Konsep Model

Dokumentasi Keperawatan
Oleh :
Ns.Agnes D.A.,M.Kep,Sp.Kep.Kom

L/O/G/O
www.themegallery.com
Tujuan Pembelajaran

Sejarah dokumentasi keperawatan

Pengertian dan Tujuan Dokumentasi

keperawatan

Pola dokumentasi keperawatan

Unsur sistem dokumentasi

keperawatan

Bentuk umum format (Naratif, SOAPIER,

PIE dan FLOWSET)
 Sejarah Dokumentasi Keperawatan
• Yura dan Walsh (1967) → 4 tahap
(pengkajian, perencanaan, implementasi
dan evaluasi)
• 1970an (Bloch-1974, Mundinger dan Jauro-
1975, Aspinal-1976) → 5 tahap (pengkajian,
diagnosis, perencanaan, implementasi dan
evaluasi)
• 1973 (ANA) → proses keperawatan sbg
pedoman pengembangan standar praktik
keperawatan.
 Pengertian Dokumentasi
Keperawatan
• Suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat
beragam serta memerlukan waktu yang cukup
banyak dalam proses pembuatannya (Carpenito,
1999).
• Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang
berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan
hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi
juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.
(Fisbach 1991)
 Lanjutan…
• Bukti pelayanan keperawatan profesional,
karena dengan dokumentasi semua aspek
baik pengobatan dan perawatan yang
dilakukan oleh tim kesehatan tertulis
dengan teratur, sehingga dapat membuat
gambaran kondisi kesehatan pasien
secara keseluruhan
(Setyowaty&Rita, 1998).
 Tujuan Dokumentasi
Keperawatan (Nursalam, 2010)
1 • Alat Komunikasi anggota tim
2 • Bahan pendidikan
3 • Sumber dalam penyusunan NCP
4 • Audit keperawatan
5 • Dokumentasi legal
6 • Informasi statistik
7 • Bahan penelitian
8 • Biling keuangan
Manfaat dan kegunaan
dokumentasi keperawatan
Hukum
Jaminan mutu
Komunikasi
Keuangan
Pendidikan
Penelitian
Akreditasi
 Manfaat dan kegunaan
dokumentasi keperawatan
• Mencegah pengabaian dan
penanggulangan yang tidak perlu.
• Mempermudah komunikasi.
• Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
• Mendorong partisipasi klien.
• Memberi kepuasaan kepada perawat.
• Tersedia metode yang terorganisir dalam
asuhan keperawatan.
 Pentingnya dokumentasi
keperawatan
Komponen dalam dokumentasi keperawatan

Keterampilan komunikasi

Keterampilan dokumentasi

Keterampilan standar dokumentasi

Efektifitas Pola Penulisan
Komunikasi
Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang
bermanfaat

Mengkomunikasikan dalam tim tentang apa yang

telah terjadi dan diharapkan terjadi

Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat

(data langsung dan tidak langsung)

Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang

kreatif
 Komponen dalam pencatatan:

1 Riwayat Keperawatan

2 Masalah aktual dan potensial

3 Perencanaan dan tujuan (sekarang dan akan datang)

4 Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan

5 Evaluasi tujuan keperawatan

 Pendokumentasian proses
keperawatan yang efektif
• Penggunaan standar terminologi
• Data yang bermanfaat dan relevaan
dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan
prosedur dalam catatan yang permanen.
• Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan
klarifikasi dan analisa data yang akurat.
• Rencana tindakan keperawatan ditulis dan
dicatat sebagai bagian catatan yang
permanen
 Pendokumentasian proses
keperawatan yang efektif
• Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan
sesuai dengan urutan waktu.
• Evaluasi dicatat sesuai dengan urutan waktu
• Rencana tindakan keperawatan direvisi
berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.
 Standar dokumentasi

• Kepatuhan terhadap aturan

pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi.
• Standar profesi keperawatan ditulis dalam
catatan kesehatan
• Peraturan ttg praktik keperawatan dilihat
dalam catatan pelayanan kesehatan
• Pedoman akreditasi harus diikuti.
 Lanjutan..
•Pengkajian
→ mengumpulkan data, validasi data,
organisasi data, mencatat data.
•Diagnosis
→ Analisa data, identifikasi masalah dan
formulasi diganosis
•Perencanaan
→ Prioritas masalah, menentukan tujuan,
memilih strategi keperawatan dan
mengembangkan rencana keperawatan.
 Lanjutan..
•Pelaksanaan/ implementasi
→ Melaksanakan intervensi keperawatan,
mendokumentasikan asuhan
keperawatan, memberikan laporan
secara verbal dan mempertahankan
rencana asuhan keperawatan
•Evaluasi
→ Mengidentifikasi kriteria hasil,
mengevaluasi pencapaian tujuan dan
memodifikasi rencana keperawatan.
Tren dan perubahan yang
berdampak terhadap
dokumentasi
Praktik keperawatan
Lingkup praktik keperawatan
Data statistik keperawatan

Intensitas pelayanan keperawatan

dan kondisi penyakit

Keterampilan keperawatan
Konsumen
Lanjutan…
Biaya
Kualitas asuransi dan audit
keperawatan
Akreditasi kontrol

Coding dan klasifikasi

Prospektif sistem pembayaran

Risiko tindakan
 Prinsip dokumentasi
(Capernitto, 1991)

• Ringkas, tidak perlu memasukan kata-

kata atau kalimat yang tidak penting
Brevity dan mempunyai makna yang tidak
sesuai.

