Tugas Dokumentasi

NAMA : ANISHA RAHIMI

NIM : 183110202

DOSEN PEMBIMBIMBING :
NS. YESSY FADRIYATI S.KEP, M.KEP
 Sistem Informasi Kesehatan

Pengertian
Sistem adalah sekumpulan komponen yang
Bekerja sama untuk mencapai suatu tujuan.
Sistem informasi kesehatan adalah gabungan
Perangkat dan prosedur yang digunakan untuk
mengelolah siklus informasi ( mulai dari
pengumpulan data sampai pemberian umpan balik
Informasi ) untuk mendukung pelaksanaan
tindakan tepat dalam perencanaan, pelaksanaan
dan pemantauan kinerja sistem kesehatan.
 Tujuan Sistem Informasi Kesehatan

Meningkatkan manajemen pelayanan kesehatan

Mengetahui tingkat status kesehatan masyarakat
Sebagai dasar dalam proses pengambilan keputusan
dalam manajemen kesehatan
Mengatasi masalah-masalah kesehatan melalui
isyarat dini dan upaya penanggulangan
 Manfaat Sistem Informasi Kesehatan

Menurut World Health Organization ( WHO )

Membantu pengambilan keputusan untuk
mendeteksi dan mengendalikan masalah
kesehatan, memantau perkembangan dan
meningkatkannya
Pemberdayaan individu dan komunitas dengan
cepat dan mudah dipahami, serta melakukan
berbagai perbaikan kualitas pelayanan kesehatan
 Manfaat Sistem Informasi Kesehatan Dalam Suatu
Fasilitas Kesehatan

Memudahkan setiap pasien untuk melakukan

pengobatan dan mendapatkan pelayanan kesehatan
Memudahkan fasilitas kesehatan untuk mendaftar
setiap pasien yang berobat
Semua kegiatan difasilitas kesehatan terkontrol
dengan baik ( bekerja secara terstruktur )
Sasaran Sistem Informasi Kesehatan
Terciptanya pengorganisasiam dan tata kerja pengelolaan
data atau informasi dan atau tersedianya tenaga fungsional
pengelola data atau informasi yang terampil diseluruh
tingkat administrasi

Ditetapkannya kebutuhan esensial data atau informasi

ditiap tingkat dan pengembangan instrumen pengumpulan
dan pelaporan data

Dihasilkannya berbagai informasi kesehatan diseluruh

tingkat administrasi secara teratur, tepat waktu dan sesuai
dengan kesehatan

Tesediannya dukungan teknis dan sumber daya yang

memadai dalam rangka pemantapan dan pengembangan
otomasi pengolahan data diseluruh tingkat administrasi
 Peranan Sistem Informasi dalam Sistem
Kesehatan
Menurut WHO :
 Pelaksanaan pelayanan  Sistem pembiayaan
kesehatan ( service kesehatan ( Health
delivery ) Information Financing )
 Produk medis, vaksin, dan  Kepemimpinan dan
teknologi kesehatan pemerintah ( Leadership
(Medical produck, and Governance )
vaccine, and technologies)
 Tenaga medis ( Health
workforce )
Didalam tatanan Sistem Kesehatan Nasional ( SKN ),
Sistem Informasi Kesehatan ( SIK ) merpakan bagian dari
sub sistem ke 6 yaitu pada sub sistem manajemen,
informasi dan regulasi kesehatan. Sub sistem manajemen
informasi dan kesehatan merupakan sub sistem yang
mengelolah fungsi-fungsi kebijakan kesehatan, administrasi
kesehatan, informasi kesehatan dan hukum kesehatan yang
memadai dan mampu menunjang penyelengaraan upaya
kesehatan nasional agar berhasil dan berdayaguna.
Pelaksanaan Sistem Informasi Kesehatan di
Indonesia

 Sistem Informasi Dinas

Kesehatan
Dikelolah oleh dinas kesehatan baik
kabupaten/kota dan provinsi.
Semua fasilitas kesehatan dapat
berupa laporan softcopy dan
laporan hard copy.
 Penggunaan Data oleh
Kementrian Kesehatan.
 Strategi Sistem Informasi Kesehatan

