TEKNIK DOKUMENTASI

Disampaikan oleh : Yolanda Montessori, S.ST., M.Keb

Mata kuliah : Dokumentasi Kebidanan
 LEARNING OUTCOME
Diharapkan mahasiswa mampu memahami :
1. Teknik dokumentasi Naratif / Narrative Progress Note
2. Teknik dokumentasi Flowsheet / Checklist
 DOKUMENTASI
NARATIF / NARRATIVE
PROGRESS NOTE
Narrative Progress Note
 Merupakan bentuk dokumentasi tradisional, paling
lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan
kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel
 Sering disebut dokumentasi yg berorientasi pada
sumber (source oriented documentation)
 Sumber informasi adalah semua anggota tim
pelayanan kesehatan.
Lanjutan…
 Masing-masing mendeskripsikan hasil observasi,
aktivitas dan evaluasi pelayanan kesehatan
 Catatan ditulis berurutan mengikuti kronologi
kejadian meliputi siapa, apa, bagaimana, kapan dan
dimana informasi tersebut akan didokumentasikan.
 Masing-masing anggota tim kesehatan bisa mencatat
pada format tersendiri atau pada format yang sudah
didesain untuk seluruh anggota tim kesehatan.
 Bisa digunakan untuk semua jenis tempat pelayanan
kesehatan.
 Memungkinkan bidan atau dokter
mendokumentasikan hasil observasi klien dan
kronologi kejadian yang relevan.
 Keuntungan
 Membantu melakukan interpretasi terhadap setiap
kejadian klien secara berurutan.
 Memberi kebebasan bidan untuk memilih cara
menyusun sebuah laporan.
 Sederhana untuk melaporkan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan evaluasi klien.
 Keterbatasan
 Memungkinkan terjadinya informasi yang terputus
dan berlebihan sehingga tidak berarti.
 Kadang-kadang sulit mendapatkan informasi tentang
klien tanpa melihat kembali seluruh atau sebagian
besar catatan klien tersebut.
 Data yang ingin dimunculkan, tidak tampak nyata
(pesan terpendam).
 Keterbatasan
 Perlu melihat kembali data awal masing-masing
bagian untuk menentukan gambaran pasien secara
menyeluruh.
 Memerlukan waktu lama untuk
mendokumentasikan masing-masing klien.
 Keterbatasan
 Rangkaian peristiwa bisa lebih sulit
diinterpretasikan karena data yang berkaitan
mungkin tidak diletakkan pada tempat yang sama.
 Perlu waktu lama untuk mengikuti perkembangan
dan kondisi akhir klien.
Petunjuk Penulisan
 Menggunakan istilah standar, misalnya pengkajian
data, diagnosis, tujuan asuhan kebidanan, rencana,
implementasi, intervensi dan evaluasi.
Petunjuk Penulisan
 Mengikuti tahap-tahap berikut : pengkajian data
klien, identifikasi masalah dan kebutuhan asuhan,
rencana dan pemberian asuhan, evaluasi respon
klien terhadap asuhan medis dan kebidanan.
Pengkajian ulang untuk melengkapi seluruh
proses.
Petunjuk Penulisan
 Menulis, memperbaiki dan menjaga rencana asuhan
sebagai bagian dari laporan.
 Membuat diagnosis secara periodik, memonitor
kondisi fisik dan psikis klien, asuhan kebidanan,
antara lain melaksanakan advis dokter, KIE dan
perkembangan klien.
Petunjuk Penulisan
 Melaporkan evaluasi setiap saat, antara lain pada
saat klien masuk, dirujuk, pulang atau jika terjadi
perubahan.
Petunjuk Penulisan
 Penting sekali untuk diingat, dalam teknik
pencatatan naratif, tidak boleh meninggalkan
bagian/jarak yang kosong. Berikan garis yang
melewati bagian yang kosong tersebut dan
berikan inisial nama bidan yang melakukan
pencatatan
Pendokumentasian Dengan Teknik Naratif Terdiri
Dari 6 Bagian, Yaitu:
Lembar penerimaan, yaitu lembar yang biasanya berisi tentang
1 kapan pasien masuk rumah sakit, identitas pasien, alasan masuk
rumah sakit.

