KONSEP DASAR

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Teached By Primalova, M.Kep.
GOAL AND AGENDA
GOAL
• Mahasiswa mampu menerapkan
konsep berpikir kritis dalam
keperawatan
• Mahasiswa mampu menerapkan
proses keperawatan termasuk proses
diagnosis dalam menegakkan
diagnosis keperawatan yang sesuai
dengan kasus
• Mahasiswa mampu menerapkan
pendokumentasian keperawatan
dalam proses keperawatan
AGENDA
• Pengertian Dokumentasi
Keperawatan
• Tujuan Dokumentasi Keperawatan
• Trend dan Isu Perubahan yang
mempengaruhi Dokumentasi
Keperawatan
• Manfaat dan Pentingnya
Dokumentasi Keperawatan
PENDAHULUAN
• Pelayanan keperawatan yang bermutu tinggi
merupakan impian pada saat ini
• Banyak tantangan yang harus dihadapi para
perawat : tuntutan masyarakat, tuntutan
profesi, kemajuan IPTEK
• Setiap perawat harus menyadari bahwa
pelayanan kesehatan melibatkan kerjasama
dengan banyak orang  KOMUNIKASI adalah
kunci dalam menyampaikan bermacam
pelayanan profesi kesehatan
• Komunikasi lisan dan tertulis diantara
anggota team kesehatan sangat penting bagi
keberlangsungan dan kesinambungan
ASUHAN KEPERAWATAN
 PENDAHULUAN
Askep perlu didokumentasikan untuk
Komunikasi yang akurat dan lengkap
: menghindari pemutarbalikan fakta,
dalam bentuk pencatatan Dokumentasi keperawatan :
mencegah kehilangan informasi,
menguntungkan baik untuk pasien Beragam, rumit, memakan waktu
dapat dipelajari team keperawatan
maupun anggota team kesehatan
dan kesehatan lain

Undang Undang Nomor 23 tahun

Sebagai suatu profesi, perawat
1993 dan Keputusan Menkes RI No.
dituntut memberikan pelayanan dan
647 tahun 2000 tentang praktik dan
asuhan keperawatan yang
registrasi keperawatan  perawat
berkualitas profesional  terlihat
dituntut melakukan tindakan
pada dokumentasi keperawatan yang
keperawatan sesuai dengan standar
mencerminkan standar keperawatan
praktik keperawatan
 PENGERTIAN
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
DOKUMEN
• Menurut KBBI dokumen /do·ku·men/
/dokumén/ merupakan surat yang tertulis
atau tercetak yang dapat dipakai sebagai
bukti keterangan; -- medis arsip data
keadaan perkembangan kesehatan pasien
• Dokumen adalah suatu surat tertulis yang
dapat digunakan sebagai bukti dari suatu
tindakan, berfifat rahasia dan harus
disimpan dengan baik. Dari segi hukum
dokumen merupakan warkat asli (otentik),
dapat membuktikan persoalan hukum
CATATAN PASIEN
Catatan pasien adalah salah satu sumber informasi dasar dan
mendasar dalam pelayanan kesehatan, yang merupakan
bagian dari dokumentasi keperawatan dan sumber informasi
bagi pasien, peneliti, dan penggunaan hukum.

Dokumentasi keperawatan memberikan bukti tertulis tentang

kemajuan pasien, harus mencakup alasan dan pemikiran kritis
yang mendasari di balik keputusan klinis, intervensi, dan
evaluasi pengasuh dan harus mematuhi standar yang ditetapkan
DOKUMENTASI KEPERAWATAN (Dehghan, 2013)

