Teknik

Pendokumentasian

Rr. Catur Leny Wulandari,S.SiT., M.Keb

“ Bismillah membangun generasi khaira ummah”
PENGERTIAN TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

Tehnik Pendokumentasian
adalah merupakan cara
menggunakan
dokumentasi dalam
penerapan proses asuhan.
Ada 2 (dua) macam tehnik pendokumentasian,
yaitu

1. Teknik narative

2. Teknik flowsheet/
checklist
 Catatan harian/ format cerita yang digunakan
untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan
keperawatan pasien yang terjadi selama jam dinas

Menggambarkan rutinitas dan aspek perawatan

yang berulang

Lebih singkat dan lebih bermakna


Bentuk naratif merupakan teknik pencatatan
tradisional yang bertahan paling lama serta
merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh
sumber asal dari dokumentasi maka sering
dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber. Sumber atau asal dokumen dapat siapa
saja dari petugas kesehatan yang bertanggung
jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan hasil observasinya
menggambarkan aktivitas dan evaluasinya yang
unik.

Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat
urutan kejadian/kronologis.
Biasanya kebijakan institusi menggariskan
siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana
sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.
Ada lembaga yang telah dirancang khusus
untuknya, misalnya catatan dokter atau
petugas gizi
 Berhubung sifatnya terbuka catatan naratif
(orientasi pada sumber data) sehingga dapat
digunakan pada setiap kondisi klinis.

Tidak adanya struktur yang harus diikuti

memungkinkan bidan mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dengan kejadian
kronologis.
 Tehnik narative merupakan tehnik yang dipakai untuk
mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam
bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan
kerugian.
 Keuntungan Narative
Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara
berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut

gaya yang disukainya

Format tsb menyederhanakan proses dalam mencatat masalah,

kejadian perubahan, intervensi, respon pasien, outcomes

Perawat dapat cepat dan mudah mendokumentasikan kronologis

situasi, misalnya pada situasi darurat
 Kerugian Narative

Kurangnya struktur : catatan tidak teratur, berpindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa
penghub yang jelas

Menghabiskan waktu, perencanaan dan evaluasi tidak ada penekanan

Informasi yang ada sulit untuk memperoleh kembali aktivitas perbaikan mutu, pemantauan dan
penelitian

Tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis, membantu dalam pembuatan keputusan, dan
menambah kemampuan perawat untuk menganalisis data dan menarik kesimpulan yang tepat
 Pedoman dalam tehnik narative

c. Buat suatu
b. Ikuti langkah- periode waktu d. Catat pernyataan
a. Gunakan batasan-
langkah proses tentang kapan evaluasi pada waktu
batasan standar
asuhan petugas melakukan khusus
tindakan
 Pendokumentasian dengan teknik naratif
terdiri dari 6 bagian, yaitu :
a.Lembar penerimaan

b. Lembar muka

c. Lembar instruksi dari dokter

d. Lembar riwayat penyakit

e. Lembar catatan perawat

f. Lembar catatan lainnya

 Memperhatikan beberapa hal dalam
pencatatan naratif ini, yaitu
1) Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa,
evaluasi dll

2) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan
pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi
batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk
evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan
kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan
revisi rencana kalau dinilai perlu

3) Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda
 Lanjutan

4) Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik

dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya
melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan
perkembangan pasien

5) Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya

waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan
situasi/kondisi
 Contoh pencatatan naratif:
(Tangal 12 September 2020, di KIA puskesmas)
Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun,
anak sekarang umur 2 tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan,
tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari 2019 tidak
menstruasi, Desember 2018 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5
hari, Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-
mules, hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu
tidak bekerja di luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak,
mencuci pakaian dilakukan sendiri, menyusui anak pertama
sampai 2 tahun, suami petani, tamat SD, tinggal serumah dengan
kedua orang mertua.
 Contoh model naratif
• Pasien datang ke RS, senin 21 September 2020 ditemani oleh
suaminya, keluhan keluar air pervaginam, dilakukan inspekulo
air ketuban terlihat merembes pada portio, kemudain
dilakukan tes lakmus, hasilnya positif air ketuban. Pembukaan
belum ada, ibu dianjurkan bed rest total dan diberikan
antibiotika 1 gr/6 jam sebagai pofilaksis.
Example
 Mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan
Berisi hasil observasi dan secara berulang yang tidak perlu
tindakan tertentu ditulis secara naratif, termasuk
data klinik klien tentang VS, BB,
hitung BC dan pemberian obat
 Flowsheet
Merupakan salah satu bentuk catatan perkembangan yang berisi hasil observasi dan
tindakan.

Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara narative, termasuk data klinik klien.

Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu
tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat
gravik yang terdapat pada flow sheet. Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering
digunakan di unit gawat darurat.
Dalam menjalankan tugasnya, bidan dituntut untuk memberikan
asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya.

Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan

semua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan.

Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan

bidan untuk melakur;an pencatatan secara naratif, dibuatlah teknik
pencatatan lembar alur.
Lembar alur atau flowsheet dan
Jika lembar alur ini
checklist ini digunakan untuk
dipergunakan dengan tepat,
mengumpulkan hasil pengkajian
maka akan banyak menghemat
data dan mendokumentasikan
waktu bidan untuk mencatat.
implementasi kebidanan.
Pendokumentasian hasil pengkajian data dan asuhan yang bersifat
rutin akan menghabiskan banyak waktu bidan.

Data yang bersifat rutin ini dapat didokumentasikan secara ringkas

dengan menggunakan lembar alur.

Penting di sini untuk tidak menulis ulang data di dalam lembar

alur ke dalam catatan perkembangan, karena sama saja hal ini
akan mengabaikan tujuan pembuatan lembar alur dan melakukan
pekerjaan yang sia-sia.
 Tujuan pencatatan menggunakan teknik
lembar alur ini, antara lain

melindungi aspek legal pasien dan

Untuk kecepatan dan efisiensi
pendokumentasian data dan asuhan,
menggabungkan data yang jika tidak
dikumpulkan akan tersebar dalam
rekam medis pasien, mempermudah
kontinuitas asuhan.
biMengurangi duplikasi dalam
pencatatan, dan, dapat melakukan
pengkajian data pasien dengan cepat,
mudah membandingkan data pasien
dan mendokumentasikan informasi
yang akan digunakan dalam
mengevaluasi keefektifan asuhan.
Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik atau
cheklist. Data yang bisa didokumentasikan

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan,

tanda-tanda vital, monitor keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh,
nutrisi, pengkajian kulit dan sistem tubuh, kadar glukose urine dan darah.

Lembar alur juga bisa digunakan untuk mendokumentasikan hasil observasi

dan tindakan kebidanan, kaitannya dengan data dasar, catatan pengobatan,
perkembangan.
 Cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi

Dapat lebih mudah untuk mengetahui perkembangan pasien,

misalnya pada grafik VS

Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan ,

termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan
pendidikan dan catatan pemulangan klien Rangkaian
informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah
 Keuntungan
a.Meningkatkan kualitas pencatatan observasi

b. Memperkuat aspek legal

c. Memperkuat atau menghargai standar asuhan

d. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat

e. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan

f. Membatasi narasi yang terlalu luas

 Kerugian

a. Memperluas catatan medik dan menciptakan

penggunaan penyimpanan

b. Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan

format

c. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang

kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan
untuk menggunakan lembar alur
Syarat lembar alur/flow sheet/checklist maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :

1) Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus

2) Lengkapi format dengan kata kunci

3) Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi

4) Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak
diobservasi

5) Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan

6) Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis)

7) Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan

8) Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk

Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta
mengandung elemen

1) Kolom untuk menempatkan tanda ceklist

2) Inisial orang yang melakukan pengkajian

3) Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian

4) Tanggal dan waktu saat memasukkan data

Keterangan :
A = Tidak Ada
P : Ada
Contoh Pengkajian flow Sheet / cheklist
           
(Pengkajian Luka)
Tanggal 17/9/2019 18/9/2019 20/9/2019
A P A P A P
Kriteria Luka
Ukuran Luka
Jaringan Nekrotik
Jaringan Nekrotik
yang Lekat
Bau
Batas Tepi Luka
Temperatur Kulit
Frekuensi Ganti
Balutan Luka
Pengobatan Luka
CONTOH FLOWSHEET
 MODEL
PENDOKUMENTASIAN
 PENGERTIAN
• Model Pendokumentasian adalah merupakan cara
menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan.
Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model
pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record),
SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception),
Kardeks dan Komputer.
Model Pendokumentasian
POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)
POR (PROBLEM ORIENTED RECORD

Dalam format aslinya pendekatan

berorientasi masalah ini dibuat
untuk memudahkan
pendokumentasian dengan
catatan perkembangan yang
terintegrasi, dengan sistem ini
semua petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah.
 Data Dasar

Komponen
Daftar Masalah

Daftar awal rencana

Catatan Perkembangan
(Proses Note )
DATA DASAR :
 2) Data dasar
mencakup :

b) Riwayat e) Data
a) Pengkajian c) Pemeriksaan d) Pengkajian
penyakit/ penunjang ( hasil
keperawatan fisik ahli gizi
kesehatan laboratorium)
Daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran
dari klien tersebut.

1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah

teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.

2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama

bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.

3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis,

sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan
lingkungan.

4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan
nama orang yang menemukan masalah tersebut
Daftar Awal Rencana

1) Rencana asuhan ditulis oleh

tenaga yang menyusun daftar
masalah. Dokter menulis 2) Perencanaan awal terdiri dari
instruksinya, sedang perawat 3 ( tiga ) bagian :
atau bidan menulis instruksi
menulis instruksi rencana asuhan
Perencanaan awal
a) DiagnostikDokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi
tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi
pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

b) Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.

Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan
secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa
kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan

c) Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka

panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang
diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan
kesehatan
Catatan Perkembangan (Proses Note )
1) Catatan perkembangan berisikan
catatan tentang perkembangan tiap–
tiap masalah yang telah dilakukan 2) Beberapa acuan catatan
a) SOAP : Subyektif data, Obyektif
tindakan, dan disusun oleh semua perkembangan dapat digunakan
Data, Assesment, Plan
anggota yang terlibat dengan antara lain :
menambahkan catatan perkembangan
pada lembar yang sama.

b) SOAPIER : SOAP ditambah

c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi
Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
Keuntungan
1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah.

2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.

3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data
mencerminkan masalah khusus.

4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosis kebidanan dan
untuk masalah klien.

5). Daftar masalah sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan.

6). Masalah yang membutuhkan intervensi dibicarakan dalam rencana asuhan

Kerugian
berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif

Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus
menerus diperbaharui

)Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau

timbulnya masalah yang baru.

Dapat menimbulkan kebingungan

SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
 2. Source Oriented Record (Sor)

Suatu model pendokumentasian yang berorientasi pada sumber

informasi.

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau

sumber yang mengelola pencatatan.

Model ini umumnya diterapkan pada rawat inap.

DIDALAM MODEL SOR TERDAPAT :

Format catatan
Catatan tsb terdiri
perawat meliputi
lembar untuk
Riwayat Riwayat penyakit
mencatat instruksi, Begitu pula disiplin
catatan pasien keperawatan klien,
lembar riwayat lain mempunyai
ditulis oleh dokter ditulis oleh perkembangan
penyakit, dan catatan lain
perawat. klien, pemeriksaan
perkembangan
laboratorium dan
penyakit
diagnostik.
 3. CBE
Sejak tahun 1983 oleh staf perawat di St.Luke’s Hospital di Midwaukee, wisconsin.

a. Data dasar perawatan

b. Intervensi flow sheet

c. Catatan bimbingan pasien

d. Catatan pasien pulang

f. Format catatan perawatan

g. Diagnosis perawatan & standar rencana tindakan perawatan dasar

 ELEMEN INTI CBE Lembar Alur

Format termasuk
lembar alur
instruksi
dokter/perawat

Catatan Menggunakan
instruksi
Catatan grafik pemulangan serangkaian
dokter/perawat
pasien simbol
 CONTOH CBE

