MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh :
ARTHA SITA VELLA PRATIWI 1614401098
TINGKAT II REGULER II

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
2016/2017

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat rahmat dan karuniaNya kami dapat menyelesaikan tugas makalah
tentang Dokumentasi Keperawatan. Penyusunan makalah ini bertujuan
untuk menyelesaikan tugas kami pada Mata Kuliah Dokumentasi
Keperawatan dalam rangka pembuatan tugas kelompok yang telah
diberikan kepercayaan kepada kami. Semoga penulisan makalah ini dapat
bermanfaat bagi pembaca dan juga khususnya penyusun. Disadari bahwa
penulisan makalah ini masih banyak terdapat kekurangan, sehingga
penyusun mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi
kesempurnaan makalah dikemudian hari.

Bandar Lampung, September 2017

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

COVER ....................................................................................................... i
KATA PENGANTAR ................................................................................. ii
DAFTAR ISI .............................................................................................. iii

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ..................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................... 1
1.3 Tujuan .................................................................................................. 2

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Dokumentasi ...................................................................... 6
2.2 Contoh Dokumentasi ........................................................................... 8
2.3 Tujuan Dokumentasi ............................................................................ 9

BAB III
3.1 Prinsip-prinsip Dokumentasi .............................................................. 14
3.2 Manfaat Dokumentasi ........................................................................ 16
3.3 Standar Dokumentasi ........................................................................ 16
3.4 Kecenderungan Dokumentasi ............................................................ 18
3.5 Kegunaan Dokumentasi ..................................................................... 18

BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan Dokumentasi Secara Menyeluruh .................................. 21

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan
manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional
diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung
gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran
masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi
yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi,
proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan
efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan
serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.

2. Rumusan masalah

1. Apakah Pengertian Dokumentasi ?

2. Bagaimana contoh dokumentasi keperawatan ?
3. Apakah tujuan dokumentasi keperawatan ?
4. Apa saja prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan?
5. Bagaimana standa Dokumentasi keperawatan?
6. Apa saja manfaat Dokumentasi keperawatan?
7. Bagaimana kecendrungan dokumentasi keperawatan?
8. Apa saja kegunaan dalam keperawatan?

1
3. Tujuan

1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi

2. Untuk mengetahui contoh dokumentasi keperawatan
3. Untuk mengetahui tujuan utama dokumentasi keperawatan
4. Untuk mengatahui saja prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan
5. Untuk mengetahui standa Dokumentasi keperawatan
6. Untuk mengetahui manfaat Dokumentasi keperawatan
7. Untuk mengetahui kecendrungan dokumentasi keperawatan
8. Untuk mengetahui kegunaan dalam keperawatan

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi proses keperawatan

Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau

semua warkat asli yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti dalam
persoalan hukum

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa dokumen adalah suatu

catatan yang dapat dibuktikan atau di jadikan bukti dalam persoalan
hokum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa ataupun objek yang dianggap berharga atau penting.

Fibach(1991) mengungkapkan bahwa dokumentasi adalah suatu

catatan yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti dari segala macam
tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat, bukan haya tingkat
kesakitan dari pasien tetapi juga jenis, tipe kualitas dan kuantitas
pelayanan kedalam rangka memenuhi kebutuhan pasien.

Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media

komunikasi antara perawat yang melakukan asuhan perawatan dengan
perawat lain atau dengan tenaga kesehatan lain,serta pihak-pihak lain
yang memerlukannya dan yang berhak mengetahuinya. Dokumentasi
keperawatan merupakan sesuatu yang mutlak yang harus ada sebagai
buktu profesionalisasi keperawatan. Dokumntasi ini penting dikarenakan
pelayanan keperawatan yang di berikan kepada klien membutuhkan
catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab
dan tanggung ggugat dari berbagai kemungknan masalah yang dialami
klien baik masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan
yang di berikan.

