NAMA : INTIANA ROSIDAWATI

MK : MANAJEMEN PELAYANAN KEBIDANAN

1. Apa yang anda ketahui tentang definisi Dokumentasi Kebidanan? 
Jawaban:
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di
miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses
asuhan kebidanan (Muslihatun, Mudlilah, Setyawati, 2009). Dokumentasi kebidanan juga
diartikan sebagai bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang
akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan
berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.

Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan

kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan
pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung
jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yangmungkin dialami oleh klien
berkaitan dengan pelayanan yang diberikan. Selain sebagai sistem pencatatan dan
pelaporan, dokumentasi kebidanan juga dipakai sebagai informasi tentang status kesehatan
pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Disamping itu,
dokumentasi berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan penyebarluasan informasi guna
mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu
terhadap sejumlah kejadian (Fischbach dalam Wildan dan Hidayat, 2009). Dengan kata lain,
dokumentasi digunakan sebagai suatu keterangan, baik tertulis maupun terekam, mengenai
data subyektif yang diambil dengan anamnesa (wawancara), hasil pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang (laborat, USG dsb), analisa (diagnosa), perencanaan dan
pelaksanaan serta evaluasi, tindakan medis,pengobatan yang diberikan kepada klien baik
rawat jalan maupun rawat inap, serta pelayanan gawat darurat.

2. Apa sajakah isi dan kegiatan dokumentasi?
Jawaban:
Isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan meliputi
beberapa hal sebagai berikut.
1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui
gambaran, catatan/dokumentasi.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan.
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan,
perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada
pasien yang hampir meninggal dunia.

3. Jelaskan Tekhnik dokumentasi?
teknik dokumentasi yang terdiri dari dua yaitu tentang:
1) Teknik dokumentasi naratif.
2) Teknik dokumentasi flow sheet/check list.

Teknik dokumentasi naratif

a. Pengertian dokumentasi naratif
Teknik dokumentasi naratif (Narrative Progress Notes) merupakan teknik yang dipakai
untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang
mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. Teknik naratif merupakan teknik yang
paling sering digunakan dan yang paling fleksibel. Teknik ini dapat digunakan oleh
berbagai petugas kesehatan (Widan dan Hidayat, 2011). Sedangkan menurut Fauziah,
Afroh, dan Sudarti (2010), teknik dokumentasi naratif (Narrative Progress Notes)
merupakan bentuk dokumentasi tradisional, paling lama digunakan (sejak dokumentasi
pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel, serta sering disebut sebagai
dokumentasi yang berorientasi pada sumber (source oriented documentation).
Pencatatan naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk
mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam
dinas.
b. Keuntungan dokumentasi naratif
Menurut Fauziah, Afroh, Sudarti(2010), keuntungan dokumentasi naratif
adalah:
1) Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan
atau penafsiran secara berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan
(setiap masalah minimal ditulis satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah di
beri nomor sesuai waktu yang ditemukan).
2) Memberi kebebasan kepada petugas (bidan) untuk memilih dan mencatat
bagaimana informasi yang akan dicatat menurut gaya yang disukainya (catatan
menunjukkan kredibilitas profesional).
3) Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan
atau penafsiran secara berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan
(setiap masalah minimal ditulis satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah
diberi nomor sesuai waktu yang ditemukan).
4) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, reaksi pasien dan outcomes (proses pencatatan
sederhana).
5) Mudah ditulis dan sudah dikenal bidan.
6) Bila ditulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien.
7) Mudah dikombinasi dengan model lain.

c. Kerugian dokumentasi naratif

Menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010), kerugian dokumentasi naratif disebutkan
sebagai berikut:
1) Menyebabkan data yang didokumentasikan menjadi rancu, berlebihan, atau kurang
bermakna.
2) Sulit untuk mencari sumber masalah tanpa melihat kembali dari awal pencatatan.
3) Data yang dicatat tidak secara mendalam, hanya informasi yang umumnya saja.
 4) Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata–kata yang berlebihan, kata yang tidak
berarti, pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber sehingga terjadi tumpang
tindih.
5) Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan membaca catatan tersebut.
Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan membaca catatan tersebut.
6) Pencatatan yang tidak terstruktur dapat menjadikan data simpang siur.
7) Terkadang sulit untuk memperoleh kembali informasi tanpa mereview catatan
tersebut.
8) Memerlukan review catatan dari sebagaian sumber untuk menentukan kondisi
pasien
secara keseluruhan.
9) Pencatatan terbatas pada kemampuan bidan dalam mengungkapkan data yang
diperoleh.
10) Urutan kejadian atau kronologis dapat menjadi lebih sulit diinterpretasi karena
informasi yang berhubungan mungkin tidak didokumentasikan ditempat yang
sama.

