Tugas Dokumentasi Keperawatan

Tentang
Kosep Dasar Dokumentasi Keperawatan

Sherina Permata Rala Buktie

203110191

IB

Dosen Pembimbing:
Ns. Yessi Fadriyanti, S.Kep, M.Kep

PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI PADANG

2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas selesain
ya makalah “ Dokumentasi Keperawatan ”. Atas dukungan moral dan materil
yang diberikan dalam penyusunan makalah ini, maka saya sebagai penulis m
engucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
penyelesaian makalah ini.
Saya sebagai penulis menyadari makalah ini belum sempurna. Oleh ka
rena itu, saran dan kritik yang membangun sangat dibutuhkan untuk penyemp
urnaan makalah ini.

Padang , 11 Januari 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

JUDUL ……………….………………………………………………. i
KATA PENGANTAR.. ……………………………………………… ii
DAFTAR ISI ………………………………………………………… iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ……….…………………………………………… 4

B. Rumusan Masalah ………………………………………………… 4
C. Tujuan Penulisan ………………………………………………….. 4

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan………………………….….6

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan……………………..………..… 7
C. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan……………. 9

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan …………………………………………………………… 10
B. Saran ………………………………………………………………….. 10

DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………..…….11

 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan tentang
tanggapan/respon klien terhadap kegiatan-kegiatan pelaksanaan
keperawatan secara menyeluruh, sistematis dan terstruktur sebagai
pertanggunggugatan terhadap tindakan yang dilakukan perawat terhadap
klien dalam melaksanakan asuhan keperawatan dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan (Prabowo,2016).Apabila pendokumentasian
tidak dilakukan dengan lengkapakan dapat menurunkan mutu pelayanan
keperawatan karena tidak akan dapat mengidentifikasi sejauh mana tingkat
keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan dalam aspek legal
perawat tidak mempunyai bukti tertulis jika suatu hari nanti klien menuntut
ketidakpuasan akan pelayanan keperawatan(Yanti, 2013).Berdasarkan
permenkes maka tenaga keperawatan mempunyai kewajiban untuk
mendokumentasikan setiap asuhan keperawatan yang diberikan kepada
pasien.Profesi keperawatan merupakan profesi yang memiliki resiko hukum,
kesalahan perawatan yang mengakibatkan kecacatan atau kematian bagi
pasien dapat menyeret perawat ke pengadilan, karenanya segala aktifitas
yang dilakukan terhadap pasien harus di dokumentasikan dengan baik dan
jelas.Dokumentasi menjadi elemen penting dari perawatan pasien,
memungkinkan komunikasi antara tim perawatan dan seluruh pergeseran
keperawatan, memberikan catatan hukum perawatan yang diberikan kepada
pasien dan bertindak sebagai alat untuk membantu mengelola perawatan
pasien (Boucher, 2012).
B. Rumusan Masalah
1. Apa itu dokumentasi keperawatan ?
2. Apa tujuan dokuemtasi keperawatan?
3. Apa manfaat dan pentignya dokumentasi keperawatan ?

C. Tujuan Penulisan
1. Penulis bertujuan agar pembaca mengetahui apa itu dokumentasi
keperawatan
2. Penulis bertujuan agar pembaca mengetahu apa tujuan dokumentasi
keperawatan
3. Penulis bertujuan agar pembaca mengetahui apa manfaat dan pentingnya
dokumentasi keperawatan
 BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian dokumentasi keperawatan

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang (Potter dan Perry, 2002).Dokumentasi secara umum merupakan
suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum,sedangkan dokumentasi keperawatan
merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab perawat(Hidayat,2002).Dokumentasi merupakan bagian integral proses
keperawatan,bukan sesuatu yang berbeda dari metode problem solving.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien (Nursalam,
2009).Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien
yang dilihat
tidak saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan
kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi
kebutuhan pasien (Ali, 2010). Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat dimulai dari proses pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana
tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa
elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Menurut Tungpalan(1983) dalam Handayaningsih(2009) dokumentasi adalah
suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah merupakan pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang
dianggap berharga dan penting. Catatan keperawatan merupakan dokumen
yang penting bagi asuhan keperawatan di rumah sakit. Jadi, perlu diingat
perawat bahwa dokumen asuhana keperawatan merupakan :
1. Bukti dari pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode
pendekatan proses keperawatan
2. Catatan tentang tanggapan atau respons pasien terhadap tindakan medis,
tindakan keperawatan atau reaksi pasien terhadap penyakit.