Beberapa tipe pendokumentasian digunakan untuk mengomunikasikan

tentang informasi klien. Meski setiap lembaga menggunakan format

3
pencatatan yang berbeda, semua catatan yang mendasar menggandung
informasi sebagai berikut :

1. Identifikasi klien dan data demografi klien

2. surat izin untuk pengobatan dan prosedur
3. riwayat keperawatan saat masuk
4. diagnose keperawatan atau masalah keperawatan
5. rencana asuhan keperawatan atau mutidisiplin
6. catatan tentang tindakan asuhan keperawatan dan evaluasi
keperawatan
7. riwayat medis
8. diagnosa medis
9. pesanan terapeutik
10. catatan perkembangan medis dan di siplin kesehatan
11. laporan tentang pemeriksaan fisik
12. laporan tentang pemeriksaan diagnostic
13. ringkasan tentang prosedur operatif
14. rencana pemulangan dan ringkasan tentang pemulangan
Dokumentasi proses keperawatan,mencakup pernyataan
dan pelaporan, terutama yang berkaitan dengan pelaksanaan
asuhan yang dilaksanakan pada setiap tahap dalam proses
keperawatan, mulai dari pengkajian (pengumpuan dan analisa
data), diagnosa keperawatan, menyusun rencana tindakan
keperawatan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan
mengadakan evaluasi hasil tindakan keperawatan. Dokumentasi
meliputi pencatatan tentang segala sesuatu yang terjadi pada
setiap tahap proses keperawatan.
Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam
sistem pelayanan kesehatan, karena adanya dokumentasi yang
baik, informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat
diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu
dokumentasi merupakan dokumen legal tentang pemberian
asuhan keperawatan.

4
 Dokumentasi Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat
berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah
dilakukan dan dapat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot )
atau semua data.
Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat
digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).
Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli :
1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan
meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan
evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan,
merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk
mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5
langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan
evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan
yang meliputi :
- Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan
dalam askep.
- Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang
dihadapi.

5
2.2 Contoh pendokumentasian keperawatan

Masalah Hal yang di dokumentasikan

Gejala Deskripsi episode
Misalnya: nyeri, mual, pusing Lokasi gejala
Keparahan
Faktor pencetus
Frekuensi dan durasi
Faktor pemberat
Tanda Lokasi
Misalnya : kemeraha, nyeri tekan, Kualitas tanda
penurunan bunyi nafas Faktor pemberat atau pereda

Tindakan asuhan keperawatan Waktu pemberian

Misalnya : enema, memandikan
klien,mengganti baluta
Prilaku klien
Misalnya; ansietas, konfusi, bermusuhan
Pemberian medikasi
Perencanaan pemulangan
Peralatan yang di gunakan
Respon klienpositif ataupun nrgatif
Pengamatan perawat
Prilaku yang di perlihatkan
Faktor pencetus
Respon atau tindakan keperawatan
Respon klien
Waktu pemberian
Pengamatan sebelumnya, misal:
frekuensi nadi, tekanan darah
Respon klien atau efek dari medikasi
positif atau negative
Tindakan keperawatan yang dilakukan
untuk respons yang negative
Hasil yang di perkirakan
Kemajuan yang mengarah pada tujuan
Kebutuhan terhadap rujukan atau
sumber-sumber
Keterlibatan klien dalam rencana
keperawatan.

2.3 Tujuan pendokumentasian

Dokumentasi proses keperawatan juga mempunyai banyak tujuan dan
manfaat , baik untuk institusi penyelenggara pelayanan kesehatan ,
penyelenggara program kesehatan , institusi penyelenggara pendidikan
keperawatan , organisasi profesi dan ilmu bidang keperawatan serta untuk
individu perawat itu sendiri.
Dibawah ini beberapa contoh diantaranya :
1. Bagi institusi dapat digunakan :

6
 a. Sebagai alat pembuktian yang sah apabila ada gugatan dari
pihak manapun terhadap pelaksanaan pelayanan/asuhan
profesional,
b. Merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun
rencana pengembangan atau perencanaan kegiatan ,
umpamanya yang berhubungan denagn aspek efisiensi dan
pembiayaan,
c. Membantu institusi untuk mkembuat tagihan pelayanan dan
laporan keuangan. Bahkan , pasien dapat meminta perkiraan
biaya semua tindakan yang belum, sedang ataupun yang telah
diberikan,
d. Sebagai dasar dalam menyusun proses keperawatan, dari
pengkaji9an sampai dengan evaluasi,
e. Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual
dengan mengintegrasikan aspek bio-psiko-sosio-spiritual guna
mengetahui kebutuhan pasien,
f. Sebagai sarana evaluasi terhadap pasien serta tindakan
keperawatan yang diberikan,
g. Sebagai sarana meningkatkan kerjasama dan komunikasi antar
tenaga kesehatan. Dokumentasi merekam semua masalah
pasien dan solusinya.
h. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh
tim kesehatan sehingga dapat mencegah pencatatan informasi
yang berulang atau mencegah tumpah tindih, bahkan sama
sekali tidak dilakukan,
i. Alat pemantau kualitas dan komponen perawat. Proses ini
diperlukan sebagai landasan akreditas institusi ataupun
perawat itu sendiri.
2. Bagi organisasi profesi,
dapat digunakan sebagai pegangan hukum dalam upaya
menegakkan hukum yang berhubungan dengan masalah-masalah
yang ada kaitannya dengan profesi (malpraktek keperawatan).

