STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AS DENGAN GANGGUAN

POLA TIDUR
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Komunikasi

DISUSUN OLEH:

Raisha Naura Salsabila (P17320319038)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PRODI DIII KEPERAWATAN BOGOR

2020

Jl. DR. Sumeru No. 116, Menteng Bogor Barat, Kota Bogor, Jawa Barat 16111,
Indonesia
 ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Identitas

Tanggal pengkajian : 04 April,2020

Jam : 08.40 WIB
Sumber data : pasien,keluarga,tim kesehatan
Metode : wawancara,observasi,pemeriksaan fisik, menelaah
catatan medis, dan catatan perawat

Identitas pasien

Nama : An. Dika

Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 8 tahun
Agama : islam
Status perkawinan :-
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Ciomas, Bogor
Tanggal masuk : 04 April 2020
Diagnosa medis : Asma Bronkial
Terapi : - RL : 16 Tpm
Ceftriaxone 350 mg/8 jam
Dexamethason 2,5 mg/8 jam
Puyer batuk 3x1 bungkus
Paracetamol 1½ C/5 jam 1 C : 5 ml, 5 ml : 120 mg
Nebulezer/12 jam
Ventolin 2,5 mg, Pulmicort 2 mg, dan Nacl 2,5 cc
Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang kerumah sakit pada hari Sabtu,04 April 2020 pukul 08.40
WIB dengan keluhan batuk disertai sesak nafas serta nyeri dada setelah batuk dan
beraktivitas
Keluhan utama :

Ibu Pasien mengatakan sebelum di bawa ke Rumash sakit An. Dika batuk,
sesak nafas, dahak tidak bisa keluar dan demam tidak terlalu tinggi selama 3 hari.
 RIWAYAT KESEHATAN

Pada pengkajian yang penulis lakukan didapatkan riwayat masa lalu kehamilan,
ibu pasien mengatakan melahirkan satu anak dan tidak pernah aborsi, An. Dika
merupakan anak pertama. Riwayat alergi, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya
tidak mempunyai alergi terhadap, obat- obatan, tetapi alergi terhadap cuaca dan
makanan yang mengandung zat pengawet

Pola kebiasaan pasien

Pola nutrisi
Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan An. Dika belum pernah melakukan diet, biasa makan
nasi, sayur, lauk, pauk, serta minum air putih da teh.
Selama sakit
Selama sakit frekuensi nutrisi pasien mulai berkurang. Sekarang 2xsehari
dengan makanan pokok bubur menghabiskan ¼ piring.
Pola eliminasi
Sebelum sakit
BAK dan BAB norma. Saat dikaji BAB sebelum sakit 1x sehari dengan
konsisten lunak, berwarna kuning, dan berbau khas.BAK sebelum sakit
kurang lebih 5x perhari
Selama sakit
Saat sakit, ibu pasien mengatakan An. Dika belum bisa BAB. Dan selama
sakit BAK kurang lebih 4x perhari.
Pola aktivitas istirahat tidur
Sebelum sakit pasien tidak ada gangguan pola tidur.
Pola kebersihan diri
Sebelum sakit
Pasien mandi 2 kali sehari dengan bantuan keluarga.
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan BAI
minum K
mandi BAI
K
Toilet BAI
K
Berpakaian BAI
K
Mobilitas BAI
K
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
ROM BAI
K

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Kesadaran : composmentis
Status gizi
BB : 29 kg
TB : 106 cm
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmhg
N : 136 x/ menit
RR : 38 x/ menit
T : 37 C
d. Pemeriksaan sistemik

a. kepala

Bentuk kepala mesoceppal dan tidak ada cidera

Mata
Bentuk mata simetris kanan kiri. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor.
Telinga
Bentuk telinga simetris kanan kiri. Tidak terdapat serumen, pendengaran baik.
Hidung
Lubang hidung simetris dan tidak terdapat polip.
Mulut dan tenggorokan
Bentuk mulut simetris. Warna bibir merah, mukosa bibir lembab, tidak ada
stomatitis, dan tidak ada tonsilitis.
Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran tyroid.
Dada
Inspeksi simertris antara kanan kiri.
Abdomen
Inspeksi bentuk datar.
Ekstremitas atas dan bawah
 Tidak terdapat luka maupun edema.

e. Pemeriksaan sistem pernafasan

An. N batuk, sesak napas, terdapat suara wheeizing (mengi), suhu 37 derajat celcius,
pernapasan 38 kali per menit (rentang normal 20- 30 kali per menit).

f. Pemeriksaan paru – paru

Pada pemeriksaan paru- paru: inspeksi simetris antara kanan dan kiri, palpasi vocal
fremitus kanan dan kiri tidak sama, perkusi: sonor, auskultasi terdengar wheezing.

