Konsep Dokumentasi

Keperawatan
 Definisi
DOKUMENTASI KEPERAWATAN adalah
bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat
dan menyimpan semua data proses
keperawatan yang telah dilakukan pada klien.
Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat
atau merekam peristiwa dan obyek maupun
aktifitas pemberian jasa/pelayanan yang
dianggap berharga atau penting
Tiga komponen model dokumentasi kep :
1. Komunikasi
2. Proses keperawatan
3. Standar dokumen
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
 Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka
mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi tindakan
 Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum.
 Bukti kualitas askep
 Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada
klien
 ATURAN DALAM DOKUMENTASI
EFEKTIF

1. Simplicity (kesederhanaan) :
kata-kata yang sederhana,mudah
dibaca,dimengerti dan perlu dihindari
istilah yang dibuat-buat.
2. Conservatism(akurat) .
Data harus jelas didasari oleh informasi
dari data yang dikumpulkan
pasien.
3. Precision(ketepatan).
Merupakan syarat dalam
pendokumentasian seperti data keluarga.
4. Irrefutability (jelas dan objektf)
Harus jelas dan objektif dari data yang
ada.
Semua catatan mengandung informasi
berikut ( Pooter & Perry)
Identifikasi klien dan data demografi
klien
Surat izin untuk pengobatan dan prosedur
Riwayat keperawatan saat masuk
Diagnosa keperawatan atau masalah
keperawatan
Rencana asuhan keperawatan atau
multidisiplin
Catatan ttg tindakan asuhan keperawatan
dan evaluasi keperawatan
Riwayat medis
Diagnosa medis
Catatan perkembangan medis dan disiplin
kesehatan
Laporan ttg pemeriksaan fisik
Laporan ttg pemeriksaan diagnostik
Ringkasan ttg prosedur operatif
Rencana pemulangan dan ringkasan ttg
pemulangan.