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam
bidang keperawatan. Berikut ini, ada beberapa pendapat mengenai tujuan
dokumentasi keperawatan.Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari
dokumentasi keperawatan adalah:
a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.
b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.
Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:
a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada
klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen
keperawatan yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang
akan datang.
Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:
a. Sebagai sarana komunikasi.
b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
c. Sebagai informasi statistik.
d. Sebagai sarana pendidikan.
e. Sebagai sumber data penelitian.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.
Tujuan pencatatan dalam dokumentasi asuhan keperawatan adalah untuk:
a. Komunikasi : alat komunikasi antar tim agar kesinambungan pelayanan
kesehatan yang diberikan dapat tercapai dan tidak terjadi tumpang tindih
dalam memberikan pelayanan dan pemulangan
b. Pendidikan: informasi tentang gejala- gejala penyakit, diagnostik, tindakan
keperawatan, respons klien, dan evaluasi tindakana keperawatan, sehingga
dapat menjadi media belejar bagi anggota tim keperawatan, siswa atau
mahasiswa keperawatan dan tim kesehatan lainnya.
c. Pengalokasian dana berharga untuk dapat merencanakan tindakan yang
tepat sesuai dengan dana yang tersedia.
d. Evaluasi: merupakan dasar untuk melakukan evaluasi terhadap hasil
implementasi asuhan keperawatan, menjamin kelanjutan asuhan perawatan
bagi klien dan menilai prestasi kerja staf keperawatan
e. Jaminan mutu: memberi jaminan pada masyarakat akan mutu pelayanan
keperwatan yang diberikan
f. Dokumentasi yang sah: merupakan bukti nyata yang dapat digunakan bila
didapat penyimpangan atau apabila diperlukan di pengadilan.
g. Penelitian: catatan klien merupakan sumber data yang berharga yang
dapat digunakan untuk penelitian.
Sedangkan menurut Hidayat ( 2009 ) tujuannya yaitu :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan tindakan asuhan keperawatan dan
mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Juga
menyediakan:
a. Bukti kualitas asuhan keperawatan
b. Bukti legal dokumtasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
c. Informasi terhadap perlindungan individu
d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
f. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
g. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
h. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien.
i. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa datang

C. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan yaitu :
1. Hukum: semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan
dengan proses keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa maka dapat dipergunakan sewaktu- waktu.
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti dipengadilan.
2. Jaminan mutu pelayanan: pendokumentasian data pasien yang lengkap
dan akurat akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu
menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah
klien dapat teratasi, serta seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Dapat meningkatkan kualitas
mutu pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi: dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam
terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi
kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhana
keperawatan.
4. Keuangan: dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan
keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan yang didokumentasikan
dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan
dalam biaya keperawatan bagi pasien.
5. Pendidikan: dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkur kronologis dan kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik
atau profesi keperawatan.
6. Penelitian: dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data
yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan
sebagai bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi: melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh
mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien. Bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan juga bagi
individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari
dokumentasi klinis. Dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai sarana
komunikasi namun juga berkaitan dengan aspek legal dan jaminan dalam
pemberian kualitas pelayanan. Dengan pendokumentasian yang baik
pengembangan riset keperawatan juga akan optimal. Bagaimanapun, saat ini
pendokumentasi proses keperawatan di Indonesia sangatlah kurang dan
kualitasnya sangat rendah. Pendokumentasian keperawatan dengan
menggunakan komputer diharapkan akan membantu meningkatkan
dokumentasi keperawatan yang berkwalitas.

B. Saran
Semoga para perawat dapat menggunakan atau melakukan dokumentasi
dengan jelas, tepat dan teliti. Semoga dokumentasi keperawatan bisa maju
sesuai dengan era pada masanya.
 DAFTAR PUSTAKA

Basri,Burhanuddin,dkk. 2020. Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan.

Bandung: Media Sains Indonesia

Olfah,Yustiana dan Abdur Ghofur. 2016. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta

Selatan: Pusdik SDM Kesehatan