ANALISA DATA

NAMA : An. Dika

UMUR : 8 Tahun
NOMER RM : 10231001
DX MEDIS : Asma Bronkial
no Hari tanggal DATA MASALAH PENYEBAB

1. Sabtu, 04 DS : Ketidakefektifan Berhubungan

April 2020 bersihan jalan dengan mukus
Pasien mengeluh batuk nafas dalam jumlah
disertai sesak nafas dan berlebih
sulit mengeluarkan dahak
DO :

TD : 110/70 Mmhg

N : 136x/menit

RR : 38x/menit

T : 37 C

Pasien An. Dika tampak

lemah
Pasien An. Dika belum bisa
mengeluarkan sputum
Terlihat pengembangan
dada saat batuk
Terdengar suara weizing
(adanya sekret yang belum
bisa dikeluarkan)
POHON MASALAH
Dari data hasil pengkajian dan observasi diatas penulis merumuskan masalah
utama yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan mukus dalam
jumlah berlebih dengan alasan karena merupakan keluhan yang dirasakan pasien
dan harus segera ditangani. Diagnosa keperawatan paling utama pada An.Dika
yaitu Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam
jumlah berlebih. Data yang menunjang diagnosa keperawatan tersebut adalah
data subyektif, yaitu ibu An.Dika mengatakan bahwa anaknya masih batuk,
susah mengeluarkan dahak, dan sedikit sesak napas. Data obyektif yang
didapatkan adalah An.Dika tampak lemah, An.Dika belum bisa mengeluarkan
sputum, terlihat pengembangan dada saat batuk, terdengar suara whezing
( adanya sekret yang belum bisa dikeluarkan). Suhu 37 derajat celcius, denyut
nadi 136 kali per menit, respirasi 38 kali per menit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah

berlebih ditandai dengan :
DS :
Pasien mengeluh batuk disertai sesak nafas dan sulit mengeluarkan dahak
DO :

TD : 110/70 Mmhg

N : 136x/menit

RR : 38x/menit

T : 37 C

a. Pasien An. Dika tampak lemah

b. Pasien An. Dika belum bisa mnegeluarkan sputum

c. Terlihat pengembangan dada saat batuk

d. Terdengar suara weizing (adanya sekret yang belum bisa dikeluarkan)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Intervensi Keperawatan
N Tujuan Interval Rasional
o.
D
X
1 Tujuan yang ingin dicapai setelah dolakukan 1. 1. Untuk
tindakan keperawatan selama 2x24 jam, Observas mengetahui
terpenuhi dengan kriteria : i TTV keadaan
- Pasien An. Dika tidak sesak nafas dan kaji umum klien
- Pasien An. Dika dapat mengeluarkan sekret status 2.
- Irama nafas teratur pernafasa Mengetahui
- Frekuensi pernafasan normal (20x-30x/menit) n pasien penyebab
- Suara nafas bersih 2. dan
Berikan penanganan
posisi 3.
semi Membantu
fowler menurunkan
3. kerja otot
Ajarkan pernafsan
p-ada dengan
keluarga pengaruh
tentang gravitasi
batuk 4.
efektif Membantu
4. memudahka
Ajarkan n keluarnya
teknik sekresi
nafas 5.
dalam Membantu
5. mengeluarka
Kolabora n sekret
si dengan 6.
fisioterap Membantu
i dada mengencerk
6. an sekresi
Kolabora dan
si dengan melancarkan
dokter jalan nafas
dalam
pemberia
n
nebulizer
 Implementasi Keperawatan
Tanggal : 4 April 2020
No. Diagnosa Implementasi Respon
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Pukul 09.00 WIB Kesadaran : composmentis
bersihan jalan nafas 1. Observasi TTV S : 37 C
berhubungan dengan N : 136 x/menit
mukus dalam jumlah R : 38 x/menit
berlebih dengan Pukul 09.15 WIB Pasien mengatakan sesak
alasan karena 2. Memberikan posisi berkurang
merupakan keluhan semi fowler
yang dirasakan pada Pukul 09.20 WIB Pasien meminum obatnya
pasien dan harus 3. Pemberian cefotaxim dibantu ibunya
segera ditangani 350 mg, dexamethason
2,5 mg, puyer batuk
3x1
bungkus,paracetamol
1½ C 5 ml, 5 ml : 120
mg bila demam
Pukul 09.35 WIB Keluarga bersedia, pasien
4. Pemberian nebulizer tampak memegangi
pada pasien dengan sungkup oksigen sambil
respon subyektif duduk

Tanggal : 5 April 2020

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon
1 Ketidakefektifan bersihan Pukul 09.00 Kesadaran : composmentis
jalan nafas berhubungan WIB S : 36 C
dengan mukus dalam 1. Observasi N : 132 x/menit
jumlah berlebih dengan TTV R : 30 x/menit
alasan karena merupakan Pukul 09.15 Pasien tampak posisi
keluhan yang dirasakan WIB dengan setengah duduk
pada pasien dan harus 2. Memberikan
segera ditangani posisi nyaman
(posisi setengah
duduk)
Pukul 09.20 Pasien meminum obatnya
WIB dibantu ibunya
3. Pemberian
cefotaxim 350
mg,
Tanggal : 5 April 2020
dexamethason
2,5 mg, puyer
batuk 3x1
bungkus
Pukul 09.35 Keluarga bersedia, pasien
WIB tampak memegangi
4. Pemberian sungkup oksigen sambil
nebulizer pada duduk
pasien dengan
respon subyektif

Tanggal : 6 April 2020

No. Diagnosa Implementasi Respon
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Pukul 09.00 WIB Kesadaran : composmentis
bersihan jalan nafas 1. Observasi TTV S : 36,2 C
berhubungan dengan N : 120 x/menit
mukus dalam jumlah R : 26 x/menit
berlebih dengan Pukul 09.15 WIB Pasien bersedia, dan respon
alasan karena 2. Memberikan pasien tampak duduk dengan
merupakan keluhan posisi semi fowler bersandaran bantal
yang dirasakan pada Pukul 09.20 WIB Pasien meminum obatnya
pasien dan harus 3. Pemberian dibantu ibunya
segera ditangani cefotaxim 350 mg,
dexamethason 2,5
mg, puyer batuk
3x1 bungkus
Pukul 09.35 WIB Keluarga bersedia, pasien
4. Pemberian tampak memegangi sungkup
nebulizer pada oksigen sambil duduk
pasien dengan
respon subyektif