 Integrasi sistem informasi kesehatan yang ada

Berupa pengembangan, pembagian tugas,
tanggung jawab dan otoritas-otoritas dan
mekanisme saling hubung.
Penyelenggaraan pengumpulan dan pemanfaatan
bersama ( sharing ) data dan informasi terintegrasi
 Fasilitas pengembangan sistem informasi kesehatan
daerah
Pengembangan teknologi dan sumber daya
informasi
 Sistem Informasi Kesehatan dalam
Manajemen Kesehatan
 Manajemen Pasien/Klien
Pengambilan keputusan tentang bagaimana
pasien/klien harus dilayani/ditangani.
 Manajemen Unit Kesehatan
Pengambilan keputusan tentang bagaimana
sumber daya kesehatan di unit kesehatan yang
bagus harus didayagunakan
 Manajemen Sistem Kesehatan
Pengambilan keputusan tentang bagaimana
sumber daya kesehatan diwilayah harus
diatur/diarahkan.
 Kedudukan Puskesmas, Dinkes dalam Sistem
Informasi Kesehatan

Di kabupaten
 Kedudukan dalam bidang administrasi :
 Puskesmas merupakan perangkat pemerintah daerah
kabupaten/kota dan bertanggung jawab langsung baik
teknis maupun administratif kepada kepala dinas
kesehatan kabupaten/kota.
 Kedudukan dalam jenjang sistem rujukan pelayanan
kesehatan :
Berkedudukan pada tingkat fasilitas pelayanan kesehatan
pertama
Lanjutan…
 Kedudukan dalam sistem kesehatan secara nasional
sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan nasional
 Kesehatan dalam sistem pembangunan nasional
sebagai
salah satu unsur pembangunan dalam bidang
kesehatan yang terdepan dan yang pada dasarnya
saling tergantung satu dengan yang lainnya dengan
unsur pembangunan sektor terkait di tingkat
kecamatan
Sistem Dokumentasi Manual dan Elektronik

Pengertian
Sistem dokumentasi keperawatan adalah
sistem yang mengatur catatan baik tertulis
Maupun elektronik yang menggambarkan
layanan keperawatan kepada pasien dan
dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga
yang berwenang.
 Pedoman penyimpanan
dokumentasi Klien

1. Catatan yang berisi hasil pemeriksaan darah atau

produk darah harus dipertahankan selama-lamanya
( harus disimpan selamanya )
2. Catatan primer klien ( catatan dokter, catatan perawat,
konsultasi, resume dan pemberitahuan kematian )
disimpan selama 10 tahun.
3. Sekunder dokumen ( misal : hasil pemeriksaan
diagnostik, catatan pengobatan ) disimpan selama 6
tahun.
4. Catatan sementara ( misal : laporan diet, bagan grafik )
disimpan selama 1 tahun.
 Dokumentasi Keperawatan Manual

 Pengertian
Dokumentasi Manual adalah dakumentasi
atau catatan tentang layanan kepada klien
yang dikerjakan atau dituliskan padakertas
dan berbentuk naratif.
 Manfaat Dokumentasi Manual
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan
dan dengan tim kesehatan lainnya.
Lanjutan…
Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik
 Sebagai dokumentasi yang legal dan dapat diterima
di pengadilan. Tueng ( 1996 ) menambahkan,
dengan :
a. Untuk menhindari pemutarbalikan fakta
b. Untuk mencegah kehilangan informasi
c. Agar dapat dipelajari perawat lainnya
 Kelebihan dan kekurangan dokumentasi manual

 Kelebihan  Kekurangan
1. Dapat dikerjakan oleh 1. Memerlukan waktu yang
siapa saja atau tidak lama saat penulisan
memerlukan 2. Diagnosa keperawatan
keterampilan dan perencanaan dapat
2. Tidak perlu mempelajari bervariasi disebabkan
cara kerja suatu alat atau kurang kemampuan
benda yang digunakan perawat dalam
untuk mengerjakan menganalisa
Lanjutan Kekurangan..
3. Sering sulit dibaca atau dapat salah artikan sehingga
hanya dapat digunakan untuk satu orang pada satu
4. Lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan
dalam pengambilan keputusan
Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan
manual menurut Allen ( 1998 ), yaitu :

Tersedia format untuk dokumentasi

Dokumentasi Dilakukan oleh orang yang
melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung
Dokumentasi dibuat segera setelah
melakukan tindakan.
Catatan dibuat kronologis
 Lanjutan…
Penulisan singkatan dilakukan secara umum
Mencantumkan tanggal, waktu, tanda tangan, dan
inisial penulis
Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat
dibaca dan ditulis dengan tinta
Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan
menggunakan tipe-ex. Penghapusan tinta atau bahan
lainnya
 Sistem Pencatatan Keperawatan secara Manual

Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan
data-data yang perlu dikumpulkan, perawat tinggal
mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam
lembar pengkajian
Catatan perawat berbentuk narasi
- Deskripsi informasi klien dalam bentuk
naratif. Catatan bentuk SOAP, catatan fokus,
grafik dan flow sheet
 Dokumentasi Keperawatan elektronik

Pengertian
Adalah segala sesuatu ( catatan ) yang dituliskan
secara elektronik, menggambarkan layanan
keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat
digunakan sebagai bukti bagi tenaga berwenang
Manfaat Dokumentasi Keperawatan
Elektronik
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk
pencatatan
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
3. Penyimpanan data ( Record ) pasien menjadi lebih lama
4. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga
dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat
5. Meningkatkan produktivitas bekerja
6. Mengurangi kesalahan dalam menginterpretasikan
pencatatan.
Data Keperawatan Dapat Dibuat
Dalam Bentuk Elektronik
a. Pengkajian
b. Perumusan diagnosa keperawatan
c. Perencanaan keperawatan
d. Pelaksanaan keperawatan
e. Catatan perkembangan dan evaluasi
f. Sistem pembayaran
g. Discharge planning
h. Acces data dari profesi lain ( dokter,
farmasi, radiologi dan lain-lain )
 Karakteristik Dasar Komputer

Cepat
Mampu menampilkan data yangdiperlukan secara
cepat
Dapat Diandalkan
Mudah menemukan data yang dibutuhkan, hanya
dengan menekan tombol maka seluruh datanya
akan muncul.
Kemampuan Menyimpan Data
Dapat menyimpan data dalam jumlah yang besar
Keuntungan Dokumentasi Elektronik

Dapat mengurangi tugas-tugas perawat ( tugas

administrasi dan pemantauan berulang )
Meningkatkan waktu yang tersedia untuk
memberikan perawatan langsung kepada klien
Komputer membantu mengurangi kesalahan,
menstandarkan rencana askep, meningkatkan
kepuasan dan produktivitas keperawatan
Meningkatkan perbaikan kualitas
Pengambilan keputusan akan lebih cepat
 Hal-hal Yang Diperhatikan Dalam Pengembangan
Dokumentasi Berbasis Teknologi Komunikasi

 Catatan kesehatan elektronik klien yang disimpan secara

elektronik harus dibawah pengamatan ketat
 Catatan harus komprehensif, akurat, tepat waktu dan jelas
mengidentifikasikan pemberi perawatan
 Entri data harus dilakukan orang yang melaksanakan
perawatan bukan staf lainnya.
 Masukan data yang dibuat secara elektronik dianggap
sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat
dihapus
Kebijakan lembaga yang menggunakan pengolahan
data secara elektronik, yaitu :

 Mengoreksi bila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau

jika terlambat memasukkan data
 Mencegah penghapusan informasi
 Mengidentifikasi perubahan dan update catatan
 Melindungi kerahasiaan informasi klien
 Proses dokumentasi menggunakan campuran metode
elektronik dan kertas
 Back-up klien informasi
 Sarana dalam hal kegagalan sistem
 Penentuan lama waktu dokumentasi disimpan
Pedoman Yang Dapat Digunakan Oleh Perawat
Dalam Menggunakan Dokumentasi Elektronik

 Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan

orang lain menggunakan No. Pribadi ( Password )
 Mengubah password data interval yang sering dan
teratur ( sesuai kebijakan )
 Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan
melakukan log off bila tidak menggunakan sistem
 Menjaga kerahasiaan informasi
 Menggunakan sistem hanya pada layanan akses
yang aman untuk membuka informasi klien
Lanjutan…
Melakukan akses hanya pada informasi klien yang
diperlukan untuk memberikan pelayanan
keperawatan
Mengakses informasi klien untuk tujuan selain
memberikan asuhan keperawatan merupakan
pelanggaran kerahasiaan
 Peran Perawat Dalam Dokumentasi
Keperawatan Elektronik

Sebagai pelaksana asuhan keperawtan dilakukan

perawat dengan memperhatikan keadaan
kebutuhan dasar manusia
Perawat untuk menentukan diagnosa keperawatan
sudah dibantu ICPN dimana didalam survernya
sudah ada diagnosa dan beberapa batasan
karakteristik terkait yang dapat memudahkan
perawat dalam proses pendokumentasian
Terima
Kasih