d. Pedoman penulisan dokumentasi naratif

Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009), pedoman penulisan
dokumentasi naratif dijelaskan sebagai berikut:
1) Menggunakan istilah standar, misalnya pengkajian data, diagnosis, tujuan asuhan
kebidanan, rencana, implementasi, intervensi dan evaluasi.
2) Mengikuti tahap-tahap berikut yaitu pengkajian data pasien, identifikasi masalah
dan
kebutuhan asuhan, rencana dan pemberian asuhan, evaluasi respon pasien terhadap
asuhan medis dan kebidanan. Pengkajian ulang untuk melengkapi seluruh proses.
3) Menulis, memperbaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai bagian dari laporan.
4) Membuat diagnosis secara periodik, memonitor kondisi fisik dan psikis pasien,
asuhan kebidanan, antara lain melaksanakan advis dokter, KIE dan perkembangan
pasien.
5) Melaporkan evaluasi setiap saat, antara lain pada saat pasien masuk, dirujuk, pulang
atau jika terjadi perubahan.
6) Penting sekali untuk diingat, dalam teknik pencatatan naratif, tidak boleh
meninggalkan bagian/jarak yang kosong. Berikan garis yang melewati bagian yang
kosong tersebut dan berikan inisial nama bidan yang melakukan pencatatan.

Teknik dokumentasi flow sheet/Checklist

a. Pengertian teknik dokumentasi flow sheet
Wildan dan Hidayat (2009), teknik dokumentasi flow sheet (lembar alur) adalah bentuk
catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dari pasien
secara spesifik menurut parameter yang telah ditentukan sebelumnya. Flow sheet
memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik
klien. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi,
selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya
 dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Flow sheet atau checklist
biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat.

b. Keuntungan teknik pendokumentasian flow sheet

Berdasarkan pendapat Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009), keuntungan teknik
pendokumentasian flow sheet adalah sebagai berikut.
1) Meningkatkan kualitas pencatatan observasi.
2) Memperkuat aspek legal.
3) Memperkuat atau menghargai standar asuhan.
4) Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat.
5) Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan.
6) Membatasi narasi yang terlalu luas.

c. Kerugian teknik pendokumentasian flow sheet

Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),kerugian utama dari teknik
pendokumentasian flow sheet ini adalah:
1) Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan masalah pada
saat penggunaan dan penyimpanan.
2) Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di ruang ICU dan
catatan pengobatan.
3) Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang kosong ini
potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan interpretasi dan memunculkan
tanda tanya.
4) Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh terhadap
kejadian luar biasa.
5) Adanya penolakan terhadap penggunaan model flow sheet.

d. Pedoman penulisan dokumentasi flow sheet

Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),agar lembar alur/flow
sheet/checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat/pedoman sebagai
berikut.
1) Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus.
2) Lengkapi format dengan kata kunci.
3) Gunakan tanda cek (√) atau silang (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa
parameter
telah diobservasi/ diintervensi.
4) Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk
mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi.
5) Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan.
6) Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis).
7) Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.
8) Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk.

4. Beri contoh dokumentasi kebidanan?
Contohnya yaitu asuhan kebidanan pada ibu hamil. Dalam hal ini bidan melakukan asuhan
kebidanan pada satu ibu hamil. Sedangkan yang dimaksud dengan pelayanan kebidanan
adalah asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan kepada sekelompok invidividu atau
kepada masyarakat. Contohnya yaitu asuhan kebidanan yang diberikan kepada sekelompok
ibu ibu hamil seperti penyuluhan kepada sekelompok ibu PKK.
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY. A USIA 25 TAHUN G1 P0 A0
USIA KEHAMILAN 12 MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMAL
PADA TRIMESTER PERTAMA DI BPM ENY NURYANTI
TEMANGGUNG

Pengkajian
Tanggal : 20 April 2014
Jam : 15.00
Tempat : BPM Eny Nuryanti
Nama Mahasiswa : Eny Nuryanti

A.    DATA SUBYEKTIF

1.      Identitas
Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 th Umur : 26 TH
Agama : islam Agama : islam
Suku/ bangsa : jawa/ Indonesia Suku/ bangsa : jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mungseng 01/04 Alamat : Mungseng 01/04

2.      Alasan Datang

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan sedang merasa sehat tidak ada masalah
4.      Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : Sah
b Usia Kawin : 24 tahun
.
c. Kawin ke : Pertama
d Lama Kawin : 1 tahun
 .

