Nama Mahasiswa :

NIM :

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA

PROGRAM S1 KEPERAWATAN
STIKES TARUMANAGARA

Tanggal/jam MRS : 9 februari 2020

Ruangan : cempaka kelas III
Diagnosa Medis....................................................(diagnosis yang dituliskan dokter)
Tanggal Pengkajian : 10 februari 2020

A. IDENTITAS KLIEN (dapat divalidasi melalui KTP pasien)

Nama : Tn . M
Tanggal lahir/Usia : 67 Th
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Suku : Bangsa Indonesia
Status : menikah
Alamat : Jakarta
Penanggung jawab : -

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Nyeri dada bagian kiri saat bergerak yang di rasaka sejak 3 hari yang lalu, nyeri seperti terbakar
yang menjalar di daerah dada bagian kiri sampai punggung bagian belakang, dengan skala nyeri 8,
nyeri di rasakan kurang lebih 6 menit dan sesak nafas.
C. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
Nyeri dada
D. RIWAYAT KESEHATAN/PENYAKIT SEBELUMNYA
Hipertensi kurang lebih sudah 8 tahun.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA ( genogram 3 generasi )

1) Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan tiga generasi dari pasien)

Ayah Tn.M riwayat

hipertensi dan jantung

Tn. M
 Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah
Perempuan Garis perkawinan
Pasien Perempuan meninggal
Keturunan Laki-laki meninggal
Cerai

Keterangan:
Pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara, orang tua laki-laki (ayah) meninggal karena
penyakit jantung dan hipertensi. Sedangkan, orang tua perempuan (ibu) meninggal karena sudah
tua (tidak mempunyai riwayat penyakit apapun). Keluarga dari istri pasien mempunyai riwayat
penyakit diabetes. Pasien tinggal bersama anak pertama. Pola komunikasi dengan anak ketika
ada masalah dibicarakan secara musyawarah, mendengarkan dengan baik dan mencari solusi
yang terbaik.

2) Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang menjadi faktor risiko
Pasien mengatakan yang membuat pasien mempunyai sakit jantung disebabkan karena faktor
keturunan dari ayahnya dan gaya hidup yang tidak sehat.
F. POLA AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
No. AKTIVITAS DI RUMAH DI RS
1. Makan dan minum 3x/hari, 1 porsi makan 3x/hari ½ porsi
dengan pantangan makan dengan
makanan yang rendah pantangan makanan
garam saja sejak yang rendah garam
mempunyai riwayat dan rendah lemak.
hipertensi. Tidak ada Pasien mendapatkan
obat sebelum makan, diit jantung II
Nafsu makan baik. ( energi : 1700 kkal,
protein : 64 gram,
lemak : 47 gram, dan
karbohidrat : 255
gram ), tidak ada
obat sebelum makan
dam alat bantu
makan.
Nafsu makan
berkurang.
2. Pola Eliminasi BAK 5-6 x/hari, BAK 5-6 x/hari,
warna kuning jernih, warna kuning jernih,
dan tidak ada keluhan tidak ada keluhan
saat BAK, tidak ada saat BAK, dan
alat bantu saat BAK, pasien menggunakan
BAB 1x/hari, BAB alat bantu uriner saat
setiap pagi hari, BAK.
warna kecoklatan, BAB 1x/hari, BAB
konsistensi padat, setiap pagi hari,
tidak ada keluhan saat warna kecoklatan,
BAB, dan tidak konsistensi padat,
menggunakan obat tidak ada keluhan
pencahar. saat BAB dan tidak
menggunakan obat
pencahar.
3. Pola Istirahat/tidur 6-7 jam/hari, ps tidur 7-8 jam/hari, ps tidur
siang kurang labih 1 siang kurang lebih
jam /hari, dan tidur 1jam/hari, dan tidur
malam pada pukul malam pada pukul
22.00 – 04. 00 WIB. 21.00 – 04.00 WIB.
Tidak ada kebiasaan Tidak ada kebiasaan
rutin sebelum tidur, rutin sebelum tidur,
hanya berdoa. hanya berdoa.
4. Kebersihan diri Personal hygiene Personal hygiene
Mandi 2x/hari pada mandi 1x/hari pada
pagi dan sore hari. pagi hari dan di
Oral hygiene 2x/hari bantu oleh anaknya.
pada pagi dan sore Oral hygiene 2x/hari
hari saat setelah pada pagi dan sore
mandi, dan mencuci hari, dan belum
rambut setiap mencuci rambut
2x/minggu. selama di rawat di
RS.
 5. Pola aktivitas dan Latihan Ps mengatakan suka Tidak melakukan
berkebun di halaman kegiatan apapun
rumah setiap pagi hanya berbaring di
hari. Berolahraga tempat tidur karena
2x/minggu, dan tidak setiap beraktivitas
ada keluhan dalam berlebih sukan
beraktivitas seperti timbul nyeri dada
nyeri dada, sesak dan badan terasa
nafas maupun mudah lemas.
Lelah.
6. Kebiasaan yang memepengaruhi Ps mengatakan dulu Ps mengatakan sudah
Kesehatan pernah merokok, tidak merokok lagi
kurang lebih 52 th dan tidak
menjadi perokok mengkonsumsi
aktif, 1 bungkus minuman beralkohol
rokok/hari. Ps atau NAPZA.
mengatakan sudah 1
tahun terakhir sudah
tidak merokok lagi. Ps
mengatakan tidak
mengkonsumsi
minuman beralkohol
atau NAPZA.

