TEHNIK

DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN
DALAM TATANAN
KLINIK
Pedoman Untuk Dokumentasi Pelaporan Kualitas

Dasar faktual Kelengkapan Keterkinian

Informasi tentang
pasien dan perawatan • LENGKAP
harus berdasarkan
UPDATE : TEPAT
• MENGANDUNG WAKTU
fakta. INFORMASI
SINGKAT
Catatan harus • LENGKAP
TANDA-TANDA
berdasarkan deskripsi, TENTANG VITAL, PEMBERIAN
informasi objektif PERAWATAN MEDIKASI ATAU
tentang apa yang PASIEN PENGOBATAN.
perawat lihat, dengar,
rasakan.
Pedoman Untuk Dokumentasi Pelaporan Kualitas

Organisasi Kerahasiaan Konstan

KOMUNIKASI YANG
TERJAGA ADALAH
PEMBERITAHUAN
Disajikan YANG DIBERIKAN KUALITAS
sesuai dengan OLEH SESEORANG DOKUMENTASI
ketika informasi KE ORANG LAIN SECARA KONSTAN
DENGAN BERADA DIBAWAH
tersebut terjadi. KEPERCAYAAN DAN TINJAUAN MANEJER
KEYAKINAN BAHWA PERAWAT
INFORMASI
TERSEBUT TIDAK
AKAN DIBOCORKAN
 TEHNIK DOKUMENTASI

DOKUMENTASI CATATAN
NARATIF DOKUMENTASI
FORMAT SEPERTI CERITA DALAM CATATAN SUMBER,
UNTUK CATATAN PASIEN DIATUR
MENDOKUMENTASIKAN SEHINGGA SETIAP DISHIFTLIN
INFORMASI SPESIFIK TENTANG MEMPUNYAI BAGIAN
KONDISI PASIEN DAN ASUHAN TERPISAH UNTUK MENCATAT
KEPERAWATAN DATA.
 TEHNIK DOKUMENTASI

MANAJEMEN
KASUS
Pencatatan dan DAN JALUR
CATATAN FOKUS
Pengecualian KRITIS
MERINGKAS PENDOKUMENTASIAN MODEL MANEJEMEN
DOKUMENTASI. SEGALA SITUASI PASIEN. KASUS DARI PEMBERIAN
SETIAP ENTRI PERAWATAN
TERMASUK DATA, MEMADUKAN
TINDAKAN, DAN PENDEKATAN
RESPONS PASIEN. MULTIDISHIFTLIN ILMU
UNTUK
MENDOKUMENTASIKAN
PERAWATAN PASIEN.
 TEHNIK DOKUMENTASI

KARDEX Catatan Perawatan

KEPERAWATAN
Kardex adalah kartu lipat balik yang
biasanya di simpan dalam file indexs
portabel atau buku catatan ruang
perawat.
Pasien 24 Jam
sistem pemeliharaan catatan
24-jam penting dalam menghilangkan
format penyimpanan catatan yang
tidak diperlukan.
 TEHNIK DOKUMENTASI

Standarisasi Asuhan Dokumentasi Dokumentasi

Keperawatan Perawatan Terkomputerisasi

Setiap perawat Profesional Kesehatan Jangka Panjang Komputer digunakan dalam fasilitas
bertanggung jawab untuk Jumlah individu yang terus perawatan kesehatan dalam berbagai cara.
menggabungkan sesuatu meningkat membutuhkan Teknologi yang ada sangat tidak terbatas,
rencana perawatan yang perawatan dalam fasilitas dan masa mendatang menjanjikan potensi
bersifat individual perawatan kesehatan jangka yang sangat besar sekali karena dampak
panjang komputerisasi dalam sistem pelayanan
perawatan kesehatan.
 PELAPORA
N
1. Tujuan Pelaporan :

2. MENYAMPAIKAN INFORMASI
SPESIFIK PADA SESEORANG
ATAUPUN KELOMPOK
ORANG.
3. LISAN ATAU TULISAN
4. HARUS SINGKAT,
5. INFORMASI YANG
BERHUBUNGAN
 MACAM-MACAM LAPORAN
LAPORAN
PERGANTIAN
SHIFT
laporan yang diberikan kepada semua
perawat pada shift berikutnya
LEWAT TELEPON
Profesi kesehatan sering kali
melaporkan tentang pasien melalui
telepon. Perawat menginformasikan
kepada dokter tentang perubahan
kondisi pasien melalui telepon
INSTRUKSI
LEWAT TELEPON
Dokter sering kali memprogramkan suatu terapi
(seperti: obat) untuk pasien melalui telepon.
Kebanyakan instansi memiliki kebijakan khusus
tentang minstruksi lewat telepon
KONFERENSI
RENCANA
ASUHAN
pertemuan sekelompok perawat untuk
mendiskusikan kemungkinan solusi terhadap
masalah tertentu seorang pasien, misalnya,
ketidakmampuan untuk mengatasi peristiwa
atau kemajuan kurang untuk pencapaian tujuan
THANK
S!