• Dokumentasi keperawatan didefinisikan

sebagai catatan asuhan keperawatan yang
direncanakan dan diberikan kepada pasien
dan klien secara individu oleh perawat yang
berkualifikasi atau pemberi asuhan lain di
bawah kendali perawat yang berkualifikasi.
• Dokumentasi keperawatan dapat digunakan
untuk tujuan lain seperti penjaminan mutu.
Meskipun saran terus menerus dan konsisten
dari program peningkatan kualitas dan badan
profesional selama beberapa tahun,
mencapai dan mempertahankan standar
dokumentasi klinis yang baik masih menjadi
masalah dalam profesi kesehatan
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan
adalah informasi tertulis
adalah: mengkomunikasi kan
tentang status dan
secara tertulis pada staf
perkembangan kondisi
keperawatan & tim kesehatan
kesehatan pasien serta semua
lain yang memerlukan data
kegiatan asuhan keperawatan
pasien secara teratur (Kron &
yang dilakukan oleh perawat
Gray, 1987).
(Fischbach, 1991).
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
• Keterangan Tertulis dari seluruh pelayanan Keperawatan
rawat inap, jalan dll
• Merupakan dokumen penting bagi asuhan keperawatan
pasien di pelayanan Kesehatan
• Bukti pelaksanaan askep yg gunakan pendekatan ilmiah
proses keperawatan
• Catatan tentang tanggapan pasien terhadap tindakan medis,
keperawatan dll.
• Informasi tertulis yg akan jadi dasar penjelasan ttg keadaan
pasien bg yg berkepentingan.
 TUJUAN
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Mengidentifikasi
status
Kebutuhan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi
kesehatan
pasien

Dokumentasi Penelitian Keuangan Hukum Etika

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Bukti legal
Bukti kualitas Informasi thd Bukti aplikasi
dokumentasi sbg
asuhan perlindungan standar praktik
pertanggung
keperawatan individu keperawatan
jawaban pada klien

Sumber informasi
Sumber informasi Pengurangan biaya Informasi untuk
untuk data yang
statistic informasi mahasiswa
harus dimasukkan