Evaluasi
Tanggal No. Catatan Perkembangan TTD
DX
04-04- 1 Pukul 14.00 WIB
2020 S : Keluarga pasien mengatakan An. Dika
masih batuk, sesak nafas
O : Pasien tampak lemah
Tanggal No. Catatan Perkembangan TTD
DX
- Pernafasan terdengar mengi dan belum
keluar sputum
- Ada pengembangan dada saat batuk
- Pasien batuk dengan pernafasan weizing
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Memberikan posisi yang nyaman
- Kolaborasi pemberian nebulizer pada
pasien
- Kolaborasi pemberian obat sesuai
advisdokter
05-04- 2 Pukul 14.00 WIB
2020 S : Keluarga pasien mengatakan An. Dika
masih batuk, sesak nafas sduah berkurang
O : Pasien tampak lemah
- Pasien sudah bisa mengeluarkan sedikit
dahak
- R : 30 x/menit
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan batuk efektif
- Teknik nafas dalam
- Kolaborasi pemberian nebulizer pada
pasien
- Kolaborasi pemberian obat sesuai
advisdokter
06-04- 3 Pukul 14.00 WIB
2020 S : Keluarga pasien mengatakan bahwa
batuk An. Dika sudah berkurang, tidak
sesak nafas
O : Pasien tampak lebih nyaman
- Batuk sudah berkurang dan jarang
- R : 26 x/menit, sudah tidak ada dahak
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Lanjutkan rawat jalan dan pasien sudah
diizinkan untuk pulang
STRATEGI KOMUNIKASI
“NASKAH”
1. Fase Pra Interaksi
Perawat sudah siap untuk melakukan pertemuan dengan pasien, data awal sudah
didapatkan dan kekuatan dan kelemahan diri sudah diidentifikasi.
2. Fase Orientasi
(Salam terapeutik, evaluasi atau validasi, dan kontrak.)
Perawat : “Selamat pagi, permisi ibu, saya perawat Raisha yang bertugas pada pagi hari
ini dari pukul 07.00 sampai dengan pukul 14.00 siang. Apakah benar ibu orangtua dari
Dika?”
Ibu Pasien : “Pagi sus, iya benar”
Perawat : “Saya ingin mengetahui keadaan Dika, Bagaimana perasaan nya Dika
hari ini ibu?”
Ibu Pasien : “Dika mengeluh batuh disertai sesak nafas sus, nyeri di dada juga setelah
batuk dan beraktivitas”
Perawat : “Baik ibu, tujuan saya disini adalah untuk melakukan pemeriksaan atau
pengkajian keperawatan untuk mendapatkan data terkait dengan masalah pernafasan yang
terjadi pada Dika. Pemeriksaan yang akan saya lakukan kurang lebih 15 menit, saya
harap ibu dapat bekerjasama dengan saya selama pemeriksaan yang saya lakukan ya bu.”
Ibu Pasien : “Iya sus”
Perawat : "Pemeriksaan akan dilakukan di tempat tidur saya ya bu, supaya Dika juga
dapat beristirahat dan tidak sesak"
Pasien : "Baik sus"
3. Fase Kerja
Terkait dengan pemeriksaan yang akan dilakukan perawat.
Perawat : “Coba ibu ceritakan, pada saat apa sesak yang Dika rasakan semakin
bertambah berat? Ketika Dikamerasa sesak, bagaimana yang Dika rasakan?”
Ibu Pasien : “Sesak bertambah jika Dika bergerak dan nyeri dada setelah batuk dan
beraktivitas sus. Dika ini anak pertama saya, selama kehamilan saya tidak pernah aborsi."
Perawat : "Apakah Dika punya alergi terhadap makanan atau obat obatan bu?"
Ibu Pasien : Tidak sus, Dika tidak punya alergi obat-obatan, tapi dia ada alergi terhadap
cuaca dan makanan yang mengandung zat pengawet."
Perawat : “Baik ibu. Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan suara nafas
dengan menggunakan stetoskop. Sekarang, silakan Dika berbaring terlentang ya, saya
akan membantu Dika mengatur posisi yang nyaman. Apakah posisinya sudah nyaman
Dika?”
Pasien : “Iya sudah”
Perawat : “Permisi ya, saya akan memeriksa paru-paru Dika. Silakan Dika tarik
nafas dalam kemudian hembuskan”
Perawat : “Baik, sudah selesai. Saya akan menganalisa data Dika terlebih dahulu
ya bu untuk menetapkan diagnosa keperawatan dan mengonsultasikannya dengan dokter
untuk tindakan yang akan diberikan kepada Dika. Selanjutnya saya akan menyusun
rencana asuhan keperawatan dan akan kembali menemui Ibu.”
Ibu Pasien : “Baik sus”
Perawat : “Baik bu, saya akan kembali 15 menit lagi, terimakasih, permisi bu”
(15 menit kemudian)
Perawat : “Pagi bu, sesuai dengan yang telah saya sampaikan bahwa saya akan
datang kembali untuk menyampaikan hasil analisis dengan masalah Dika”
Ibu Pasien : “Pagi sus, iya sus. Bagaimana hasil pemeriksaan tersebut?”
Perawat : “Berdasarkan hasil pemeriksaan, Dika mengalami gangguan
ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Berdasarkan hasil konsultasi dengan dokter, Dika
mengalami sesak nafas karena berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebih.
Dokter mendiagnosa Dika dengan Asma Bronkial ”
Ibu Pasien : “Oh gitu sus, jadi seperti itu ya. Lalu tindakan apa yang akan anak saya
dapatkan sus?”
Perawat : “Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan, bahwa
rencana yang akan kami lakukan yaitu observasi vital sign dan kaji status pernafasan,
memberikan posisi semi fowler, mengajarkan batuk efektif serta teknik nafas dalam,
kolaborasi dengan fisioterapi dada dan dokter dalam pemberian nebulizer
Ibu Pasien : “Oh seperti itu ya sus, baik sus”
Perawat : “Iya ibu. Setelah ini, saya akan melakukan tindakan keperawatan sesuai
dengan rencana. Saya akan kembali 5 menit lagi untuk observasi vital sign dan kaji status
pernafasan serta tindakan-tindakan lain sesuai rencana”
Ibu Pasien : “Baik sus”
(5 menit kemudian)
Perawat : “Permisi ibu, seperti yang sudah saya sampaikan tadi, bahwa saya datang
kembali untuk melakukan tindakan keperawatan untuk observasi vital sign. Sebelumnya
saya meminta persetujuan terlebih dahulu kepada Dika, apakah Dika bersedia dan sudah
siap?”
Ibu Pasien : “Iya sus”
Perawat : “Mari saya bantu untuk ke posisi yang nyaman ya Dika. Saya mulai ya
Dika, pertama saya cek suhu tubuh nya dulu ya. Sekarang denyut nadi, selanjutnya
respirasi. Tujuan nya untuk mengetahui keadaan umum Dika"
Pasien : “Iya baik sus”
4. Fase Terminasi
Tahap di mana perawat akan menghentikan interaksi dengan klien, dapat berupa
tahap perpisahan atau terminasi sementara ataupun perpisahan atau terminasi
akhir.
(Setelah Observasi vital sign)
Perawat : “Baik sudah selesai ya Dika. Bagaimana perasaan Dika sekarang setelah
dilakukan observasi vital sign?”
Pasien : “Masih sesak”
Perawat : "Setelah diberikan tindakan sesuai diagnosa keperawatan, mungkin sesak nya
akan berkurang perlahan ya Dika. Setelah ini saya akan memberikan posisi semi fowler
bertujuan untuk membantu menurunkan kerja otot pernafasan dengan pengaruh gravitasi
juga mengurangi sesak nafas. Saya akan kembali 15 menit lagi ya bu."
Ibu Pasien : “Iya, baik sus”