• Mudah dibaca dan dipahami oleh

Legidibility perawat lain atau profesi lain yang ikut
dalam proses pendokumentasian.

• Sesuai dengan data yang ada pada

klien. Data dimasukkan dengan baik dan
Accuracy benar sesuai dengan identitas,
laboratorium dan radiologi pada setian
klien.
 Prinsip dokumentasi
(Potter dan Perry, 1989)
• Jangan menghapus menggunkan tipe – X atau
mencoret tulisan yang salah ketika mencatat,
cara yang benar adalah dengan menggunakan
garis pada tulisan yang salah, kata yang salah
lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
• Jangan menulis komentar yang bersifat
mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain,
karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak
profesional atau asuhan keperawatan yang
tidak bermutu.
 Prinsip dokumentasi
(Potter dan Perry, 1989)
• Koreksi semua kesalahan sesegera
mungkin karena kesalahan menulis diikuti
dengan kesalahan tindakan.
• Catat hanya fakta, catatan harus akurat
dan reliable pastikan apa yang ditulis
adalah fakta, jangan berspekulasi atau
menulis perkiraan saja.
• Semua catatan harus bisa dibaca, ditulis
dengan tinta dan menggunakan bahasa
yang lugas.
 Prinsip dokumentasi
(Potter dan Perry, 1989)
• Jika perawat menanyakan suatu instruksi, catat
bahwa perawat sedang mengklarifikasi karena
jika perawat melakukan tindakan diluar batas
kewenangannya dapat di tuntut.
• Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat
bertanggung jawab dan bertanggung gugat
atas informasi yang ditulisnya.
 Prinsip dokumentasi
(Potter dan Perry, 1989)
• Jangan biarkan bagian kosong pada akhir
catatan perawat, karena orang lain dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada
bagian yang kosong tadi. Untuk itu buat garis
horozontal sepanjang area yang kosong dan
bubuhkan tanda tangan di bawahnya.
• Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat
bertanggung jawab dan bertanggung gugat
atas informasi yang ditulisnya.
 Prinsip dokumentasi
(Potter dan Perry, 1989)

• Hindari penggunaan tulisan yang bersifat

umum (kurang spesifik) karena informasi
yang spesifik tentang kondisi klien atas
kasus bisa secara tidak sengaja terhapus
jika informasi bersifat terlalu umum, oleh
karena itu tulisan harus secara lengkap,
singkat, padat dan obyektif.
 Prinsip dokumentasi
(Potter dan Perry, 1989)

• Pastikan urutan kejadian dicatat dengan

benar dan tanda tangani setiap selesai
menulis dokumentasi. Dengan demikian
dokumentasi keperawatan harus bersifat
obyektif, komprehensif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa
yang terjadi pada dirinya.
Karakteristik proses
keperawatan
Tujuan

Teoritis Sistematik

Karakteristik

Fleksibel Dinamika

Interaktif
 Karakteristik proses
keperawatan
• Mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu
Tujuan tahapan dalam meningkatkan kualitas askep
kepada klien

• Suatu pendekatan yang terorganisir untuk

Sistematik mencapai tujuan

• Mengatasi masalah kesehatan klien secara

berkesinambungan yang ditujukan pada
Dinamika perubahan respon klien yang diidentifikasi
melalui hubungan antara perawat dengan
klien.
Karakteristik proses
keperawatan
• Hubungan timbal balik antar perawat,
Interaktif klien, keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya

• Diadopsi pada praktik keperawatan dalam

situasi apapun
Fleksibel • Tahapannya bisa digunakan secara
berurutan dan dengan persetujuan kedua
belah pihak

• Didasarkan pada suatu ilmu yang dan model

Teoritis keperawatan yang berlandaskan pada filosofi
keperawatan
 Filosofi keperawatan

Asuhan keperawatan kepada klien

menekankan pada 3 aspek yaitu :
• Memandang dan memperlakukan klien sebagai
Humanistik manusia dan bahkan sebagai perawat

• Intervensi keperawatan harus dapat memenuhi KDM

Holistik secara utuh (bio-psiko-sosio-spiritual)

• Asuhan keperawatan yang diberikan harus

Care berlandaskan pada standar praktik keperawatan dan
etik keperawatan
 Teknik Pencatatan Dokumentasi
Asuhan Keperawatan
1) NARATIF
• Pencatatan tradisional dan dapat bertahan
paling lama serta merupakan sistem pencatatan
yang fleksibel → dokumentasi berorientasi
pada sumber.
• Penulisan berdasarkan urutan kejadian/
kronologisnya.
• Setiap petugas kesehatan harus mencatat di
formulir yang telah dirancang khusus
Contoh form
dokumentasi naratif
2) FLOWSHEET
• Mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif, termasuk data
klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan,
jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24
jam dan pemberian obat.
• cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi → dapat terlihat dalam bentuk grafik
→ ruang emergency utk data fisiologis.
3) CHECKLIST
Pengisian data dengan cara mencentang (√).
Metode
Pendokumentasian
• S: Data Subjektif
• O: Data Objektif
• A: Analisis
• P: Planning
• I: Implementasi
• E: Evaluasi
• R Revised/ Reassessment
• D: Dokumentasi.
Thank You! L/O/G/O
www.themegallery.com