Tanda Bintang “*” :

Tanda centang “√” : Hasil abnormal yang
Anak panah : Status
pengkajian telah signifikan ditemukan
pasien tidak berubah
diselesaikan dan tidak dan dijelaskan pada
dari data sebelumnya
ada hasil abnormal bagian bawah lembar
alur
Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model
CBE ini antara lain :

Data dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik)

Intervensi (menggunakan bentuk flowsheet),cat

bimbingan pada klien, cat pulang (menggunakan
format SOAP), catatan perkembangan
(Menggunakan format SOAPIER), daftar diagnosis
keperawatan, diagnosis keperawatan disertai
rencana keperawatan dan profil perawatan
(menggunakan sistim kardex).
 Contoh CBE Pengkajian respiratori jam 14.00
Pernafasan normal rata-rata 20 kali permenit, suara nafas di kedua paru bersih, tidak batuk dan tidak
ada sputum. Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan nafas.

Penemuan signifikan

Jam ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.

 Keuntungan CBE

Data terbaru tersedia di samping tempat tidur, siap di akses oleh pemberi
perawatan yang berinteraksi dengan pasien.

Keberadaan lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau

kertas coretan lain untuk mencatat informasi tentang pasien. Data segera
dicatat dalam catatan permanen.

Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah di dapat
dan sangat berguna bagi perawat
Kerugian CBE : Harus diduplikasi Pengkajian 24
jam
Memerlukan
pendidikan khusus
Memerlukan perubahan
untuk bisa
format setiap waktu
mengimplementasikan
sistim CBE

Dasar hukum CBE masih

diperdebatkan
 4. KARDEKS

Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada

tahun 1983 oleh staf perawat di St. Luke’s Hospitalndi
MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi
masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang
pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan
mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih
efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan
pengulangan dalam memasukan data. Merupakan metode
pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
Komponen
Lembar alur

Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format

termasuk lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik,
catatan penyuluhan dan catatan pemulangan pasien. Lembar alur
keperawatan / instruksi dokter bersifat unik. Bagian depan format
digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian fisik serta
implementasi instruksi dokter dan perawat. Pengkajian system
tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan
protocol.
Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi unsur pengkajian fisik yang
harus dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik,
antara lain:

√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal
yang ditemukan.

* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan

dijelaskan pada bagian bawah lembar alur.

→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data
yang bertanda bintang).
 Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan
untuk mendokumentasikan penyelesaian instruksi dokter dan
keperawatan yang tidak termasuk dalam standar praktik. Kolom
yang berjudul “Nsg Dx” berisi diagnosis keperawatan yang
berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu. Daftar
diagnosis keperawatan juga digunakan hamper sama dengan
daftar masalah dalam POR SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam
kolom Nsg Dx jika instruksi dokter didokumentasikan dalam
lembara alur keperawatan / instruksi dokter.
Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah “ bantu
pasien berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari.” Penyelesaian instruksi ini
didokumentasikan menggunakan symbol yang sama pada pengkajian, yaitu:

√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang
ditemukan.

* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada
bagian bawah lembar alur.

→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang
bertanda bintang).
Metode pendokumentasian:

1. SOAPIER

2. SOAPIE

3. SOAPIED

4. SOAP
Rekam medis

1. Pengertian
2. Jenis
3. Macam –macam data
4. Isi
5. Kepemilikan dan pemanfaat
6. Penyimpanan
REKAM MEDIS :
PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008

Berkas yg berisi : catatan dan dokumen a.l :

* identitas pasien.
* hasil pemeriksaan,pengobatan yg telah dilakukan.
* tindakan dan pelayanan kes.lein yg telah diberikan

Catatan dlm bentuk tulisan-2 Nakes dalam rangka pelayanan

kesehatan.

Dokumen dlm bentuk hasil pemeriksaan penunjang : hasil

laboratorium, foto Ro,dll.
 TUJUAN
Menciptakan komunikasi yg efektif dan efisien pd semua tim kesehatan yg
terlibat,shg mencegah tumpang tindih,pengulangan, dan kesenjangan dlm
pelayanan /asupan.

