SISTEM DOKUMENTASII

KEPERAWATAN

Oleh:
Ns. Khaira Rizki, M.Kep
Definisi

• Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau dihasilkan

secara elektronik yang menggambarkan status klien atau
perawatan atau layanan yang diberikan kepada klien
tersebut (Perry &Potter, 2010).
• Dokumentasi keperawatan mengacu pada informasi klien yang
ditulis atau yang dihasilkan secara elektronik yang diperoleh
melalui proses keperawatan.
• Dokumentasi merupakan bagian integral dari praktik
keperawatan.
• Dokumentasi tidak bersifat opsional.
Documentasi sebagai Komunikasi

Dokumentasi didefinisikan sebagai bukti

tertulis dari:
• Interaksi antara dan di kalangan tim
profesional kesehatan, pasien, keluarga
pasien, dan organisasi profesi
• Pemberian tes, prosedur, perawatan, dan
pendidikan pasien
• Hasil atau tanggapan pasien terhadap
tes diagnostik dan intervensi
Documentasi sebagai Komunikasi

• Perawat mengandalkan form isian

(charting), catatan, dan sistem yang
mendukung pelaksanaan proses
keperawatan.
• Dokumentasi sistematis sangat penting
untuk memberikan asuhan keperawatan
yang diberikan oleh perawat secara logis.
Catatan Penting!

• Perawat berada di semua setting dalam layanan

kesehatan:
1) Perawatan rawat inap intensif, akut, dan sub-
akut
2) Perawatan jangka panjang
3) Perawatan rawat jalan
4) Perawatan rawat jalan
5) Ruang Operasi dst
• Perawat apa yang dilakukan di setiap setting bisa
sangat bervariasi
• Tapi umumnya, apa yang perawat lakukan
bukanlah fokus sistem informasi ??
• Asuhan Keperawatan sering dianggap TIDAK
terlihat!!
Prinsip Dokumentasi Keperawatan

• Faktual
• Akurat
• Lengkap
• Saat ini (tepat waktu)
• Terorganisir
• Sesuai standar
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
1. Penggunaan Kosakata Umum
Meningkatkan kualitas dokumentasi.
Mendukung upaya penelitian.
Meningkatkan komunikasi & mengurangi
kemungkinan kesalahpahaman antara
anggota tim kesehatan.
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
2. Legibilitas
Ketik dan cetak jika perlu.
Jangan menghapus atau melenyapkan
tulisan.
Coret dengan satu garis lurus pada data
yang keliru.
Nyatakan alasan kesalahannya.
Paraf+Nama Perawat dan tulis tanggal.
Memperbaiki pendokumentasian yang salah
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
3. Singkatan dan Simbol
Selalu mengacu pada daftar yang dikenal
dan disediakan oleh institusi setempat.
Hindari singkatan yang dapat menimbulkan
kesalahpahaman / tidak dimengerti oleh
yang lain  untuk: u/ ; antara lain: a.l ??
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
4. Pengaturan
Mulailah setiap entri dengan tanggal dan
waktu.
Form (chart) ditulis dalam urutan kronologis.
Form diisi tepat waktu untuk menghindari
kelalaian.
Beri tanda  pada grafik obat segera
setelah pemberian.
Paraf + Nama Perawat setelah setiap
menulis
Penulisan laporan yang tertinggal (Late Entry)
• Penulisan catatan
perkembangan
khusus pemberian
pengobatan
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
5. Keakuratan
Gunakan istilah faktual dan deskriptif untuk
memetakan apa yang telah diamati
atau dilakukan.
Gunakan ejaan dan tata bahasa yang benar.
Tulis kalimat lengkap.
Pertahankan kelanjutan asuhan keperawatan
dengan menghargai catatan yang dibuat
pada shift sebelumnya
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
6. Pendokumentasian Kesalahan Pemberian
Obat
Tulis dalam catatan perkembangan:
• Nama & dosis obat
• Nama yang melakukan kesalahan
• Waktu diketahuinya telah terjadi kesalahan
• Tindakan keperawatan atau medis
• Respon pasien terhadap tindakan
Elemen Dokumentasi Keperawatan
yang Efektif
7. Kerahasiaan
– Perawat bertanggung jawab utk melindungi
privasi dan kerahasiaan, penilaian, dan
hasil asuhan keperawatan pasien.
– Penting: pasien lain, perusahaan asuransi,
atau pihak lain yang tidak terlibat langsung
dalam perawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan tidak memiliki akses ke catatan
klien.
Apa saja yang dilakukan perawat?
 Ingat: SEMUA harus dicatat
• Fungsi Surveillance  data kasus (lama, baru),
temuan hasil prosedur terkini, dst
• Sistem pemberian tindakan terapeutik
– Pengobatan
– Prosedur atau tindakan seperti perawatan luka atau
tracheostomy
– Komponen penting dari manajemen patient safety dalam
pemberian tindakan terapeutik:
• Memastikan benar orang, benar dosis, benar waktu, dst
• Pengkajian Risiko
– Jatuh, pressure ulcers, dukungan sosial, kemungkinan lain
untuk kejadian tidak terduga
– Rencana asuhan keperawatan untuk meminimalkan risiko
• Pendidikan Kesehatan
Dokumentasi Keperawatan Manual

