DOKUMENTASI EFEKTIF

BERKUALITAS

By :
H. KHAIRIR RIZANI, S.ST.,M.Kes
Prodi DIV Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
 DOKUMENTASI EFEKTIF

• KOMUNIKASI
• DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
• STANDAR DOKUMENTASI
 KOMUNIKASI

• Perawat mampu mengkomunikasikan

kepada teman sejawat dan tenaga
kesehatan lainnya dan menjelaskan
apa yang sudah, sedang, dan yang
akan dikerjakan oleh perawat.
 Efektivitas Pola
Penulisan Komunikasi
1. Dapat digunakan ulang untuk
keperluan yang bermanfaat Sebagai
contoh dengan menuliskan kalimat “
keadaan klien tetap” tanpa
menambahkan data pengkajian dan
evaluasi untuk mendukung keadaan
tersebut pada lembar observasi
Cont……

2. Mengkomunikasikan kepada tenaga

perawat lainnya dan tenaga kesehatan
apa yang telah terjadi dan di harapkan
terjadi Pencatatan waktu perubahan
keadaan klien , perkembangan atau
sebaliknya tentng tujuan dan
perencanaan perlu di tuliskan pada
format yang khusus HomE
Cont……

3.Data pasien yang akurat dapat dicatat.

Pencatatan meliputi data subjektif dan
objektif
4.Penulisan catatan menggambarkan
sesuatu yang kreatif Ide-ide yang kreatif
dalam penulisan akan sangat membantu
dalam intervensi keperawatan
Dokumentasi Proses Keperawatan

Perawat memerlukan keterampilan

dalam mencatat proses keperawatan,
Kekurangan dalam pendokumentasian
proses keperawatan meliputi
penggunan terminologi dan pencatatan
yang tidak standar yang tidak
menunjukkan adanya suatu perbedaan
tindakan keperawatan yang komplek
 Pendokumentasian proses
Keperawatan yang efektif

1. Penggunaan standar terminology

(Pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi).
2. Data yang bermanfaat dan relevan
dikumpulkan kemudian dicatat sesuai
dengan prosedur dalam catatan yang
permanent
Cont……

3.Diagnosa keperawatan di susun

berdasarkan klasifikasi dn analisa data
yang akurat
4.Rencana tindakan keperawatan ditulis
dan dicatat sebagai bagian dari catatan
yang permanent
5.Observasi dicatat secara akurat, lengkap,
dan sesuai ukuran waktu
Cont……

6.Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya,

meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang,
ataupun perubahan keadaan klien.
7.Rencana tindakan keperawatan yang
direvisi, berdasarkan hasil yang
diharapkan dari klien.
 Standar Dokumentasi
• Perawat memerlukan suatu keterampilan
untuk dapat memenuhi standar yang sesuai.
Standar dokumentasi adalah suatu
pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara
adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan
adanya standar dokumentasi memberikan
informasi bahwa adanya suatu ukuran
terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
 Standar Dokumentasi Yg Efektif

• Kepatuhan terhadap aturan

pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah.
• Standar profesi keperwatan dituliskan ke
dalam catatan kesehatan. Data yang ada
menjabarkan apa yang dilakukan
perawat
Cont……
• Peraturan tentang Praktik Keperawatan dapat
dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data
yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat
yang independen dan interpenden
• Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan
yang khusus pada data tentang kegiatan
observasi dan evaluasi. Tahap pada proses
keperawatan adalah dituliskannya data setiap
klien pada waktu masuk rumah sakit sampai
pulang
 Contoh Standar Dokumentasi

• Keputusan profesional tentang

keadaan klien dituliskan secara
konsisten sesuai aturan penulisan
• Semua komponen pada proses
keperawatan dicatat secara
konsisten
Cont……

• Rencana tindakan keperawatan dituliskan

selama 24 jam mulai masuk atau ditulis pada
kebijksanaan intitusi pelayanan kesehatan
• Penulisan evaluasi dituliskan tentang respon
klien terhadap perkembangan terhadap hasil
yang dicapai. Rencana tindakan direvisi
berdasarkan perkembangan masalah yang
terjadi pada klien
 SDH EFEKTIF DAN
BERKUALITASKAH
DOKUMENTASI PROSES
KEPERAWATAN YG KITA BUAT
???????????????
,,,,TERIMAKASIH,,,,