7
 Dokumentasi keperawatan merupakan dokumentasi legal dan
otentik karena dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan sehingga
dapat dipertanggungjawabkan kualitas dan kebenarannya. Bahkan
dapat dimanfaatkan sebagai barang bukti di pengadilan.

3. Bagi institusi pendidikkan,

a. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran,
sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan
antara teori dan praktik,
b. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena
berisi kronologis asuhan keperawatan, dan
c. Merupakan referensi riset.

4. Bagi individu (perawat) dapat digunakan sebagai pertanggung

jawaban pelaksanaan suatu pekerjaan atau kegiatan
Selanjutnya tentang dokumentasi proses keperawatan akan dibahas
lebih jauh baik secara konsep, yang meliputi tinjauan dokumentasi
proses keperawatan secara praktis baik yang sifatnya umum maupun
yang sifatnya spesifik yaitu dokumentasi pada kelompok atau populasi
khusus yang sesuai dengan kurikulum program DIII yang berbasis
kompetensi.
Tujuan Utama Dokumentasi

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap
dapat berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang
diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota
tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama
sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan/kebidanan pada klien.

8
 c. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu
sebaik-baiknya.

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan
diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap
klien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap
ketidakpuasan klien terhadap pelayanan yang diberikan dan
kakitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle
concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3. Sebagai Informasi Statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan/ kebidanan dapat
membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik
SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan
secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/
kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar
mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang
dilakukan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang
diberikan, sehingga melalui penelkitian dapat diciptakan satu

9
 bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman efektif
dan etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar,
diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat
dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program
pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat
diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik
yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan
lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu
akreditasi pelayanan keperawatan/ kebidanan dalam mencapai
standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan

Keperawatan/Kebidanan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan
konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan
melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
Tujuan dokumentasi keperawatan / dokumentasi kebidanan
Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap
dapat berguna untuk:

1. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang

diberikan oleh tim kesehatan.
2. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota
tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali
tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada
pasien.
3. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-
baiknya.

10
 Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat
dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan
dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap
pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat
dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk
menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara
hukum.
Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana dan teknis.
Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara

baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan
maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun
praktek lapangan

11
 BAB III

3.1. Prinsip dalam dokumentasi

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun
teknik pencatatan
1. isi pencatatan
a. mengandung nilai administrative
misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan layanan
keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala
terjadi gugatan.
b. mengandung nilai hukum
misalnya catatan medis kesehatan keperawatan dapat di jadikan
sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan,
maupun klien.
c. mengandung nilai keuangan
kegiatan pelayanan medis keperawatan akan mengambarkan tinggi
rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan
keuangan rumah sakit.
d. mengandung nilai risert
Pencatatan mengandung data, atau informasi, dan bahan yang
dapat di gunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi
merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
e. mengandung nilai edukasi
pencatatan medis kesehatan keperawatan dapat di jadikan sebagai
referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
2. teknik pencatatan

a. menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat

b. mudah di baca
c. akurat. Dimulai dari menulis tanggal,waktu dan dapat dipercaya
secara factual
d. ringkas, singkatan yang biasa di gunakan dan dapat diterima,
dipakai,

12
 e. pencatatan mencakup waktu sekarang dan waktu lampau
f. jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali
kemudian tulis katasalah di atasnya serta paraf dengan jelas. Di
lanjutkan dengan informasi yang benar jangan di hapus
g. tulis nal.l,ma jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan
dibubuhi tandatangan.
h. jika pendokumentasian bersambung ke halaman yang baru,
tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian
halaman tersebut.
Prinsip Dokumentasi Keperawatan.

a. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap

langkah proses keperawatan.
b. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan
didokumentasi.
c. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan
mengevaluasi.
d. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan
kelanjutannya.
e. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian
kegiatan setiap langkah proses keperawatan.
f. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
g. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
h. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh
standar yang ada.