Sbg sumber informasi bagi setiap Nakes yg terlibat dlm pelayanan.

Sbg bahan bukti unt. mutu pelayanan,sekaligus unt.tanggung jawab dan tanggung
gugat.

Sumber data penelitian dan pendidikan.

Dokumentasi yang sysh unt.pembuktian bahwa tindakan,pengobatan,gizi,makanan

sesui dengan rencana/ ketentuan biaya.
ISI REKAM MEDIS

Pasien rawat jalan.

Pasien rawat
inap.

Pasien ruang
gawat darurat.
PASIEN RAWAT JALAN
- Identitas pasien.
- Tanggal dan waktu / jam.
- Anamnese ( keluhan ,riwayat penyakit ).
- Hasil pem.fisik dan penunjang.
- Diagnosa.
- Rencana pelaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Pelayanan kes. Lain.
- Odontogram ( unt. Gigi )
- Persetujuan tindakan  bila
perlu.
Pasien rawat inap :
- Identitas pasien.
- Tanggal dan waktu
- Anamnesa ( keluhan dan riwayat penyakit ).
- Hasil pem.fisik dan penunjang medis.
- Diagnosa.
- Rencana penatalaksanaan.
- Pengobatan dan atau tindakan .
- Persetujuan tindakan bila perlu.
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
- Ringkasan pulang ( discharge summary ).
- Nama dan tanda tangan NAKES dan nakes tertentu yg juga memberi pelayanan.
- Pelayanan lain oleh Nakes tertentu.
- Ordontogram klinik ( kasus gigi ).
Pasien / ruang gawat darurat.

- idem.
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan ruangan dan rencana
tindakan selanjutnya.
- Nama dan ttd nakes dan nakes tertentu yg ikut memberi pelayanan.
- Pelayan kes lain dari Nakes tertentu.
- Sarana transportasi bagi pasien yg akan dipindah ke sarana kes lain.
IDENTITAS PASIEN
- Nama:
- Jenis kelamin:
- Tempat dan tanggal lahir:
- Umur:
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Pendidikan:
- Status perkawinan:
- Golongan darah:
- Nama orang tua :
- Pekerjaan orang tua:
- Nama suami / istri :
MANFAAT REKAM MEDIS
1.Meningkatan kwalitas pelayanan praktek kedokteran dg jelas dan
lengkap shg meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian kes.masy.
Yg optimal serta melindungi Nakes.
2.Pembiayaan  petunjuk dan bahan perhitungan dan menetapkan
pembiayaan dlm .pelayanan dan sbg bukti pembiayaan pd pasien.
3.Pembuktian dlm masalah hukum,disiplin dan etik.  alat bukti ter
tulis yg utama.
4.Pendidikan dan penelitian.
5.Sbg dasar dan petunjuk unt.merencanakan dan menganalisis penya
kit,merencanakan pengobatan,perawatan dan tindakan medis yg harus
diberikan Nakes.
6.Statistik kesehatan  perkembangan kes.masyarakat,menentukan jum
lah penderita penyakit tertentu.
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS.

UU.Pradok pasal 46 (1).

* Ada kewajiban membuat rekam medis setelah memberikan
/melakukan pelayanan kesehatan dg mengisi dan menulis
semua jenis pelayanan praktek kedokteran secara lengkap dan
menulis nama ,waktu dan tanda tangan.
* Bila menggunakan IT elektronik maka tanda tangan diganti PIN.
* Catatan dan berkas tidak boleh hilang atau dihapus dg cara apapun.Bila ada
perubahan catatan atau kesalahan  dicoret,
dan di tanda tangani.
KEPEMILIKAN REKAM MEDIS.

• Semua berkas rekam medis adalah milik Nakes atau sarana kesehatan yg
melakukan pelayanan kesehatan.
• Sedangkan isi,data rekam medis dan lampiran adalah milik pasien  mempunyai
hak memiliki,mengetahui dan memberi kan pada pihak lain.