• Dokumentasi keperawatan, secara

tradisional didefinisikan sebagai lembar
dan narasi catatan pasien.
• Awalnya dirancang untuk menunjang
kebutuhan perawat berpikir, sintesis
kondisi pasien, dan komunikasi tentang
pasien.
Contoh 1: Rencana Asuhan Kep
Contoh 2: Catatan Keperawatan
Temuan Hasil Penelitian
2011  55,1% Perawat di US masih
mengkomunikasikan informasi pasien
yang dikumpulkan berbasis kertas.
Perawat menggunakan dokumentasi
keperawatan berbasis kertas sebagai alat
pendukung untuk terus menilai,
merencanakan, mengintervensi, dan
mengevaluasi pasien untuk
mengoptimalkan kesehatan mereka
(Ammenwerth et al., 2003; Bjorvell et al.,
2003).
Temuan Hasil Penelitian
TETAPI…..
• Perawat menggunakan dokumentasi
keperawatan berbasis kertas untuk
mengumpulkan dan berkomunikasi tentang
informasi pasien seringkali tidak dapat
dipahami dengan baik
• Kemampuan menulis manual tidak lagi
dipandang sebagai metode yang
menguntungkan untuk
mengkomunikasikan informasi pasien
(Robles, 2009)
 PROBLEM ASUHAN DAN DOKUMENTASI

• ISI DOKUMENTASI
- KURANG MENCERMINKAN PERKEMBANGAN

KARS
PROBLEM ASESMEN DAN DOKUMENTASI
• ISI DOKUMENTASI
- KURANG MENCERMINAKAN ASKEP: BIO-
PSIKO-
SOSIAL-SPIRITUAL-BUDAYA
STATUS FUNGSIONAL,RISK JATUH, NYERI
- INFORMASI, ANALISIS, RENCANA (IAR)???

KARS
PROBLEM SOLUSI

KARS
Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Manfaat

 Efisiensi waktu untuk penilaian yang terperinci

 Standarisasi pengkajian dan rencana keperawatan
dengan kemampuan untuk menyesuaikan sesuai
kebutuhan
 Sejumlah besar data dapat disimpan di tempat
yang kecil
 Informasi dapat ditransfer secara otomatis atau
“menghuni” ke area data yang lain
 Peningkatan keamanan seperti akses yang
dilindungi kata sandi untuk masuk ke data pasien.
EVIDENCE BASED ELECTRONIC DOCUMENTATION

KARS
Temuan Hasil Penelitian

Dokumentasi keperawatan elektronik

memperkenalkan fitur baru, seperti copy dan paste
(Siegler & Adelman, 2009), tatap muka secara elektronik
(Kroth, Belsito, Overage & McDonald,
2001) dan pilihan menu asuhan keperawatan terstruktur
(Kossman & Scheidenhelm, 2008), tidak ditemukan di
dokumen kertas.
Fitur-fitur ini dapat mengubah bagaimana perawat
menggunakan dokumentasi untuk dicatat, membuat
keputusan, dan berkomunikasi dgn tim kesehatan lainnya
dan oleh karena itu mungkin berdampak pada peningkatan
kualitas perawatan (Nemeth, Nunnally, O'Connor, & Cook,
2006).
Komponen-komponen dalam
Dokumentasi Keperawatan Elektronik
• Penulisan instruksi-instruksi: perawat, tim kes lain
• Pemberian pengobatan: Pemberian pengobatan
dengan Bar-coded
• Pendokumentasian asuhan keperawatan
– Format terstandar
• Pengingat klinis
– Dukungan pengambilan keputusan untuk pasien
• Manjemen asuhan keperawatan/pembagian beban
kerja
– Kardex electronik
– Whiteboards
– Matrik staff
Tantangan Dokkep Elektronik
 Heterogenitas praktik keperawatan membuat sangat sulit untuk
mengembangkan aplikasi yang berguna secara luas
 Kurangnya pendidikan di sebagian besar program
keperawatan berarti bahwa praktisi seringkali kurang mahir dalam
mengoperasikan sistem
 Sistem tidak standar dan sangat bervariasi dari satu tempat ke
tempat lain
 Bahkan ketika perawat belajar sistem dan cara mengop-
erasikannya, pengetahuan mereka seringkali sangat spesifik dan
tidak dapat dipindahtangankan
 Pekerjaan keperawatan sangat luas - berkisar dari tugas yang
sangat spesifik hingga sangat kognitif
 Sulit membuat aplikasi yg akan menangani asuhan kep secara
luas dan sesuai kedalaman yang diperlukan
 Membutuhkan fleksibilitas yang cukup besar dalam aplikasi
 tidak umum!
THANK YOU…