G. PEMERIKSAAN FISIK (contoh pengisian, sesuaikan dengan pasien masing

masing)
- Tanda – tanda vital
TD : 152/80 mmHg Suhu : 36,7 C
Nadi : 132 kali/menit Pernafasan : 24 kali/menit
Skala nyeri: 8/10
- Tinggi badan : 155 cm Berat Badan : 55 kg
IMT: 22,89 ( normal )

I. Kepala
Rambut : panjang/pendek/tanpa rambut/kotor/rontok/gatal
Data Objektif:
Rambut pasien Panjang sekitar 30 cm. rambut terlihat bersih, tidak ad
ketombe. Terlihat rambut rontok pada bahu pasien. Rambut pasien tipis dan
berwarna merah dan rambut
berbau……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Data Subjektif:
Pasien mengakatakan rambut sangat gatal. Pasien keramas hanya 1 kali 1
bulan. Pasien mengatakan tidak perlu sering sering keramas karena membuat
rambut rontok.…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : Gangguan kebersihan diri b.d ditandai dengan rambut
kotor, banyak ketombe dan rambut
berbau.......................................................................................
Mata : ikterik/midriasis/pakai kaca mata/ contact lens/ gangguan penglihatan
Data Objektif:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Data Subjektif:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :.......................................................................................
Hidung : perdarahan/sinus/gangguan penciuman/ pemasangan NGT
Data Objektif:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Data Subjektif:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :.......................................................................................
Mulut ; kotor/bau /ETT/Gudel/perdarahan/ gangguan pengecapan
Data Objektif:
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Data Subjektif:
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :.......................................................................................
Gigi : gigi palsu/kotor/kawat gigi/ karies/
Data Objektif:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Data Subjektif:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :........................................................................................

Telinga : perdarahan/alat bantu dengar/infeksi/ gangguan pendengaran

Data Objektif:
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Data Subjektif:
…………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :.......................................................................................
II. Leher : Pembesaran KGB/ kaku kuduk/terpasang traceostomi/ JPV
Data Objektif:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Data Subjektif:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :.......................................................................................

III. Dada
Inspeksi :....................................................................................................

Palpasi :....................................................................................................

Perkusi :....................................................................................................

Auskultasi : vesikuler, BJ1, BJ 2

Masalah Keperawatan :........................................................................................

IV. Ekstremitas atas dan bawah : luka/lecet/sianosis/CTR/ clubing

finger/frakture/edema
Data Objektif:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Data Subjektif:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :.......................................................................................

V. Abdomen
Inspeksi :....................................................................................................

Palpasi :....................................................................................................
 Perkusi :....................................................................................................

Auskultasi :....................................................................................................

Masalah Keperawatan :.......................................................................................

VI. Genitalia : perdarahan/ kateter/ trauma/ menstruasi/ malfomasi/ infeksi

Data Objektif:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Data Subjektif:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :.......................................................................................

VII. Ekstremitas bawah: fraktur/ edema/ malformasi/ luka/ infeksi/

keganasan/ sianosis/ dingin
Data Objektif:
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
Data Subjektif:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :.......................................................................................

VIII. Vertebra/Tulang Belakang: lordosis/kiposis/skoliosis/luka/ dekubitus/

infeksi
Data Objektif:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Data Subjektif:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :.......................................................................................

H. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a) Pasien mengatakan orang yang terdekat saat ini hanya keluarganya yaitu anak-anaknya, menantu serta
cucu-cucunya.
b) Pasien mengatakan interaksi dalam keluarga menggunakan pola komunikasi dua arah dimana setiap
ada komunikasi antar keluarga selalu didahulukan dengan mendengarkan terlebih dahulu setelah itu
memberikan tanggapan. Pembuatan keputusan dalam keluarga selalu dimulai dengan keputusan yang
dibuat dirinya untuk keluarganya dan terkadang anak pertama ikut dalam pembuatan keputusan dalam
keluarga. Kegiatan kemasyarakatan yang diikuti pengajian setiap hari minggu dimasjid.
 c) Pasien mengatakan dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu keluarganya menjadi khawatir.
d) Pasien mengatakan masalah yang mempengaruhi dirinya adalah takut membuat repot keluarganya
terkait penyakitnya.
e) Mekanisme koping terhadap stress yaitu pasien mengatakan setiap ada masalah itu selalu bermain
dengan cucu-cucunya agar bisa menghilangkan stress dan setelah itu mencari solusi untuk
menyelesaikan masalah.
f) Persepsi pasien terhadap penyakitnya yaitu pasien mengatakan hal yang dipikirkan saat ini hanya
memikirkan kesembuhan dirinya. Harapan setelah menjalani perawatan yaitu ingin cepat sembuh dan
bisa beraktifitas seperti biasanya. Pasien mengatakan perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
sulit beraktifitas seperti biasanya karena suka cepat lelah dan nyeri dada tiba-tiba.
g) Sistem nilai kepercayaan yaitu pasien mengatakan tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan
kesehatan dirinya dan aktivitas agama atau kepercayaan yang dilakukan adalah sholat 5 waktu untuk
mendekatkan dirinya kepada yang maha kuasa.
h) Pasien mengatakan kondisi lingkungan rumah tidak mempengaruhi kesehatannya saat ini karena
kondisi lingkungan rumah bersih dan ventilasi udara cukup baik.

I. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium:
Tanggal pemeriksaan : 9 februari 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi Hasil
Hemoglobin 13,5 13,5 – 18,0 g/gL
Hematokrit 45 42 – 52 Vol %
Trombosit 156,000 150,000 – 450,000 /ul
Leukosit 9,000 4,000 – 10,500 /ul

Pemeriksaan Radiologi:
Tanggal pemeriksaan:
Jenis Pemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi Hasil

K. DAFTAR TERAPI MEDIS

 Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Cairan IV Ringer laktat ( RL) 500 cc/ 24jam
Obat parenteral
Obat peroral Clopidogrel 1x75 mg
Nitrokraf 2x2,5 mg
Tromboaspilet 1x80 mg
Atorvastatin 1x40 mg
Beta-one 1x20 mg
Obat Topikal
dll
 L. ANALISIS DATA

Tanggal/Jam Data Fokus (Objektif Etiologi Masalah

dan Subjektif) Keperawatan
22/06/2020 Data Fraktur (kerusakan Gangguan rasa
Subjektif: kontinuitas tulang) nyaman: nyeri
(akut)

Data
Objektif:

M. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (minimal 3)

1.
2. ……………………………………………………………………………
3. Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit b/d kurangnya informasi.

N. INTERVENSI (RENCANA TINDAKAN) KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(NOC) (NIC)

3 kurang pengetahan Setelah di -klien -jelaskan -agar klien

mengenai penyakit b/d lakukan tindakan mengetahui efek mengenai mengetahui tentang
kurangnya informasi keperawatan samping obat efek samping efek samping
1x24 jam di -klien obat. pengobatannya.
harapkan klien mengetahui -jelaskan -agar klien
mengetahui faktor resiko fakto resiko mendapatkan
tentang -klien mampu penyakit yang pengobatan yang
pentingnya melakukan di alami klien sesuai
minum obat. tindakan untuk -diskusikan -agar klien patuh
mengurangi terapi dalam mengkonsumsi
faktor resiko. pengobatan obat
-klien mulai yang akan di -untuk meningkatkan
melakukan hidup lakukan klien kesehatan klien
sehat -berikan
promosi
kepatuhan
pengobatan
-ajarkan klien
perilaku hidup
sehat
O. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
(CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Tanggal Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi

10 S:
O:
A:
P:

10 Kurang pengetahuan mengenai -menjelaskan faktor S:klien mengetahui

penyakit b/d kurangnya informasi penyakit klien tentang faktor
-menjelaskan mengenai resiko penyakitnya
kepatuhan pengobatan O: klien mulai
-mengajarkan klien meminum obat
perilaku hidup sehat. dengan rutin dan
tepat waktu
A: masalah teratasi
P : hentikan
intervensi.