DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(nursing documentation)

Disampaikan pada kuliah dokumentasi keperawatan

di Prodi keperawatan Bogor, Maret 2014
Yuliastati
 Pendahuluan
• Dokumentasi adalah • Melalui dokumentasi,
semua tulisan atau perawat
catatan elektronik yang mengkomunikasikan hasil
berisi informasi tentang observasi, tindakan yang
klien serta asuhan yang diambil serta hasilnya
diberikan. dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien.
• Catatan bisa berupa
• Dokumentasi merupakan
dokumen dalam bentuk bentuk pertanggungjawaban
kertas atau elektronik akurat tentang apa yang
seperti electronic terjadi pada pasien/klien.
medical records (EMR), • Dokumentasi bisa bersifat
fax, e-mail, video atau individu atau kelompok
gambar.
 Definisi dokumentasi keperawatan

• Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang

keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat
kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas
dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan
perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali,
2010).
• Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
dimulai dari proses pengkajian, diagnosa, rencana
tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang
dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta
dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Prinsip Dokumentasi Keperawatan

• Faktual
• Akurat
• Lengkap
• current (saat ini)
• Terorganisir
• Sesuai standar
• Kerahasiaan
 Tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan
Sarana komunikasi
• Melalui dokumentasi,
perawat melakukan
komunikasi dengan perawat
lain dan tim kesehatan
tentang status pasien, mulai
dari pengkajian, intervensi
serta evaluasi
• Dokumentasi yang baik
dapat menurunkan
kemungkinan mis
komunikasi dan kesalahan.
Meningkatkan mutu
asuhan keperawatan
• Dokumentasi mendorong
perawat mengetahui
perkembangan pasien,
intervensi yang efektif dan
tidak efektif serta perubahan
intervensi apa yang
dibutuhkan
• Data-data pasien dalam
dokumentasi juga dapat
dianalisis sehingga dapat
menjadi sumber data yang
bernilai. Dengan demikian
maka dapat meningkatkan
Tujuan dan manfaat dokumentasi…..

Aspek legal
• Dalam dokumentasi tergambar
bagaimana performa seorang • Dokumentasi keperawatan
perawat melalui asuhan
keperawatan yang dilakukan dapat digunakan sebagai
sesuai standar. pertanggungjawaban dan
• Selain itu juga dalam pertanggunggugatan
dokumentasi tergambar hubungan perawat dalam kaitannya
antara perawat dan pasien/klien, dengan permasalahan
pengetahuan dan keterampilan
hukum.
yang dilakukan sesuai standar
profesi.
 Jenis catatan
Worksheet dan kardex
• Worksheet digunakan
untuk mencatat tindakan
yang diberikan,
mengorganisir waktu.
• Kardex digunakan untuk
mencatat intruksi yang
diberikan, jenis
pengobatan,
pembedahan, diet.
Jenis pencatatan…….

Rencana perawatan klien

• Uraian rencana
keperawatan pasien
• Ditulis dengan tinta,
up to date, rinci
(mencakup
kebutuhan klien).
 Jenis pencatatan….

Flowsheet dan checklist

• Digunakan untuk
mendokumentasikan
perawatan rutin
seperti tanda-tanda
vital, ADL, intake dan
output
• Simbol dapat
digunakan sejauh
dimengerti oleh tim
kesehatan. Misal
tanda (√)
Jenis pencatatan…..

Clinical pathway

• Menguraikan langkah
yang akan dilakukan
dan hasil yang
diharapkan pada
kasus yang spesifik
 Jenis pencatatan….

Monitoring strips

• Merupakan data yang

penting dan dibutuhkan
dalam menentukan
diagnosis
• Contohnya: hasil
electrocardiogram(EKG)
untuk merekam jantung,
monitoring suhu, fetal
monitoring.
• Marelli, TM (2008) Buku saku dokumentasi
keperawatan edisi 3, EGC, Jakarta.