Ns. RIYANTO, M.Kep. Sp.Kom.

 Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau

dihasilkan secara elektronik yang
menggambarkan status klien atau layanan yang
diberikan kepada klien tersebut (Perry&Potter,
2010).
 Dokumentasi keperawatan mengacu pada
informasi klien yang ditulis atau dihasilkan
secara elektronik yang diperoleh melalui
proses keperawatan
 Dokumentasi keperawatan merupakan bagian
integral dari praktik keperawatan.
 Dokumentasi tidak bersifat opsional.
CATATAN YANG MEMUAT SELURUH INFORMASI
YANG DIBUTUHKAN UNTUK MENENTUKAN
DIAGNOSA, INTERVENSI, IMPLEMENTASI &
EVALUASI, YANG TERSUSUN SECARA
SISTEMATIS, VALID, DAN DAPAT
DIPERTANGGUNG JAWABKAN SECARA MORAL
DAN HUKUM.
 CATATAN YG DICETAK/DITULIS UTK
MEMBUKTIKAN SESUATU (PETER SALI)

 SESUATU YG TERTULIS/TERCETAK SBG

BUKTI/KETERANGAN (W.J.S.PURWODARMINTO)
Dokumentasi didefinisikan sbg. bukti tertulis dari:
Interaksi antara dan di kalangan tim profesional
kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan OP
Pemberian tes, prosedur, perawatan, dan
pendidikan pasien
Hasil atau tanggapan pasien terhadap tes
diagnostik dan intervensi
Perawat mengandalkan form isian(charting),
catatan, dan sistem yang mendukung pelaksanaan
proses keperawatan.

Dokumentasi sistematis sangat penting untuk

memberikan asuhan keperawatan yang diberikan
oleh perawat secara logis.
 Perawat berada disemua setting dalam layanan
kesehatan:
 Perawatan rawat inap intensif, akut & sub-akut
 Perawatan jangka panjang
 Perawatan rawat jalan
 Ruang Operasi dst
 Apa yang dilakukan Perawat di setiap setting
bisa sangat bervariasi
 Tapi umumnya, apa yang perawat lakukan
bukanlah fokus sistem informasi ??
 Asuhan Keperawatan sering dianggap TIDAK
Terlihat !!
 Faktual
 Akurat
 Lengkap
 Saat ini (tepat waktu)
 Terorganisir
 Sesuai standar
1. MENGHINDARI KESALAHAN DALAM ASUHAN
KEPERAWATAN
2. TERBINANYA KOORDINASI YANG BAIK DAN
DINAMIS ANTARA PERAWAT DAN PIHAK LAIN
3. MENJAMIN KUALITAS ASUHAN
KEPERAWATAN
4. MENINGKATKAN EFISIENSI DAN EFEKTIFITAS
ASUHAN KEPERAWATAN
5. DATA BAGI PENELITIAN
6. ASPEK LEGAL
 GOOD
DOCUMENTATION
 SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)
 POR (PROBLEM ORIENTED RECORD
 PIE (PROBLEM INTERVENTION &
EVALUATION)
 PROGRESS NOTE
 CBE (CHARTING BY EXCEPTION)
 FOCUS
MODEL INI MENEMPATKAN CATATAN ATAS
DASAR DISIPLIN ORANG ATAU SUMBER YANG
MENGELOLA PENCATATAN
 ADMINSTRASI
 DOKTER
 PERAWAT
 FISIOTERAPIS
 AHLI GIZI
 DLL
 KEUNTUNGAN
MENYAJIKAN DATA SECARA BERURUTAN
DAN MUDAH DIIDENTIFIKASI

MEMUDAHKAN PERAWAT BEBAS

MENENTUKAN BAGAIMANA INFORMASI DI
CATAT

MENYEDERHANAKAN PROSES PENCATATAN

MASALAH
 KERUGIAN
DATA BISA TERFRAGMENTASI
KESULITAN MENCARI DATA SEBELUMNYA
PENGKAJIAN HARUS LEBIH DALAM UNTUK
MENENTUKAN MASALAH SEKARANG
WAKTU PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN
LAMA
KESULITAN ANALISA
PERKEMBANGAN KLIEN SULIT DIMONITOR
BERPUSAT PADA DATA TENTANG
MASALAH KLIEN.

