TUGAS RESUME JURNAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen Pengampu:Nina Indriyawati,MNS.

Disusun Oleh :
Dita Kesuma
P133742012099
Reguler 2

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
TAHUN 2022/2023
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A.PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumetasi keperawatan adalah bukti pencatatn atau laporan perawat pada saat mengkaji
pasien untuk mengumpulkan informasi dari pasien,membuat data atas dasar pasien,dan
membuat catatn tentang respons kesehatan atau perkembangan pasien.
Adapun dokumentasi keperawatan menurut para ahli Carpenito(1999) dokumentasi
kepeerawatan meruapakansuatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta
memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya.
Sedangakan menurut Ali pada tahun 2010,Suatu dokumen atau catatan yang berisi data
tentang pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitannya saja akan tetapi dilihat dari
jenis,kualitas dan kuatintas dari layanan yang telah diberikan oelh perawat dalam memenuhi
kebutuhan pasien.
B.TUJUAN DOKUMENTASI
Pendokumentasian keperawatan mempunyai tujuan antara lain:
a. Seabagai media untuk mendefinisakan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.
b. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim Kesehatan lainnya.
c. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap Tindakan yang telah diberikan
kepada klien.
d. Sebagai data yang dibutuhkan secara administrative dan legal formal.
e. Memenuhu persyaran hukum,akreditasi dan professional.
f. Evaluasi dari tujuan keperawatan seerta modifikasi rencana Tindakan dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan.
C.PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Prinsip dokumetasi keperawatan merupakan akuntabilitas prefesional yang dapat
dipertanggung jawabkan,sehingga segala aspek terhadap keakuratan sebuah dat harus
ringkas(Brivety),keterbacaan(Legibility),akurat(Accuracy).
Berikut pengertian prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan:
1) Brevity(Ringkas)
Prinsip pendokumentasian perawat harus brevety,menuliskan dengan ringkas,Tidak
perlu memasukan kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang
tidak sesuai.
2) Legidibility

Legidibility adalah pencatatn dokumentasi keperawatan yang harus mudah dibaca dan
dipahami oleh perawat lain atau profesi yang ikut serta dalam proses
pendokumentasian.Contohnya:Ada istilah baru maka segera didiskusikan ke semua
anggota untuk menggunakan istilah terbaru tersebut.
 3) Accuracy(Akurat)
Accuracy merupkan data yang sesuai pada klien.Jadi perawata memasukan data pada
dokumentasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya.Perawat
harus teliti agar data klien akurat.Data ya g dimaksud seperti,identitas,hasil
laboratorium dan data penunnjangnya,serta data pemeriksaan fisik,wajib dituliskan
sesuai fakta yang sebenarnya.
Selanjutnya yang paling vital adalah data pemberian obat oleh perawat.Hal ini harus
teliti dan tidak boleh salah,dengan mengigat prinsip pemeberian obat.Terutama
pendokumentasiannya tidak boleh lupa atau salah tulis.
D.MANFAAT DOKUMENTASI
Manfaat dokumentasi ashan keperawatanmwnurut Nursalam(2008),dokumentasi asuhan
keperawatan menurut beberapa aspek sebagi berikut:
1. Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek legal didepan
hukum.Dokumentasi meruapakan bukti catatn dari tindakan yang diberikan dan sebagai
dasar untuk melindungi pasien,perawat dan isntitusi.
2. Kualitas pelayanan,komunikasi:Melalui audit keperawatan dijadikan alat untuk
mengukur dalam membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang
dijadikan rujukan.Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja telah sesuai
dengan standar yang telah ditetapka.
3. Keuangan:Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakan telah
dilakukan perawat.Dan dengan dokumetasi ini maka besarnya jasa yang diberiakan
akan diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masng-masing.
4. Pendidikan:Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi mahasiswa
perawat.
5. Penelitian:Penelitian keperawatan dengan menggunakan data-data sekunder akan
sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasian perawat yang sudah
dibuat.Kesalahan dalam membuat suatu pengisian dokumentasi yang tidak lengkap atau
salah kurang teliti akan membuat informasi tentang Riwayat pasien menjadi kabur.
Ada tiga komponen penting dalam pengemabilan atau pendokumentasian asuhan keperawatan
yaitu:
1. Sarana komunikasi,Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau keluarga
klien akan memperoleh informasi yang akurat sehingga dokumentasi keperawatan akan
dilaksanakan dengan baik.
2. Dokumentasi proses keperawatan,Proses kkeperawatan merupakan inti dari praktik
keperawatan dan juga sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan.Proses dokumentasi
keperawtan meliputi beberapa hal yaitu:
a. Dokumentasi pengkajian keperawatan
b. Dokumentasi dianogsa keperawatan
c. Perencanaan keperawatan
d. Dokumetasi tindakan keperwatan
e. Dokumentasi evaluasi keperawatan
3. Standar Kepearwatan,Satandar keperawatan adalah gambaran dari
kualitas,karakteristiksifat,dan kompetensi yang diharapakan dari beberapa aspek dalam
praktik keperawatan.