2 Lembar muka

Lembar instruksi dari dokter, yaitu lembar yang berisi tentang

3 segala sesuatu yang di intruksikan oleh dokter untuk pengobatan
dan perawatan pasien, misalnya tindakan medis, terapi dokter
 Lembar riwayat penyakit, yaitu lembar yang berisi tentang riwayat penyakit yang
pernah diderita oleh pasien dan keluarga biasanya riwayat penyakit yang dianggap
4 berat dan riwayat penyakit keturunan. Contohnya yaitu penyakit jantung, diabetes
melitus.

Lembar catatan perawat/bidan, yaitu lembar yang berisi asuhan

5 keperawatan/kebidanan yang direncanakan maupun yang sudah dilakukan kepada
pasien oleh bidan/perawat beserta hasil evaluasi dari asuhan tersebut.

Lembar catatan lainnya. Contohnya yaitu lembar catatan fisioterapi, lembar hasil
6
laboratorium.
DOKUMENTASI FLOW
SHEET
Flow Sheet (Lembar Alur)
 Model catatan perkembangan yang secara nyata
dirancang untuk menggambarkan data spesifik klien
sesuai parameter tertentu.
 Sering disebut shorthand progress notes atau
abbreviated progress notes.
 Format kebanyakan berupa grafik.
 Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk
data klinik klien.
 Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien
untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan
akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet.
 Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan
di unit gawat darurat.
 Tujuan Pencatatan Menggunakan Teknik Lembar Alur/Flow Sheet, Antara Lain:

Mudah
membanding-
kan data pasien
Untuk Menggabungkan
Dapat dan
kecepatan dan data yang jika Mempermud Mengurangi Melindungi mendokumen-
tidak melakukan
efisiensi ah duplikasi aspek legal tasikan
dikumpulkan pengkajian
pendokumenta akan tersebar kontinuitas dalam pasien dan
data pasien
informasi yang
sian data dan asuhan pencatatan bidan akan digunakan
dalam rekam dengan cepat
asuhan dalam
medis pasien
mengevaluasi
keefektivan
asuhan
Lanjutan…
 Data yang bisa didokumentasikan : pola pemenuhan
kebutuhan sehari hari, kebutuhan asuhan kebidanan,
vital sign, balans cairan, nutrisi, pengkajian kulit dan
sistem tubuh, kadar glukose urine dan darah.
 Bisa juga digunakan untuk mendokumentasikan hasil
observasi dan tindakan kebidanan, kaitannya dengan
data dasar, catatan pengobatan, grafik, KIE dan
catatan perkembangan.
Keuntungan
 Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
 Lebih mudah dibaca
 Memperkuat standar asuhan
 Dokumentasi lebih tepat
 Mengurangi adanya fragmentasi data
Lanjutan…

 Data mudah diperoleh

 Memungkinkan untuk melakukan perbandingan
data beberapa periode
 Informasi yang dicatat benar-benar yang
bermanfaat dan legal
 Narasi sedikit
Keterbatasan
 Catatan medik klien menjadi lebih banyak, sehingga
menimbulkan masalah pada saat penggunaan dan
penyimpanan.
 Potensi terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan
perawatan di ruang ICU dan catatan pengobatan.
 Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak terisi.
Bagian yang kosong ini potensial menimbulkan kesalahan
saat melakukan interpretasi dan memunculkan tanda tanya.
Lanjutan…

 Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan

secara menyeluruh terhadap kejadian luar biasa.
 Adanya penolakan terhadap penggunaan model
flowsheet.
Pedoman Flowsheet
 Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus.
 Lengkapi format dengan kata kunci.
 Gunakan tanda cek (√) atau silang (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa
parameter telah diobservasi/ diintervensi.
 Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk
mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi.
 Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan.
 Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis).
 Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.
 Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk.