KONSEP DASAR

DOKUMENTASI
Ns. Liza Phonna, S.Kep
Pengertian

• Dokumentasi keperawatan merupakan

bukti pencatatan dan pelaporan perawat
yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat dan tim kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis.
Lanjutan..
• Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnosa, rencana tindakan, tindakan
keperawatan dan evaluasi yang dicatat
baik berupa elektronik maupun manual
serta dapat dipertanggungjawabkan oleh
perawat
Tujuan :
• Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan
anggota tim kesehatan lainnya.
• Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap
tindakan yang telah diberikan kepada klien.
• Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan
legal formal.
• Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan
professional.
• Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang
pendidikan dan penelitian.
 Komponen Dokumentasi
• Riwayat keperawatan yang terdiri dari
masalah-masalah yang sedang terjadi
maupun yang diperkirakan akan terjadi.
• Masalah-masalah yang aktual maupun
resiko,.
• Perencanaan serta tujuan saat ini dan
yang akan datang.
• Pemeriksaan, pengobatan dan promosi
kesehatan untuk membantu pasien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan
sebelumnya.
• Evaluasi dari tujuan keperawatan serta
modifikasi rencana tindakan dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
 manfaat dokumentasi asuhan
keperawatan
• Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan
yang dibuat merupakan aspek legal
didepan hukum. Dokumentasi merupakan
bukti catatan dari tindakan yang diberikan
dan sebagai dasar untuk melindungi
pasien, perawat dan institusi.
• Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui
audit keperawatan dokumentasi
keperawatan dijadikan alat untuk
mengukur dalam membandingkan antara
tindakan yang diberikan dengan standar
yang dijadikan rujukan. Dengan demikian
dapat diketahui apakah dalam bekerja
telah sesuai dengan standar yang
ditetapkan.
• Keuangan: Dokumentasi yang baik dan
teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah
telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan
dokumentasi ini maka besarnya jasa yang
diberikan akan diberikan sesuai dengan
aturan yang ditetapkan ditempat masing-
masing.
• Pendidikan: Dokumentasi keperawatan
dapat dijadikan sebagai rujukan bagi
siswa-siswa perawat.
• Penelitian: Penelitian keperawatan dengan
menggunkan data-data sekunder akan
sangat bergantung dengan kualitas dari
dokumentasi keperawatan yang dibuat.
Kesalahan dalam membuat atau pengisian
dokumentasi yang tidak lengkap akan
membuat informasi tentang riwayat pasien
menjadi kabu
 Komponen Dokumentasi
keperawatan
• Sarana komunikasi
• Komunikasi yang baik antara perawat dengan
klien atau keluarganya akan diperoleh informasi
yang akurat sehingga dokumentasi keperawatan
akan dilaksanakan dengan optimal. Dengan
komunikasi yang baik akan memudahkan dalam
proses pengumpulan data serta tercipta
hubungan yang harmonis antara perawat dan
klien sehingga akan membantu dalam
memecahkan masalah yang dihadapi oleh klien.
• Dokumentasi proses keperawatan: Proses
keperawatan merupakan inti dari praktik
keperawatan dan juga sebagai isi pokok
dokumentasi keperawatan. Beberapa tahap
proses keperawatan meliputi beberapa
pengelompokan dokumentasi keperawatan : a)
dokumentasi pengkajian keperawatan, b)
dokumentasi
diagnosa keperawatan, c) perencanaan
keperawatan, dokumentasi tindakan
keperawatan, e) dokumentasi evaluasi
keperawatan.
• Standar keperawatan: Standar
keperawatan merupakan gambaran dari
kualitas, karakteristik, sifat, dan
kompetensi yang diharapkan dari
beberapa aspek dalam praktik
keperawatan. Standar keperawatan
diperlukan oleh perawat karena sebagai
dasar menentukan arah atau petunjuk
dalam dokumentasi kegiatan serta dalam
pembuatan format pencatatan yang tepat