Dokumentasi Keperawatan

DISAMPAIKAN OLEH :
H. KHAIRIR RIZANI, S.ST.,M.Kes
Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan
Jakarta 2013
 “Dokumentasi keperawatan merupakan
komponen penting dari praktek
keperawatan dan dokumentasi
interprofessional yang terjadi dalam catatan
kesehatan klien”

2
http://www.fkep.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2011/03/VAL_3224.jpg
 Apa itu

DOKUMENTASI
keperawatan

? 3
 Dokumentasi keperawatan
adalah 'BUKTI OTENTIK' yang
dituliskan dalam format yang
telah tersedia dan dibubuhi
dengan inisial dan tanda
tangan nama perawat dan
juga menyatu dalam rekam
medis pasien

4
http://www.bluedoc.com/user/images/technische_dokumentation.jpg
 Apa itu
STANDAR
dokumentasi keperawatan

? 5
 S tandar dokumentasi keperawatan adalah pernyataan tentang kualitas dan
kuantitas dokumentasi dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat
pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman khususnya
pendokumentasian dalam tindakan keperawatan.
http://nursinginformatic.files.wordpress.com/2010/06/dsc07069.jpg
6
 TUJUAN standar
dokumentasi untuk meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan, dan
melindungi kepentingan pasien dan
perawat.

7
http://nursinginformatic.files.wordpress.com/2011/03/100_1846.jpg
 STANDAR DOKUMENTASI
HARUS MEMENUHI KRITERIA
AKUNTABILITAS, KOMUNIKASI,
KEAMANAN & KEWAJIBAN.

8
http://www.hessen.ganztaegig-lernen.de/sites/default/files/LFT_02.JPG
 Mengapa

DOKUMENTASI
keperawatan penting

? 9
1
Dapat Mengidentifikasi Kebutuhan Asuhan Keperawatan Klien
Hasil dokumentasi merupakan bukti perawat telah menerapkan terapi terhadap
10
klien terbina
http://www.victorynews-media.com/files/uploads/2013/05/PELAYANAN-RSUD-WZ-YOHANES.jpg
 2
Mencerminkan Sudut Pandang Klien
Standar dokumentasi juga harus mencerminkan sudut pandang klien terhadap
11
pelayanan yang diberikan oleh perawat
http://pakiroel.files.wordpress.com/2012/10/standar.jpg
 3
Memberikan Informasi Pola Asuhan Keperawatan Berkesinambungan
Bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi
12
keperawatan yang telah dibuat
http://puskesmasba2.diskesklungkung.net/wp-content/uploads/2011/09/DSC012051.jpg
 4
Menjadi Alat Komunikasi Antar Tim Kesehatan Lainnya
Sehingga dapat membantu perawat memahami riwayat keperawatan pasien
13
http://www.rspkt.com/sites/rspkt.com/files/field/image/dokter_dan_perawat.jpg
Apa itu

PRINSIP
dokumentasi keperawatan

? 14
 Prinsip dokumentasi keperawatan menjelasakan tentang
PERATURAN dan PERSYARATAN untuk melaksanakan
dokumentasi keperawatan.

15
http://yarlaw.com/wp-content/uploads/2013/01/palu-dan-timbangan-2-1024x681.jpg
Bagaimana

KAIDAH
menulis dokumentasi

? 16
 SIMPLICITY
menggunakan kata – kata dasar, sederhana
dan mudah dipahami

17
http://businesslounge.co/wp-content/uploads/2013/03/empcomms.jpg
 CONSERVATISM
pendokumentasian kesimpulan
diagnosa keperawatan harus
akurat, didasarkan informasi yang
terkumpul.

18
http://johan01.blogdetik.com/files/2012/02/diagnosa.jpg
 PTIENCE
pergunakan waktu yang cukup untuk
mengetahui apa yang terjadi pada pasien
dan apa yang dilakukan pasien

19
http://www.britishwatchcompany.com/images/mens-rotary-silver-tone-pocket-watch-p4851-5039_zoom.jpg
 IRREFUTABILITY
pendokumentasian yang jelas dan obyektif

20
http://2.bp.blogspot.com/-qP3GRluJS-k/UDSbFHCHQvI/AAAAAAAAL08/OPonlHg9kbc/s1600/Objektif-Usahawan-Terkenal.png
Apa saja

KOMPONEN
standar dokumentasi

? 21
 STANDAR I
KOMUNIKASI
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi
informasi yang akurat, relevan dan
komprehensif mengenai kondisi klien,
kebutuhan klien, intervensi keperawatan dan
hasil kesehatan klien.