3.2 Manfaat Dokumentasi

MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Manfaat Dokumentasi Keperawatan.
a Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
Mempermudak komunikasi.
Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.

13
 Mendorong partisipasi klien.
Memberi kepuasaan kepada perawat.
Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi

Suatu studi idiselenggarakan di University medical center

Heidelberg selama 18 bulan . Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu
peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi .
Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek
yang formal dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek
yang negatif adalah berkaitan

3.3 Standar Dokumentasi

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan

kuantitas ,dokumentasi yg dipertimbangkan secara akurat dalam suatu
situasitertentu.dengan adanya setandar dokumentasi memberikan
informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentas
keperawatan.

Perawat memperlukan suatu setandar dokumentasi untuk pemperkuat

pola pencatatan dan sebagai petunjuk atu pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Fakta
tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian di tunjukan pada
keterampilan menulisnya sesuai dengan standar dokumentasi yang
konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat ( standar dokumentasi
keperawatan)

Standar keperawatan mempunyai cirri utama yang didasarkan pada

definisi didasarkan pada define keperawatan dalam proses keperawatan
tujuan dari aplikasi standar terhadap semua aspek keperawawatan adalah
dapat memeberi petunjuk atau arah terhadap kegiatan keperawatan,
sehingga dapat tercapai dan dapat meningkatkan mutu pelayanan dan
mutu asuhan keperawatan.

14
Standar dokumnetasi tiap negeri tidaklah sama bisa jadi standar disuatu
Negara tidka berlaku untuk Negara lain namun dibeberapa item
pendokumentasian bisa saja sama khususnya yang berkaitan dengan
prinsip prinsip keprofesian. Pembuatan standar dapat dilakukan oleh
organisasi khusus. Diamaerika serikat disebut nurseing board atau
diindonesia adalah organisa profesi itu sendiri yaitu PPNI (persatuan
perawat nasional Indonesia). Melalui salah satu dapertermennya yang
mempunyai tanggung jawab seluk beluk yang perkaitan dengan profesian
dengan aplikasikan kedalam organisasi pelayanan kesehatan melalui
pemerintah oleh sebab itu standar dokumentasi keperawatan bersifat
nasional karena iya berada pada tingkat kebijak kebijakan dan dapat pula
bersifat ragional dan institusional.

Standar dokumentasi merupakan standar yang dapat digunakan

untuk memberikan pengarahan dan panduan dalammelakukan
dokumentasi proses keperawatan.

Dalamstandar dokumentasi terdapat beberapa karakteristik, diantaranya:

1). Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang

perawat. Karakteristik ini memberikan panduan dalam
pertanggungjawaban profesional. Selain itu, karakteristik ini dapat
meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya protokol dalam
praktik keperawatan. Karakteristikini juga memberikan kreteria hasil
yang dapat mengevaluasiasuhan keperawatan, serta memberikan
kerangka kerja bagi pendekatan sistematis untuk pengambilan
keputusan dan praktik keperawatan.
2). Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien.
Karakteristik tersebut dapat memberi tahu klien tentang ide-ide
mengenai : tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan,
meningkatkan kepuasan klien,dan merefleksikan hak klien. Selain
itu, karakteristik ini memberi batasan pada klien tentang suatu
model pelayanan asuhan keperawatan,penetap kebutuhan
pelayanan keperawatan, dan keuntungan bagi klien.