Suatu data Data perencanaan

Persepsi hak pasien keuangan yang pelayanan
sesuai kesehatan
ISU DAN TREND PERUBAHAN YANG
MEMPENGARUHI DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 TREND DAN PERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. PRAKTIK KEPERAWATAN, perubahan sistem pelayanan kesehatan di Indonesia
– peran perawat dalam praktik keperawatan proesional juga mengalami
perubahan
• Perubahan pelayanan kesehatan :
• Penemuan kasus penyakit baru
• Pendidikan kesehatan
• Konseling
• Intervensi keperawatan
• Pengobatan
• Kerjasama dengan tim kesehatan
• Metode pemberian asuhan keperawatan
• Pemberian ijin praktik perawat
• Berdampak pada pencatatan keperawatan
 TREND DAN PERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
2.LINGKUP PRAKTIK KEPERAWATAN
• Berkembangnya lingkup praktik keperawatan berdasarkan:
• Trends praktik keperawatan di Indonesia
• Persyaratan akreditasi
• Peraturan pemerintah
• Perubahan sistem pendidikan keperawatan
• Meningkatnya masalah klien
• Meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan kolabrasi
• Persyaratan pencatatan keperawatan harus menyesuaikan hal tersebut.
 TREND DAN PERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
2. LINGKUP PRAKTIK KEPERAWATAN
• Berkembangnya lingkup praktik keperawatan berdasarkan:
• Trends praktik keperawatan di Indonesia
• Persyaratan akreditasi
• Peraturan pemerintah
• Perubahan sistem pendidikan keperawatan
• Meningkatnya masalah klien
• Meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan kolabrasi
• Persyaratan pencatatan keperawatan harus menyesuaikan hal tersebut.
• Trends yg lain : Praktik Kep. Anak, Maternitas, KMB, Komunitas, Jiwa – berdampak
pada pendokumentasian keperawatan
• Kemandirian perawat semakin meningkat – perlu data untuk tanggung jawan dan
tanggung gugat.
 TREND DAN PERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
3. DATA STATISTIK KEPERAWATAN
• Pencatatan yang lengkap dan akurat sangat bermanaat dalam memberikan
asuhan keperawatan
• Data statistik sangat bermanfaat dalam : penelitian, pengembangan
pelayanan kesehatan, dan penentuan jasa pelayanan
4. INTENSITAS PELAYANAN KEPERAWATAN DAN KONDISI PENYAKIT
• Pencatatan yang lengkap dan akurat tentang kondisi pasien dan jumlah
tindakan yang diberikan – bisa sebagai dasar pertimbangan pemberian askep
dan perkiraan pembiayaan pada pasien yang sama.
 TREND DAN PERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
5. KETERAMPILAN KEPERAWATAN
• Trens meningkatnya JUSTIIKASI (perumusan masalah dan tindakan
keperawatan) pada pendekatan Proses Keperawatan
6. KONSUMEN
• Trends perubahan penggunaan layanan kesehatan (waktu rawat inap yang
pendek, biaya yang terjangkau dan homecare) – berpengaruh terhadap
pendokumentasian keperawatan
 TREND DAN PERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
7. DATA DAPAT MELINDUNGI TIM KESEHATAN DARI TUNTUTAN MASYARAKAT
8. BIAYA
• Pencatatan yang baik akan memberi gambaran tentang pengeluaran
biaya
9. AUDIT KEPERAWATAN
• Data tentang klien merupakan sumber utama audit keperawatan
10. AKREDITASI KONTROL
• Keberhasilan akreditasi RS – harus mengikuti aturan pendokumentasian yang
berlaku
 TREND DAN PERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
11. CODING DAN KLASIFIKASI
• Trends tentang klasifikasi tingkat ketergantungan klien – berdampak
terhadap pendokumentasian
• Dulu : klasiikasi klien hanya berdasar diagnosa medis, tipe pelayanan
• Sekarang : dalam keperawatan berdasarkan pada Diagnosis Related Grou
12. PROSPEKTI SISTEM PEMBAYARAN
• Trend kedepan pembayaran melalui asuransi – perlu pendokumentasian yang
jelas dan benar
13. RESIKO TINDAKAN
• Dokumentasi yang komprehensi bisa mengurangi dan mencegah resiko
TANTANGAN DALAM DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
1.Menguasai konsep proses keperawatan
2.Menguasai konsep dokumentasi keperawatan
3.Budayakan untuk mendokumentasikan
4.Management waktu untuk dokumentasi keperawatan
5.Ikuti standar dokumentasi yang berlaku
6.Gunakan format yang efisien
7.Dokumen keperawatan dengan sistem komputer
 MANAFAT DAN PENTINGNYA
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Alat Komunikasi – bersiat PERMANEN
• Berguna untuk :
• Koordinasi Asuhan Keperawatan
• Mencegah pemberian inormasi yang berulang-ulang kepada tim kesehatan
• Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan keperawatan
• Membantu tenaga keperawatan untuk menggunakan waktu sebaikbaiknya
• Dokumentasi Legal (Dasar Hukum)
• Semua catatan info tentang klien : merupakan dokumen resmi dan bernilai hukum
• Sebagai barang bukti jika masalah yang berhubungan dengan profesi (sehingga
pencatatannya harus lengkap, jelas, objektif, dan bertandatangan)
• Untuk menentukan perawat benar atau salah (akan diperiksa : standar praktik,
standar perawatan dan catatan perawatIsu dan Perubahan yang mempengaruhi
Dokumentasi Keperawatan)
MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Penelitian
• Salah satu peran perawat adalah melakukan penelitian, ino yang tertulis dalam
catatan dapat digunakan sebagai sumber ino yang berharga untuk keperluan
penelitian.
• Statistik
• Dapat membantu institusi untuk antisipasi kebutuhan ketenagaan dan menyusun
rencana sesuai dengan kebutuhan
• Pendidikan
• Info tentang gejala penyakit, diagnosa, tindakan keperawatan, respon klien
merupakan media belajar bagi : tim keperawatan, mahasiswa dan tim kesehatan
MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Nursing Audit
• Catatan keperawatan digunakan untuk memantau mutu pelayanan kesehatan dan
keperawatan
• Yang dikaji adalah data dasar, masalah keperawatam, rencana, tindakan dan evaluasi
• Pelaksanaan audit nursing
• Prospektif audit
• Metode pengawasan sebelum pelayanan diberikan
• Concurent
• Audit dilakukan saat berlangsung asuhan keperawatan/lakukan tindakan keperawatan
• Retrospektive
• Audit setelah askep selesai/pasuen pulang – audit terhada dokumen, bandingkan dengan
standar
MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Keuangan
• Dokumentasi keperawatan dapat bernilai keuangan
• Tindkaan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap –
sebagai acuan perhitungan keuangan
• Akreditasi
• Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan ungsi perawat
dalam memberikan askep.
• Dapat dipakau untuk simpulkan keberhasilan askep
Nursing Documentation Technology in
Indonesia (https://www.youtube.com/watch?v=OvEqSLrYLh0)
Terimakasih
Selamat belajar!