(Setelah 15 menit)
Fase Kerja
Perawat : “Permisi ibu, seperti yang sudah saya sampaikan tadi, bahwa saya datang
kembali untuk melakukan tindakan keperawatan untuk memberikan posisi semi fowler
yang bertujuan untuk mengurangi sesak nafas. Apakah Dika bersedia dan sudah siap?”
Pasien : "Iya sus"
Perawat : "Permisi ya Dika, saya letakkan bantal dibawah lengan dan tangan Dika."
Pasien : "Iya sus"
Fase Terminasi
Perawat : “Baik sudah selesai. Bagaimana perasaan nya Dika setelah melakukan
posisi semi fowler?”
Pasien : “Udah engga sesak sus”
Perawat : "Baiklah. Setelah ini kita lanjutkan tindakan keperawatan yang selanjutnya ya
Dika yaitu pemberian obat obat dan nebulizer."
Pasien : "Iya sus"
Perawat : "Saya akan kembali 5 menit lagi ya ibu. Permisi"
Ibu Pasien : "Iya sus, terimakasih"
Perawat : "Sama-sama ibu"

(Setelah 5 menit)
Fase Kerja
Perawat : “Permisi ibu, seperti yang sudah saya sampaikan tadi, bahwa saya datang
kembali untuk melakukan tindakan keperawatan untuk memberikan obat dan nebulizer
yang bertujuan untuk membantu mengencerkan sekresi dan melancarkan jalan nafas.
Apakah Dika bersedia dan sudah siap?”
Pasien : "Iya sus"
Perawat : "Baiklah. Saya aku bantu untuk memasang masker nya ya Dika "
Pasien : "Iya sus"
Perawat : "Dika, coba ambil nafas dalam hingga obat habis."
Fase Terminasi
Perawat : “Tindakan nya sudah selesai. Bagaimana perasaan nya Dika setelah
diberi obat dan nebulizer?”
Pasien : “Jadi lebih enakan sus"
Perawat : “Baiklah, karena saya sudah selesai melakukan tindakan, saya akan
kembali ke ruangan. Jika ada masalah selama dalam pemberian tindakan, Ibu dapat
melapor kepada kami dan apabila Dika membutuhkan sesuatu, Ibu dapat menekan tombol
bantuan. Apakah Ibu sudah mengerti?”
Ibu Pasien : “Iya baik sus, terimakasih ya sus”
Perawat : “Iya ibu sama-sama. Selamat beristirahat kembali, semoga lekas sembuh
ya Dika”
Ibu Pasien : “Iya sus