TEHNIK

PENDOKUMENTASIAN
 SILABUS

Tehnik Pendokumentasian antara lain :

1. Narative

2. Flow Sheet/
checklist
TEKNIK DOKUMENTASI ADA 2

Tehnik pendokumentasian adalah merupa

kan cara menggunakan dokumentasi
dalam penerapan proses asuhan.
1. Narative Progress Note
 dokumentasi berorientasi pada
sumber (Source Oriented
documentation)
Bentuk naratif merupakan teknik
pencatatan tradisional yang bertahan
paling lama serta merupakan sistem
pencatatan yang fleksibel.
DEFENISI ADALAH

 Suatu cara mendokumentasi dlm bentuk

narasi mengenai keadaan px secara
singkat dan jelas
 Catatan dlm bentuk cerita unt
menggambarkan keadaan pasien.
 Paragrap sederhana yg menggambarkan
status pasien, intervensi dan pengobatan
serta respon pasien terhadap intervensi.
KEUNTUNGAN :
 Lebih mudah dilakukan (sederhana)
 Waktu lebih singkat
 Setiap masalah minimal ditulis 1x setiap
shief
 Setiap masalah diberi nomer sesuai waktu
ditemukan
 Catatan menunjukkan kredibilitas
professional
 Mudah dikombinasi dengan bentuk lain
KERUGIAN ( KELEMAHAN ) :

 Sulit menemukan spesifik problem

 Tidak nampak respon klien
 Kadang-kadang tidak relevan (tidak
tepat)
 Kadang-kadang tidak sesuai dengan
kerangka (tidak terstruktur)
PEDOMAN PENULISAN NARATIF

1. Menggunakan istilah standar,

Misalnya: pengkajian data, diagnosa,tujuan
askeb, rencana , implementasi, intervensi
dan evaluasi
2. Mengikuti tahap-tahap berikut :
Pengkajian data pasien, identifikasi masalah
& kebutuhan asuhan, rencana & pemberian
asuhan, evaluasi respon pasien terhadap
medis dan kebidanan. Pengkajian ulang unt
melengkapi seluruh proses
LANJUTAN.......

3. Menulis,memperbaiki & menjaga rencana

asuhan sebagai bagian dari laporan
4. Membuat diagnosa secara periodic,memo
nitor kondisi fisik & psikis pasien, askeb,
antara lain melaksanakan advis dokter, KIE dan
perkembangan px
5. Penting sekali untuk diingat,dalam teknik
pencatatan naratif tidak boleh meninggal
jarak/bagian yang kosong. Berikan garis yg
melewati bagian yg kosong tersebut ( huruf Z)
dan beri inisial nama bidan yang melakukan
pencatatan.
 Pendokumentasian dengan teknik
naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu :
1. Lembar penerimaan
2. Lembar muka
3. Lembar instruksi dari dokter
4. Lembar riwayat penyakit
5. Lembar catatan perawat
6. Lembar catatan lainnya
CONTOH :

 Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama

lahir di dukun, anak sekarang umur 2½ tahun, sehat.
Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata
dukun itu biasa. Sejak Januari 2020 tidak
menstruasi, Desember 2019 masih dapat, hanya 3
hari, biasanya 5 hari Sekarang masih mual, kadang
muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadang-
kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak
bekerja di luar rumah, kadang membantu ke sawah,
masak, mencuci pakaian dilakukan sendiri, menyusui
anak pertama sampai 2 tahun, suami tani, tamat SD,
tinggal serumah dengan ke dua mertua.
2. Flow Sheet dan Check list
Adalah Merupakan catatan per
kembangan yang akurat ditangani
untuk memperoleh informasi pasien
yang spesifik menurut parameter
yang telah ditetapkan sebelumnya.
KEUNTUNGAN :
 Meningkatkan kualitas observasi pada catatan
 Mudah dibaca
 Data mudah diperoleh dengan cepat
 Perbandingan data dapat ditingkatkan dari
beberapa periode
 Pencatatan informasi tepat, relevansinya
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.
 Memperkuat standart asuhan
 Data mudah diperoleh
 Mengurangi adanya frekmentasi data
KERUGIANNYA :
 Medical recort menjadi lebih lama &
menjadikan pasien malas
 Potensial terjadi duplikasi dalam
dokumentasi
 Ruangan kosong yg sempit unt catatan
yang komprehensif biasanya tidak cukup
 Catatn medik pasien menjadi sangat
banyak Menimbulkan masalah
penggunaan dan penyimpanan
MISAL :
 ADL ( Activity Daily Living )
 Kebutuhan terhadap bantuan bidan
 Catatan bidan / perawatan
 Catatan pengobatan
 Keseimbangan cairan ( intake dan out put )
 Nutrisi
 Pengkajian kulit ( tugor )
 Riview sistem tubuh
 Hasil laboratorium ( kadar gula dalam urine dan
darah )

 Desain dan bagian umum pada flow sheets
(check list), antara lain :
 Kolom untuk nama petugas yg melakukan
pemeriksaan atau tindakan
 Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan
dll
 Hasil observasi atau intervensi khusus
 Nama pasien, waktu (tanggal, bulan dan
tahun(, nama bidan dan tanda tangan
 Hanya menuliskan judul
tindakan,sedangkan penjabaran lebih
lanjut diuraikan secara narasi.
 Menurut Iyer and Camp (2005), ada beberapa
anjuran secara umum dalam merancang flow
sheets, antara lain :
 Tentukan seberapa banyak ruangan yang
diperlukan untuk isi format
 Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan
digunakan
 Tentukan apakah format tersebut digunakan
secara horizontal atau vertikal
 Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring
untuk menekankan judul bagian atau informasi
yang penting
LANJUTAN......

 Memberi jarak antar informasi

 Format tersebut membutuhkan beberapa kertas
 Pertimbangan informasi dalam format tersebut akan
dikomunikasikan antar bagian
 Menyediakan lembar kosong untuk pencatatan
lanjutannya
 Berfikir global saat membuat atau revisi sebuah
format
 Menggunakan Sistem informasi komuterisasi
 Lakukan koreksi awal secara cermat
 Memerlukan waktu yang lama dibutuhkan
alokasi waktu yang cukup
 
CONTOH
 SELAMAT BELAJAR