22
http://www.rscharitas.com/userfiles/images/1343444590_360640348.jpg
 STANDAR 2 AKUNTABILITAS DAN
KEWAJIBAN
Perawat melakukan dokumentasi sesuai
dengan standar profesional dan etika,
peraturan dan kebijakan yang relevan dari
rumah sakit.

23
http://fauza18.files.wordpress.com/2012/02/rumah-sakit.jpg
 STANDAR 3
KEAMANAN
Perawat melindungi klien terhadap informasi
kesehatan dengan menjaga kerahasiaan dan
menyimpan informasi sesuai dengan prosedur
yang konsisten sesuai dengan standar
profesional dan etika berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang relevan

24
http://media.vivanews.com/images/2010/05/19/89735_waljinah_terbaring_di_rumah_sakit.jpg
 Manfaat dan Pentingnya
Dokumentasi Keperawatan
YUSTIANA OLFAH, APP, M.KES

25
MANFAAT
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
NURSALAM (2009)

26
1
HUKUM

27
 Semua catatan informasi tentang klien
merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan.

http://www.purtell-law.com/dreamstimescale_cartoon9921102_std.jpg 28
 2
KUALITAS PELAYANAN

29
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Hal ini akan membantu
meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.

30
 3
KOMUNIKASI

31
 Dokumentasi keadaan klien merupakan alat
“perekam” terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan
lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan
sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.

32
4
KEUANGAN

33
Dokumentasi dapat bernilai keuangan semua
asuhan keperawatan yang belum, sedang,
dan telah diberikan didokumentasikan
dengan lengkap dan dapat dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan
dalam biaya keperawatan
bagi klien.

http://carabelajarbisnisonline.org/wp-content/uploads/2013/09/25Jan-Kuiskeuangan.jpg
34
5
PENDIDIKAN

35
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta
didik atau profesi keperawatan.

36
6
PENELITIAN

37
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian.
Data yang terdapat didalamnya mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi
keperawatan.

38
7
AKREDITASI

39
 Melalui dokumentasi keperawatan akan
dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien. Hal ini selain
bermanfaat bagi peningkatan mutu
kualitas pelayanan juga bagi individu
perawat dalam mencapai tingkat
kepangkatan yang lebih tinggi.

40
KEGUNAAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
HIDAYAT (2002)

41
1 SEBAGAI ALAT KOMUNIKASI

42
D okumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan
baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga
akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
43
2 SEBAGAI MEKANISME PERTANGGUNG
GUGATAN

44
S tandar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan
mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan
atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.

http://www.standupforjyj.com/wp-content/uploads/2012/10/law2.jpg 45
3 METODE PENGUMPULAN DATA

46
D okumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien
tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara
objektif dan mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi. 47
4
SARANA PELAYANAN KEPERAWATAN SECARA
INDIVIDUAL

48
 T ujuan ini merupakan integrasi dan berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap
pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan biologi, psikologi, sosial, dan
spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.
49
http://www.klinik-umiyah.com/wp-content/uploads/2012/07/ny_oni.jpg
5 SARANA EVALUASI

50
 D asil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan.

http://www.remarkablegroup.co.uk/wp-content/uploads/2013/07/SN-PR-evaluation-blog-pic.jpg 51
6
SARANA MENINGKATKAN KERJASAMA ANTAR TIM
KESEHATAN

52
M elalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga kesehatan
akan saling berkerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan
dengan klien.

53
7 SARANA PENDIDIKAN LANJUTAN

54
B ukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan terarah
sesuai dengan program yang diinginkan klien. Bukti tersebut digunakan sebagai alat
untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang layanan keperawatan.
55
http://www.infokomputer.com/wp-content/uploads/2012/12/education.jpg
8
DIGUNAKAN SEBAGAI AUDIT PELAYANAN
KEPERAWATAN

56
D okumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan yang
telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
http://www.pfabre.fr/wp-content/uploads/2012/04/audit.jpg 57
PENTINGNYA
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

58
Perawat bertanggung jawab untuk mengumpulkan
data dan mengkaji status kesehatan klien,
menentukan rencana asuhan keperawatan yang
ditunjukan untuk mencapai tujuan perawatan,
mengevaluasi efektivitas asuhan keperawatan
dalam mencapai tujuan perawatan dan mengkaji
ulang serta , merevisi kembali rencana asuhan
keperawatan
American Nurses Association

59
 Maka pendokumentasian itu sangat penting
bagi perawat karena sebagai dasar hukum
tindakan keperawatan yang sudah di lakukan
jika suatu saat nanti ada tuntutan dari pasien. 

http://qualimageprint.com/SiteIMG/bigstockphoto_Books_789849%20copy.png 60