15
3.4 Kecenderungan Dokumentasi Keperawatan
Dilihat dari gerakan praktik keperawatan pada semula tidak ada
praktik keperawatan perseorangan, namun saat ini telah menjadi praktik
keperawatan perseorangan. Hal ini menuntut perubahan dalam
dokumentasi keperawatan secara lengkap dan akurat. Dilihat dari
cakupan praktik keperawatan bahwa pada saat ini praktik keperawatan
berkembang menjadi keperawatan anak, maternitas, medical bedah, dll
dan hal ini menuntut perubahan dokumentasi pada setiap praktik
keperawatan. Dilihat asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit
memiliki perbedaan pada pendokumentasiannya. Dilihat dari konsumen
penggunaan jasa, artinya konsumen disisni adalah pasien. Pasien
memerlukan perawat sebagai petugas pelayanan kesehatan yang harus
memberikan kepuasaan kepada pasien. Dilihat dari peralatan medis pada
saat ini telah canggih, dan hal ini menuntut perawat yang canggih dalam
penddokumentasian menggunakan computer misalnya.
Kecenderungan Dokumentasi Keperawatan saat ini perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan memberikan
dampak pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya, terjadi
perubahan yang dapat mempengaruhi dokumentasi.yaitu :

1. Gerakan praktik keperawatan

2. Cakupan pratika keperawatan
3. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan
5. Peralatan medis
6. Kontrol akreditasi
7. Asuransi kesehatan

3.5 Kegunaan Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan mempunyai mempunyai beberapa
kegunaan bagi perawat dan klien antara lain:

16
Sebagai alat komunikasi.Dokumentasi dalam memberikan asuhan
keperawatan yang terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau
mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang
sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping
itu komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan efesien.
Sebagai mekanisme pertanggunggugatan. Standa dokumentasi
memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian.
Oleh karena itu, kualitas kebenaran standard pendokumentasian akan
mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai
pelindungan atas gugatan karena sudah memiliki standard hokum.
Metode pengumpulan data. Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat
data data pasien tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien
secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi.
Dapat digunakan juga sebagai bahan peneliti, karena data datanya otentik
dan dapat dibuktikan kebenerannya. Selain itu, dokumentasi dapat
digunakan sebagai data statistic.
Sarana pelayanan keperawatan secara individual. Tujuan ini
merupakan integritas dan sebagai aspek klien tentang kebutuhan
terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, psiko
social, dan spiritual sehinggan induvidu dapat merasakan manfaat dari
pelayanan keperawatan.
Sarana evaluasi. Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah
didokumentasi adalah evaluasi tentang hal hal yang berkaitan dengan
tindakan keperawatan dan memeberikan asuhan keperawatan.
Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan. Melalui
dokumentasi,tenG dokter, ahli gixi, fisioterapi, dan tenaga kesehatan
,akan saling kerja sama dalam memberikan tindakan yang berhubungan
dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang
telah dilaksanakan, kegiatan tersebut akan berjalan secara profesional
Sarana pendidikan lanjutan.bukti yang telah ada menuntut adanya
sistem pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai dengan program
yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga perawat ,bukti ersebut dapat

17
digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang
layanan keperawatan.
Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan . dokumentasi
berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan yang telah
diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat

berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.
c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan
yang sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil
kesalahan dalam melakukan asuhan keperawatan.

18
 BAB IV
PENUTUP

4.1 KESIMPULAN
Dokumentasi merupakan bagian dari media komunikasi antar perawat
yang melakukan asuhan keperawatan dengan perawat lain dengan
tenaga kesehatan lain.
Dokumentasi sendiri memiliki tujuan yaitu sebagai sarana komunikasi
yang dapat membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-
baiknya selain itu dokumentasi juga memiliki tujuan yaitu sebagai
tanggung jawab dan tanggung gugat yang bertujuan untuk melindungi
klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima.
Dokumentasi keperawatan bermanfaat dalam hukum pendidikan
keuangan maupun penelitian. Perawat memerlukan suatu standar
dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk
atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Dinarti, Ratna Aryani, Heni Nurhaeni, Reni Chairani dan

Tutiany.2009.Dokumentasi Keperawatan.Jakarta:Trans Info Media.

Handayaningsih, Isti.2007.Dokumentasi Keperawatan

DAR.Yogyakarta:Mitra Cendikia Press.

Kozier, Barbara, Gienora ERB, Audrey Berman dan shirlee J.

Synder.2010.Fundamental Keperawatan Edisi 7.Jakarta:EGC.

Potter, Patricia A. , Anne Griffin Perry.2005.Fundamental Keperawatan

Edisi 4.Jakarta:EGC.

Hidayat, A Azis Alimal.2001.Dokumentasi Proses

Keperawatan.Jakarta:EGC.

Http://dgpratiwi.wordpress.com/2014/04/15

20