DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
o Pendokumentasian menjadi media komunikasi
yang efektif antara profesi dalam satu tim
pelayanan kesehatan.
o Pendokumentasian asuhan keperawatan bukan
hanya sekedar menuliskan sesuatu dalam
lembar dokumentasi, tetapi sebelum
didokumentasikan harus dianalisis apa yang
akan didokumentasikan, bagaimana
penyusunan kalimatnya dan dimana tulisan
tersebut diletakkan
(Rubbenfels & Scheffer,1999 dalam Hariyati, 2007).
• Dokumentasi berfungsi sebagai instrument
komunikasi meliputi status, kebutuhan, dan kegiatan
askep yang telah dilakukan dan direncanakan untuk
pasien tersebut.

• Dokumentasi juga dijadikan media koordinasi antar

profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan
untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk
dipertanggungjawabkan.

• Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur

dan koordinasi dalam perawatan pasien (Green &
Thomas, 2008).
Catatan yang terkandung dalam status (chart) pasien

1. Data Demografik
2. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik
3. Formulir Persetujuan
4. Diagnosa
5. Pengobatan
6. Catatan Perkembangan atau Kemajuan
7. Catatan Secara Berkesinambungan (flow sheet)
8. Catatan Perawat
9. Catatan Laboratorium
10. Laporan Rontgen ( X – Ray )
11. Ringkasan Pasien Pulang
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting
dilihat dari berbagai aspek

 Hukum >> Semua catatan informasi tentang klien

merupakan dokumentasi resmi yang bernilai
hukum. Bila terjadi masalah yang berhubungna
dengan profesi keperawatan dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna
jasa sangat diperlukan. Dokumentasi dapat
dipergunakan sebagai alat bukti dipengadilan oleh
karena itu data – data harus diidentifikasi secara
lengkap, jelas objektife dan ditandatangani oleh
tenaga kesehatan.
 Jaminan Mutu
Pencatatan data klien yang akurat akan memberikan
kemudahan bagi perawat dalam membantu
menyelesaikan masalah klien, dan untuk mengetahui
sejauh mana masalah klien dapat diatasi, dan dimonitor
melalui dokumnetasi yang akurat.
Hal ini akan meningkatkan kualitas layanan keperawatan.

 Komunikasi
Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat
dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang
dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
 Keuangan
Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang,
dan telah diberikan didokumentasikan dengan
lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan
atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.
 Pendidikan
Dokumentasi bernilai pendidikan, karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat digunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta
didik atau profesi keperawatan.
 Penelitian
Doumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian.
Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi
yang dapat dijadikan bahan atau objek riset
pengembangan profesi keperawatan.
 Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat
sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatan guna
pembinaan lebih lanjut.
Pendokumentasian yang professional akan
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Menurut Holmes terdapat beberapa keuntungan utama dari
dokumentasi berbasis komputer

o Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik

yang standar yang mudah dan cepat diketahui
o Kualitas, meningkatkan kualitas informasi
klinik dan sekaligus meningkatkan waktu
perawat berfokus pada pemberian asuhan
o Accessibility dan legibility, mudah membaca
dan mendapat informasi klinik tentang semua
pasien dan suatu lokasi
 Kelebihan Sistem Informasi Manajemen
 Sistem Informasi manajemen asuhan keperawatan lebih efisien,
dan produktifitas.
 Dengan sistem dokumentasi yang berbasis komputer pengumpulan
data dapat dilaksanakan dengan cepat dan lengkap
 Data yang telah disimpan juga dapat lebih efektive dan dapat
menjadi sumber dari penelitian
 Dapat melihat kelanjutan dari edukasi ke pasien
 Melihat epidemiologi penyakit serta dapat memperhitungkan biaya
dari pelayanan kesehatan.(Liaw,T. 1993).
 Dokumentasi keperawatan juga dapat tersimpan dengan aman
 Akses untuk mendapat data yang telah tersimpan dapat dilaksanakan
lebih cepat dibandingkan bila harus mencari lembaran kertas yang
bertumpuk di ruang penyimpanan
 Menurut Herring dan Rochman (1990) diambil dalam
Emilia, 2003: beberapa institusi kesehatan yang
menerapkan system komputer, setiap perawat dalam
tugasnya dapat menghemat sekitar 20-30 menit waktu
yang dipakai untuk dokmuntasi keperawatan dan
meningkat keakuratan dalam dokumentasi keperawatan
 Dokumentasi keperawatan dengan menggunakan
komputer seyogyanya mengikuti prinsip-prinsip
pendokumentasian, serta sesuai dengan standar
pendokumentasian internasional seperti: ANA,
NANDA,NIC (Nursing Interventions Classification, 2000).
 Sistem informasi manajemen berbasis komputer dapat
menjadi pendukung pedoman bagi pengambil
kebijakan/pengambil keputusan di keperawatan/Decision
Support System dan Executive Information System. (Eko,I.
2001)
 Informasi asuhan keperawatan dalam sistem informasi
manajemen yang berbasis komputer dapat digunakan dalam
menghitung pemakaian tempat tidur /BOR pasien, angka
nosokomial, penghitungan budget keperawatan dan sebagainya.
Dengan adanya data yang akurat pada keperawatan maka data ini
juga dapat digunakan untuk informasi bagi tim kesehatan yang
lain.
 Sistem Informasi asuhan keperawatan juga dapat menjadi
sumber dalam pelaksanaan riset keperawatan secara khususnya
dan riset kesehatan pada umumnya. (Udin,and Martin, 1997)
 Menghemat tempat karena dapat tersimpan dalam ruang yang
kecil yang berukuran 10 cm x 15 cm x 5 cm . Sistem ini sering
dikenal dengan Sistem informasi manjemen.
Kekurangan Sistem Informasi Manajemen

 Dapat memberikan dampak bagi lingkungan sosial seperti

pengurangan tenaga kerja, sehingga dapat menambah angka
pengangguran. Selain itu dengan adanya SIM tersebut membuat
ketergantungan manusia terhadap SIM tersebut, sehingga
mengesampingkan rasionalitas manusia itu sendiri.
 Sistem informasi manajemen keperawatan sampai saat ini juga
masih sangat minim di rumah sakit Indonesia.
 Komponen-komponen yang ada dalam sistem informasi yang
dibutuhkan dalam keperawatan masih banyak kelemahannya.
 Kekahawatiran hilangnya data dalam satu hard-disk. Pada kondisi
tersebut hilangnya data telah diantisipasi sebagai perlindungan
hukum atas dokumen perusahaan yang diatur dalam UU No. 8 Tahun
1997. Undang- undang ini mengatur tentang keamanan terhadap
dokumentasi yang berupa lembaran kertas, namun sesuai
perkembangan tehnologi, lembaran yang sangat penting dapat
dialihkan dalam Compact Disk Read Only Memory (CD ROM). CD ROM
dapat dibuat kopinya dan disimpan di lain tempat yang aman .
Pengalihan ke CD ROM ini bertujuan untuk menghindari hilangnya
dokumen karena peristiwa tidak terduga seperti pencurian
komputer, dan kebakaran.
 Memutuskan untuk menerapkan sistem informasi manajemen
berbasis komputer ke dalam sistem praktek keperawatan di Indonesia
tidak terlalu mudah. Hal ini karena pihak manajemen harus
memperhatikan beberapa aspek yaitu struktur organisasi
keperawatan di Indonesia, kemampuan sumber daya keperawatan,
sumber dana, proses dan prosedur informasi serta penggunaan dan
pemanfaatan bagi perawat dan tim kesehatan lain.