5.      Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat Kesehatan yang Lalu
1.)    Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, Campak,
HV/AIDS
2.)    Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung, diabetes,
hipertensi
b.      Riwayat Kesehatan Sekarang
1.)    Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC, HEPATITIS, Campak,
HIV/AIDS
2.)    Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung, diabetes,
hipertensi
c.       Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
Campak, HIV/AIDS dan penyakit keturunan seperti asma, jantung diabetes, maupun hipertensi

6.      Riwayat Obstetri Ginekologi

a.       Riwayat Menstruasi
Menarch : 12 tahun
e
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Jumlah : 3-4 kali ganti pembalut
Keluhan : Tak ada
HPHT : 25 Januari 2014
b.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya
c.       Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil ke : 1
Umur Kehamilan : 12 minggu
 HPL : 2 November 2014
Rencana Persalinan : Di bidan

7.      Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakam KB apapun 
8.      Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola Sebelum hamil Selama hamil Keluhan
kebiasaan
a.       Nutrisi Makan 3 kali/ hari, nasi, lauk Makan 3-4 kali/ hari, nasi, lauk Tak ada masalah
Makan dan : pauk, sayur. Minum 8 gelas pauk, sayur, sedikit ngemil. Minum
minum air putih, teh manis 8 gelas air putih, teh manis, dan
susu
b.      Eliminasi
BAB : 2-3 kali, padat, berwarna 1 kali, agak lembek, kuning Tak ada masalah
kecoklatan kecoklatan
7-8 kali, banyak,warna jernih 6-7 kali, banyak, warna jernih
BAK : kadang agak kuning
c.       Aktivitas : Melakukan pekerjaan rumah Melakukan pekerjaan rumah tangga Tak ada masalah
tangga seperti biasa, namun mengurangi
kerja berat
d.      personal : Mandi 2 kali/hari, gosok gigi Mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali, Tak ada masalah
hygiene 2 kali, keramas 3 kali keramas 3 kali seminggu, ganti baju
seminggu, ganti baju 2 kali 2-3 kali
e.       istirahat : Tidur siang kadang-kadang, Tidur siang 1-2 jam tidur malam 7- Tak ada masalah
tidur malam 7-8 jam 8 jam
f.       pola : 3-4 kali dalam seminggu 1-2 kali dalam seminggu Tak ada masalah
seksual

9.      Data Psikososial, Kultural dan Spritual

a.       Psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini sudah direncanakan dan dinantikan
b.      Kultural
Ibu mengatakan pengambilan ke[utusan dilakukan secara musyawarah
c.       Spititual
Ibu mengatakan taat dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu
10.  Data Pengetahuan Klien
11.  Ibu mengatakan belum begitu paham dengan kehamilan karena baru pertama kali
12.  Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal : Bersih dan rapi, jauh dari keramaian
Tinggal bersama : Suami
Jenis tempat tinggal : Bangunan permanen

B.     DATA OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mantis/ sadar penuh
Tekanan Darah : 110/80
Nadi : 82 kali/ menit
Suhu : 36,5 ‘C
Pernafasan : 20 kali/ menit
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Lingkar Lengan Atas : 24 cm
( lila)

