MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh:
RAHMAH DEPISARI
1614401050

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

D3 KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
TAHUN AJARAN 2016/2017

0
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya haturkan kehadirat Allah SWT, karena berkat Rahmat dan Hidayah-
Nya saya dapat menyelesaikan penulisan makalah yang berjudul Dokumentasi
Keperawatan. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi
keperawatan.
Saya menyadari bahwa makalah yang saya susun ini masih jauh dari kesempurnaan,
oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat saya harapkan demi perbaikan
makalah berikutnya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Bandar Lampung, September 2017

Penyusun

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...........................................................................

DAFTAR ISI..........................................................................................

BAB I
1.1 Pengertian Dokumentasi ....................................................... 3
1.2 Tujuan Dokumentasi ............................................................. 3

BAB II
2.1 Prinsip-prinsip dokumentasi 5
2.2 manfaat ................................................................................. 5
2.3 standar .................................................................................. 6
2.4 kecendrungan ....................................................................... 7
2.5 kegunaan ............................................................................... 7

BAB III
3.1 Tujuan dokumentasi 10
3.2 Prinsip-prinsip dokumentasi 10
3.3 manfaat .................................................................................. 11
3.4 standar .................................................................................. 12
3.5 kecendrungan ....................................................................... 13
3.6 kegunaan ............................................................................... 13

BAB IV
3.1 Kesimpulan........................................................................... 16

DAFTAR PUSTAKA

2
 BAB 1

1.1 PENGERTIAN DOKUMENTASI

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau

tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang. (potter dan perry, 2002).
Contoh: Penulisan Asuhan keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen atau catatan yang

berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat
kesakitannya akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas, dan kuantitas dari
layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. (ali,
2010).
Contoh: Rekam Medis Pasien

Dokumentasi adalah kegiatan khusus berupa

pengumpulan,pengolahan, penyimpanan,penemuan kembali dan penyebaran
dokumen. (Paul Otlet. International Economic Conference 1905).
Contoh dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien. (Nursalam,
2009).

1.2 TUJUAN DOKUMENTASI

1). Menurut Nursalam (2001) Tujuan utama dari pendokumentasian adalah:

a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi
tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

3
2). Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)

a. Alat komunikasi anggota tim (Contohnya saat ganti shift)

b. Biling keuangan
c. Bahan pendidikan
d. Sumber data dalam menyusun NCP
e. Audit keperawatan
f. Dokumen yang legal
g. Informasi statistik (list tanda-tanda vital pasien)
h. Bahan penelitian

4
 BAB 2

2.1 PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility,

dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat
dijelaskan sebagai berikut:

1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus
brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat
yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi
lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.

3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita
harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan
sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien.
Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan
klien lain.

2.2 MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Menurut Nursalam (2008), manfaat dokumentasi keperawatan terdiri dari

beberapa aspek, diantaranya yaitu:

1. Aspek hukum : dokumentasi yang dibuat merupakan aspek legal

didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan
yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat,
dan institusi.
5
 2. Kualitas pelayanan, komunikasi : melalui audit keperawatan
dokumentasi keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam
membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang
dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam
bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
3. Keuangan : dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa
tindakan telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini
maka besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai dengan
aturan yang ditatapkan ditempat masing-masing.
4. Pendidikan : dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai
rujukan bagi siswa-siswi perawat.
5. Penelitian : penelitian keperawatan dengan menggunakan data-data
sekunder akan sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi
keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam membuat atau pengisian
dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat informasi tentang
riwayat pasien menjadi kabur.

2.3 STANDAR DOKUMENTASI

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan

kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian
dalam memberikan tindakan keperawatan.

Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :

1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah
2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data
yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai
kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi
keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien
actual dan resiko/potensial.
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat
6
 yang independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara
khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa
medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa
keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data
tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan
adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit
sampai pulang

2.4 KECENDERUNGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan

akan memberikan dampak pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya,
terjadi perubahan yang dapat mempengaruhi dokumentasi.yaitu :

1. Gerakan praktik keperawatan

2. Cakupan pratika keperawatan
3. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan
5. Peralatan medis
6. Kontrol akreditasi
7. Asuransi kesehatan

2.5 KEGUNAAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan memepunyai beberapa kegunaan bagi

perawat dank lien (Hidayat,2002) antara lain;

1. Sebagai alat komunikasi

Dokumentasi dalam memberi asuhan keperawatan yang
berkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah
informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang sehingga
dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu
komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan efisiensi.
2. Sebagai mekanisme pertanggungjawaban

7
 Standar dokumentasi memeuat aturan atau ketentuan tentang
pelaksanaan pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar
pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar pendokumentasian
akan mudah dipertanggung jawabkan dan dapat digunakan sebagai
pelindung atas gugatan utama karena sudah memiliki standar hokum.
3. Metode pengumpulan data
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien
tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan
mendeteksi kecendrungan yang mungkin terjadi. Dokumentasi dapat
digunakan juga sebagai bahan penelitian,karena data-datanya otentik
dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat
digunakan sebagai data statistic.
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual
Tujuan ini merupakan integrasi dan berbagai aspek klien
tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi
kebutuhan biologi,psikologi,social dan spiritual sehingga individu
dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.
5. Pendidikan
Dokumentasi berisi kronologis kegiatan asuha keperawatan
dapat dijadikan sebagai bahan referensi pembelajaran mahasiswa.
6. Penelitian
Data yang terdapat dalam dokumentasi mengandung informasi
yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi terlihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dapat
menggambarkan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan sehingga dapat dijadikan dasar pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut.

8
 Isti (2009) mempunyai pendapat tentang manfaat dan pentingnya
dokumentasi keperawatan adalah sebagai berikut;

1. Hukum
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti
dipengadilan. Oleh karena itu data-data harus didentifikasi secara
lengkap,jelas,objektif dan ditanda tangabi oleh perawat
pelaksana,tanggal dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interpretasi yang salah.
2. Jaminan mutu
Enggan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien yang bisa dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Sebagai pertimbangan dalam tagihan biaya keperawatan
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh
mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat bagi peningkatan mutu
pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang
karir/kenaikan pangkat.

9
 BAB III

3.1 TUJUAN DOKUMENTASI

1). Menurut Nursalam (2001) Tujuan utama dari pendokumentasian adalah:

a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi
tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

2). Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)

1. Alat komunikasi anggota tim (Contohnya saat ganti shift)

2. Biling keuangan
3. Bahan pendidikan
4. Sumber data dalam menyusun NCP
5. Audit keperawatan
6. Dokumen yang legal
7. Informasi statistik (list tanda-tanda vital pasien)
8. Bahan penelitian

3.2 PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility,
dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat
dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus
brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat
yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Contoh:
Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di
sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak
brevity).

10
 Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah
maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang
dalam lembar yang tersedia.

2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi
lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.
Contoh:
Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di
mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak
di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di
diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita
harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan
sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien.
Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan
klien lain.
Contoh:
Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak
boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan
kepada Tn. C.

3.3 MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Menurut Nursalam (2008), manfaat dokumentasi keperawatan terdiri dari

beberapa aspek, diantaranya yaitu:

1. Aspek hukum : dokumentasi yang dibuat merupakan aspek legal

didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan

11
 yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat,
dan institusi.
2. Kualitas pelayanan, komunikasi : melalui audit keperawatan
dokumentasi keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam
membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang
dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam
bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
3. Keuangan : dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa
tindakan telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini
maka besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai dengan
aturan yang ditatapkan ditempat masing-masing.
4. Pendidikan : dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai
rujukan bagi siswa-siswi perawat.
5. Penelitian : penelitian keperawatan dengan menggunakan data-data
sekunder akan sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi
keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam membuat atau pengisian
dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat informasi tentang
riwayat pasien menjadi kabur.

3.4 STANDAR DOKUMENTASI

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan

kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian
dalam memberikan tindakan keperawatan.

Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :

1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah
2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data
yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai
kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi
keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien
actual dan resiko/potensial.
12
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat
yang independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara
khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa
medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa
keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data
tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan
adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit
sampai pulang

3.5 KECENDERUNGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan

akan memberikan dampak pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya,
terjadi perubahan yang dapat mempengaruhi dokumentasi.yaitu :

1. Gerakan praktik keperawatan

2. Cakupan pratika keperawatan
3. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan
5. Peralatan medis
6. Kontrol akreditasi
7. Asuransi kesehatan

3.6 KEGUNAAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan memepunyai beberapa kegunaan bagi

perawat dank lien (Hidayat,2002) antara lain;

1. Sebagai alat komumikasi

Dokumentasi dalam memberi asuhan keperawatan yang
berkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah
informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang sehingga

13
 dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu
komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan efisiensi.
2. Sebagai mekanisme pertanggungjawaban
Standar dokumentasi memeuat aturan atau ketentuan tentang
pelaksanaan pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar
pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar pendokumentasian
akan mudah dipertanggung jawabkan dan dapat digunakan sebagai
pelindung atas gugatan utama karena sudah memiliki standar hokum.
3. Metode pengumpulan data
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien
tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan
mendeteksi kecendrungan yang mungkin terjadi. Dokumentasi dapat
digunakan juga sebagai bahan penelitian,karena data-datanya otentik
dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat
digunakan sebagai data statistic.
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual
Tujuan ini merupakan integrasi dan berbagai aspek klien
tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi
kebutuhan biologi,psikologi,social dan spiritual sehingga individu
dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.
5. Pendidikan
Dokumentasi berisi kronologis kegiatan asuha keperawatan
dapat dijadikan sebagai bahan referensi pembelajaran mahasiswa.
6. Penelitian
Data yang terdapat dalam dokumentasi mengandung informasi
yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi terlihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dapat
menggambarkan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan sehingga dapat dijadikan dasar pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut.

14
 Isti (2009) mempunyai pendapat tentang manfaat dan pentingnya
dokumentasi keperawatan adalah sebagai berikut;

1. Hukum
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti
dipengadilan. Oleh karena itu data-data harus didentifikasi secara
lengkap,jelas,objektif dan ditanda tangabi oleh perawat
pelaksana,tanggal dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interpretasi yang salah.
2. Jaminan mutu
Enggan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien yang bisa dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Sebagai pertimbangan dalam tagihan biaya keperawatan
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh
mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat bagi peningkatan mutu
pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang
karir/kenaikan pangkat.

15
BAB IV

Kesimpulan

Pendokumentasian adalah kegiatan mencatat, menulis, atau mencetak data

yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang bertujuan
sebagai alat komunikasi, alat tanggung jawab dan tanggung gugat, bahan pendidikan,
sebagai informasi statistic, sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan dan juga
untuk penelitian, keuangan, hokum dan etika. Prinsip dari pendokumentasian itu
sendiri yaitu Brevity (ringkas), Legidibility (Mudah dibaca dan dipahami), dan accuracy
(sesuai), yang kemudian dapat dimanfaatkan sebagai aspek hukum, sarana
pendidikan dan penelitian, kualitas pelayanan komunikasi, dan keuangan.

16
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam, (2009), proses dan dokumentasi Keperawatan edisi 2, Jakarta:salemba

medika

Alimuh H, A. Aziz.2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan, Jakarta : EGC

Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan.

Jakarta: Salemba Medika

https://dgpratiwi.wordpress.com/2014/04/15/pengantar-dokumentasi-keperawatan/

http://dillypolepell.blogspot.co.id/2011/10/makalah-dokumentasi-keperawatan-
pada.html

http://www.infoperawatindonesia.com/2016/10/pengertian-manfaat-dan-
komponen.html

http://contoh-askep.blogspot.com/2008/07/dokumentasi-keperawatan.html

http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/28/dokumentasi-keperawatan/

http://meetabied.blogspot.com/2010/03/dokumentasi-keperawatan-2.html

http://chandra-files.blogspot.co.id/2013/06/dokumentasi-keperawatan.html

Handayaningsih, isti. (2009). Dokumentasi Keperawatan (DAR). Jogjakarta: Mitra

Cendikia

17