DOKUMENTASI DALAM ASUHAN

KEPERAWATAN
Pengertian
 Dokumen adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum ( Tung Palan : 1983 )
 Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat
atau merekam peristiwa dan obyek maupun
aktifitas pemberian jasa/pelayanan yang
dianggap berharga atau penting
 Pendokumentasian:proses,cara,perbuatan
mendokumentasikan
Lanjutan
 Dokumentasi adalah Segala sesuatu yang tertulis
atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang ( Potter & Perry )
 Dokumentasi yang baik tidak hanya
mencerminkan kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap
anggota tim perawatan dalam memberikan
pelayanan perawatan
 Dokumentasi asuhan dalam pelayanan
keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi
asuhan kepada pasien

 Dokumentasi adalah Suatu informasi lengkap

meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan
pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta
respon pasien terhadap asuhan yg diterimanya
• Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan
bagian integral dari asuhan keperawatan yang
dilaksanakan dengan standar.

• >> Pemahaman dan ketrampilan dalam

menerapkan standar dengan baik merupakan
suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga
keperawatan agar mampu membuat
dokumentasi keperawatan secara baik dan benar
• Catatan pasien merupakan suatu dokumen
dari status sehat sakit pasien pada saat
lampau, sekarang dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan askep yang diberikan.
Semua catatan mengandung informasi berikut:
( Pooter & Perry )
*Identifikasi klien dan data demografi
*Surat ijin pengobatan dan prosedur
*Riwayat keperawatan saat masuk
*Diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan
*Rencana asuhan keperawatan
dilanjutkan.........
*Catatan tentang tindakan askep dan evaluasi
*Riwayat medis
*Pesanan terapeutik
*Catatan perkembangan medis dan disiplin
kesehatan
*Laporan tentang pemeriksaan fisik
*Laporan tentang pemeriksaan diagnostik
Lanjutan....
*Ringkasan tentang prosedur operatif
*Rencana pemulangan dan ringkasan tentang
pemulangan
Katagori informasi dalam status (chart) pasien:
• Data demografi
• Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
• Formulir persetujuan
• Diagnosa
• Pengobatan
• Catatan perkembangan / kemajuan
• Catatan secara berkesinambungan ( flow sheet )
Lanjutan…….
• Catatan perawatan
• Catatan laboratorium
• Laporan rontgen ( X-ray)
• Ringkasan pasien pulang
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
 Menghindari kesalahan, tumpang-tindih,
ketidaklengkapan informasi dalam askep
 Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis
antara sesama atau dengan pihak lain melalui
dokumentasi keperawatan yang efektif
 Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga
keperawatan
 Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
Lanjutan
Terlindungnya Perawat dari suatu keadaan
yang memerlukan penanganan secara hukum
Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan
penelitian karya ilmiah, pendidikan, dan
penyusunan / penyempurnaan standar asuhan
keperawatan
Melindungi klien dari tindakan malpraktek
Manfaat Dokumentasi Keperawatan antar lain :
 Meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena
dokumentasi merupakan suatu kesinambungan
informasi asuhan yang sistematis, terarah, dan dapat
dipertanggung jawabkan
 Sebagai bahan pertanggungjawaban dan
pertanggunggugatan keperawatan didepan hukum jika
diperlukan . Dengan demikian , dapat memberi
pengayoman kepada Perawat jika terjadi pengaduan
klien
 Sebagai alat pembinaan dan pertahanan akuntabilitas
perawat dengan keperawatan