 DOKTER
 PERAWAT
 FISIOTERAPIS
 AHLI GIZI
 DLL
 KEUNTUNGAN

BERFOKUS PADA PENYELESAIAN MASALAH

PENCATATAN TENTANG KONTINUITAS DARI
ASKEP
EVALUASI DAN PENYELESAIAN MASALAH
SECARA JELAS DICATAT
DATA YANG PERLU DI INTERVENSI
DIJABARKAN DALAM RENCANA TINDAKAN
 KERUGIAN
PENDEKATAN PENGOBATAN DAPAT
BERSIFAT NEGATIF
KESULITAN AKAN TIMBUL JIKA
PENCATATAN YANG SEBELUMNYA
BELUM DILAKUKAN
KESULITAN MEMASUKAN JENIS
MASALAH
PENCATATAN KEGIATAN RUTIN
KURANG
SUATU PENDEKATAN ORIENTASI PROSES
PADA DOKUMENTASI DENGAN
PENEKANAN PADA PROSES
KEPERAWATAN DAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
KARAKTERISTIK PIE
PROSES DOKUMENTASI DIMULAI DARI
PENGKAJIAN
DATA HANYA DIPERGUNAKAN UNTUK ASUHAN
KEPERAWATAN KLIEN DENGAN JANGKA
WAKTU YANG PANJANG
INTERVENSI YG DILAKSANAKAN DICATAT
RUTIN
CATATAN PERKEMBANGAN DIGUNAKAN UNTUK
PENCATATAN NOMOR INTERVENSI
KEPERAWATAN YANG SPESIFIK
KARAKTERISTIK PIE
INTERVENSI DITANDAI DENGAN HURUF “I”
PENGARUH INTERVENSI DI TANDAI DENGAN
HURUF “E“
SETIAP MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI
DIEVALUASI SETIAP PERGANTIAN JAGA
 KEUNTUNGAN
 MEMUNGKINKAN PENGGUNAAN PROSES
KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN DAN CATATAN
PERKEMBANGAN DAPAT DIHUBUNGKAN
MEMUNGKINKAN PROSES KEPERAWATAN
SECARA KONTINU
GAMBARAN KLIEN DARI AWAL DATANG
SAMPAI PULANG MUDAH DIBACA
 KERUGIAN
 TDAK DAPAT DIGUNAKAN OLEH
SEMUA DISIPLIN ILMU
PEMBATASAN RENCANA YANG TIDAK
APLIKATIF UNTUK BEBERAPA SITUASI
KEPERAWATAN
 Dokumentasi keperawatan, secara
tradisional didefinisikan sebagai
lembar dan narasi catatan pasien.
 Awalnya dirancang untuk menunjang
kebutuhan perawat berpikir, sintesis
kondisi pasien, dan komunikasi tentang
pasien.
TETAPI…..
Perawat menggunakan dokumentasi
keperawatan berbasis kertas untuk
mengumpulkan dan berkomunikasi tentang
informasi pasien seringkali tidak dapat
dipahami dengan baik
Kemampuan menulis manual tidak lagi
dipandang sebagai metode yang
menguntungkan untuk mengkomunikasikan
informasi pasien (Robles, 2009)
Manfaat
Efisiensi waktu untuk penilaian yang
terperinci
Standarisasi pengkajian dan rencana
keperawatan dengan kemampuan untuk
menyesuaikan sesuai kebutuhan
Sejumlah besar data dapat disimpan di
tempat yang kecil
Informasi dapat ditransfer secara otomatis
atau “menghuni” ke area data yang lain
Peningkatan keamanan seperti akses yang
dilindungi kata sandi untuk masuk ke data
pasien.
 Penulisan instruksi-instruksi: perawat, timkeslain
 Pemberian pengobatan: Pemberian pengobatan
dengan Bar-coded
 Pendokumentasian asuhan keperawatan
 Format terstandar
 Pengingat klinis
 Dukungan pengambilan keputusan untuk pasien
 Manjemen asuhan keperawatan/ pembagian
beban kerja
 Kardex electronik
 White boards
 Matrik staff
 Heterogenitas praktik keperawatan membuat sangat
sulit untuk mengembangkan aplikasi yang berguna
secara luas
 Kurangnya pendidikan di sebagian besar program
keperawatan berarti bahwa praktisi seringkali kurang
mahir dalam mengoperasikan sistem
 Sistem tidak standar dan sangat bervariasi dari satu
tempat ke tempat lain
 Bahkan ketika perawat belajar sistem dan cara
mengoperasikannya, pengetahuan mereka seringkali
sangat spesifik dan tidak dapat dipindahtangankan
 Pekerjaan keperawatan sangat luas -berkisar dari tugas
yang sangat spesifik hingga sangat kognitif
 Sulit membuat aplikasi yg akan menangani asuhan kep
secara luas dan sesuai kedalaman yang diperlukan
 Membutuhkan fleksibilitas yg cukup besar dlm aplikasi