Asuhan keperawatan
ditujukan untuk memandirikan dan / atau mensejahterakan klien / pasien, diberikan
sesuai dengan karakteristik ruang lingkup keperawatan, dikelola secara profesional
dalam konteks kebutuhan asuhan keperawatan.

56
 Def Of Nursing (Henderson V. 1961)

The unique function of the nurse is to assist the individual,

sick or well, intervensi the performance of those activities
contributing to health or its recovery (or to a peaceful death)
that the would perform unaided informasi he had the
necessary strength, will or knowledge and to do this such a
way asuhan to help him regain independent asuhan soon
asuhan possible (Henderson V 1961)

Ref.

Henderson V 1961 : Basic principles of nursing care,

London, International Council of Nurses.

57
 REFERENSI
DOKUMENTASI KEBIDANAN

BUKU UTAMA
1. Varney H (1997): Varney’s Midwivery, 3 rd Etd, Jones and Bartlett
Publisher.
(Physical assessment for a data base chapter 2, Basics of Manageent of
care)
2. Kusnadi Dadang H, Dokumentasi Catatan medik ( Rekam Medik ),
1996, RS Budi kemuliaan.
3. Alfaro Rosalinda, 1987, Aplication of Nursing Process A Step By Step
Guide, JB. Lippincot Company : Philadelpia.

BUKU ANJURAN
1. Carpenito Lynda Juall, 1991, Nursing Care Plan and Documentation, JB.
Lippincot Company : Philadelpia.
2. Fiscbah Frances, 1991 Documenting Care : Communication the Nursing
Proses and Documentation Standar’s, FA Davis The Company:
Philadhelpia.
3. Depkes RI ( Pusdiknakes ), 2001 Konsep asuhan Kebidanan, Jakarta
4. Depkes RI, 1993 Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam kontek keluarga,
Jakarta
5. Depkes RI ( Pusdiknakes ), 1995, manajemen Kebidanan, Jakarta
6. Win Wahyu Winarno, 1996, Mikrosoft office 4,3,STIE YKPN, Yogyakarta
7. Pedoman implementasi Manajemen kebidanan, Bandung, 18 – 20 mei
2001
8. Wsyaifudin,AB 2002 Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
Neonatal, Bina Pustaka, Jakarta.
9. Depkes RI, 2001, Standar Pelayanan Kebidanan, Jakarta.

58
POLITEKNIK KESEHATAN (POLTEKes) YAPKESBI
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
SUKABUMI
2006
59
60