2.      Status Present

a.       Kepala
1.      Rambut : warna hitam mengkilat, tidak ada ketombe, tida rontok
2.      Muka : simetris, tidak odema, tidak pucat
3.      Mata : simetris, sclera bening, konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan
mata
4.      Mulut : simetris, bersih, tidak pecah-pecah, tidak sariawan, gigi rapi dan
 bersih dan tidak berlubang
5.      Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak keluar lender/ cairan
6.      telinga : simetris, bersih, tidak ada OMA/OMP, tidak ada kelainan
b.      Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada limfadenitis
c.       Dada : Simetris, kulit normal tidak kering
d.      Payudara : Simetris, tidak ada benjolan, areola kehitaman, belum ada
pengeluaran ASI
e.       Perut : Normal, tidak ada bekas luka operasi/ jahitan
f.       Punggung : Normal, tidak ada kelainan bentuk tulang
g.      Genetalia : Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan kelenjar
bartholini
h.      Anus  : Tidak ada haemoroid
i.        Ekstremitas
1.      Atas : Simetris, jari tanagn normal, tidak oedema, telapak tangan tidak
2.      Bawah : pucat
Simetris, jari kaki normal, tidak oedema, tidak ada kelainan bentuk,
reflek patela +
3.      Status Obstetri
a.       Inspeksi
1.      Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
2.      Mamae : Payudara membesar, putting menonjol, areola kehitaman
3.      Perut : Ada linea nigra, tidak ada striae gravidarum
b.      Palpasi
TFU : 3 jari  diatas simpisis
c.       Auskultasi
1.      DJJ : Belum terdengar
4.      Pemeriksaan Penunjang
PP Test                  : positif, tanggal
5.      Pemeriksaan Panggul Luar
Tidak dilakukan
C.     ASSESSMENT
 Ny. A G1P0A0 Usia 25 tahun Umur Kehamilan 12 Minggu dengan Kehamilan Normal pada
Trimester Pertama
Dasar
a.       Subyektif
1.      Ibu mengatakan bernama Ny A, usia 25 tahun
2.      Ibu mengatakan hamil pertama kali
3.      Ibu mengatakan menstruasi terakhir pada tanggal 25 Januari 2014
b.      Obyektif
1.      Inspeksi

1.)    Muka         : tidak ada cloasma gravidarum         

2.)    Mamae      : payudara membesar, puting menonjol, areola menghitam
3.)    Perut          : ada linea nigra

2.      Palpasi
1.)    TFU           : 3 jari  diatas simpisis

c.       Pemeriksaan penunjang

PP Test positif tanggal 5 Februari 2014

D.    PLANNING
1.      Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa kondisis kesehatan ibu dan janinnya dalam keadaaan
sehat. Tekanan darah ibu 110/80 termasuk normal, berat badan 50 kg, dan denyut jantung belum
terdeteksi bukanlah hal yang membahayakan karena memang belum jelas dan ibu tidak perlu
khawatir.
Evaluasi : ibu tahu kondisi kesehatannya dan merasa senang
2.      Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu perdarahan tiba-tiba dari
jalan lahir, rasa pusing yang hebat disertai nyeri, nyeri perut yang hebat, muntah-muntah
sehingga ibu tidak mau makan. Memberitahu ibu untuk segera menghubungi bidan dan
memeriksakan diri jika mengalami hal di atas.
 Evaluasi : ibu mengerti tentang tanda bahay pada kehamilan dakan akan periksa jika
mengalaminya
3.      Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu, tempe, ikan,
telur, daging, keju, sayur mayur dan serat serta buah.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak variasi menu makannya
4.      Memberitahu pada ibu pantangan selama hamil yaitu :
a.       Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang pahit, membuat perut mulas atau panas,
seperti sawi pahit, kopi, petai, durian, tape, nanas, daun singkong, jengkol, minuman soda, dll
b.      Tidak boleh minum jamu, minuman berakohol, dan merokok
c.       Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang berpengawet seperti mi instan dan minuman
kaleng
d.      Kurangi konsumsi gula dan garam
e.       Tidak boleh memijat bagian perut/ ,kandungan
f.       Hindari kegiatan yang menyakitkan seperti perawatn wajah dan kurangi kerja berat
g.      Tidak boleh sembarangan minum obat, harus dengan pengawasan bidan atau dokter
Evaluasi : ibu sudah tahu dan mengerti tentang pantanagn yang tidak boleh dilakukan selama
hamil
5.      Menganjurkan ibu dan suami untuk membaca dan mempelajari buku KIA yang diberikan supaya
pengetahuan ibu tentang kehamilan bertambah
Evaluasi : ibu akan sering membaca buku KIA dirumah
6.      Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk kecerdasan janin dan tablet besi Fe untuk
memenuhi kebutuhan zat besi harian ibu untuk mencegah anemia selama hamil, dengan aturan
minum sehari 1 kali minum..
Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya
7.      Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 bulan lagi atau sebelum 1 bulan jika ibu mengalami
masalah kesehatan / keluhan segera periksa.
Evaluasi : ibu tahu kapan harus kontrol ke bidan.
 DAFTAR PUSTAKA

Fauziah, Afroh, &Sudarti (2010). Buku ajar dokumentasi kebidanan. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Muslihatun, Mudlilah, dan Setiyawati (2009). Dokumentasi kebidanan. Yogyakarta:
Fitramaya.
Widan dan Hidayat (2011). Dokumentasi kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.