TEKNIK DOKUMENTASI DAN

PELAPORAN DI TATANAN
KLINIK
NS. MUHAMMAD IQBAL S, M.KEP
Pedoman Untuk Dokumentasi Pelaporan Kualitas
Dasar faktual
Catatan harus berdasarkan deskripsi, informasi objektif tentang apa yang perawat
lihat, dengar, rasakan
Kelengkapan
Laporan harus lengkap,mengandung informasi singkat, lengkap tentang perawatan pasien
Keterkinian
Mengentri data secara tepat waktu sangat penting dalam melakukan perawatan pasien (pemberian askep
mencakup hal-hal tanda-tanda vital, pemberian medikasi atau pengobatan, persiapan untuk pemeriksaan
diagnostik atau pembedahan, perubahan status, penerimaan, pemindahan, pemulangan, atau kematian
pasien, pengobatan untuk perubahan mendadak dalam status kesehatan
Organisasi
Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. sebagai contoh, suatu catatan
teratur menggambarkan nyeri pasien,pengkajian dan interferensi perawat, pesanan dokter dalam urutan
kejadian logis
Tehnik Dokumentasi
1. Dokumentasi Naratif
Dokumentasi naratif adalah metode kuno untuk pencatatan asuhan keperawatan.
mendokumentasikan informasi spesifik tentang kondisi pasien dan asuhan keperawatan
2. Catatan Dokumentasi
Dalam catatan sumber, catatan pasien diatur sehingga setiap dishiftlin mempunyai bagian
terpisah untuk mencatat data
3. Manajemen Kasus dan Jalur Kritis
Model manejemen kasus dari pemberian perawatan memadukan pendekatan multidishiftlin
ilmu untuk mendokumentasikan perawatan pasien
4. Standarisasi Asuhan Keperawatan
Perawatan yang bersifat individual, proses penulisan rencana tersebut membutuhkan banyak
waktu. Perawat yang merawat beberapa pasien mungkin harus menulis rencana perawatan
yang ekstensif
Pelaporan Pendokumentasian
Tujuan pelaporan adalah menyampaikan informasi spesifik
pada individu ataupun tim kesehatan. Laporan, bisa bersifat
lisan atau tulisan namun harus singkat, yang mencakup
informasi perawatan pasien. Laporanjuga mencakup
pergantian shift dan laporan telepon. Contohnya lainnya
meliputi konferensi rencana perawat dan ronde keperawatan
Macam-Macam Laporan
1. Laporan Pergantian Shift
Laporan pergantian shift adalah laporan yang diberikan kepada semua perawat
pada shift berikutnya. Tujuannya adalah memberikan kontinuitas asuhan
kepada pasien dengan memberikan pemberi asuhan yang baru, ringkasan
cepat tentang kebutuhan pasien dan detail keperawatan yang akan diberikan.
2. Laporan Lewat Telepon
Profesi kesehatan sering kali melaporkan tentang pasien melalui telepon.
Perawat menginformasikan kepada dokter tentang perubahan kondisi pasien;
ahli radiologi melaporkan hasil pemeriksaan sinar-x; perawat mungkin
melaporkan kepada perawat di unit lain tentang pasien yang dipindahkan
Konferensi Rencana Asuhan
Konferensi rencana asuhan adalah pertemuan sekelompok perawat untuk mendiskusikan
kemungkinan solusi terhadap masalah tertentu seorang pasien, misalnya, ketidakmampuan untuk
mengatasi peristiwa atau kemajuan kurang untuk pencapaian tujuan. Konferensi rencana asuhan
keperawatan memberikan kesempatan kepada setiap perawat memberikan opini tentang
kemungkinan solusi masalah
Konferensi rencana asuhan keperawatan paling efektif ketika suasana yang saling menghargai
dapat terjalin yakni, penerimaan tanpa menghakimi terhadap orang lain walaupun nilai, opini, dan
keyakinan mereka mungkin ada perbedaan. Perawat harus menerima dan menghormati kontribusi
setiap individu,mendengarkan dengan pikiran terbuka tentang apa yang mereka katakan walaupun
berbeda pendapat
PERKEMBANGAN SISTEM
PENDOKUMENTASIAN
 Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman
Florence Nightingale.
 Pendokumentasian berbasis komputerisasi akhir abad ke 20. Penggunaan
komputer dalam dokumentasi ASKEP diperkenalkan awal tahun 1970-an
(Dawn Gapko,2005)
 Pengelolaan data dan informasi di bidang keperawatan memunculkan stilah
baru yaitu informatika keperawatan/SIK
 Informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu keperawatan, ilmu
komputer, dan ilmu informasi untuk mengelola dan mengkomunikasikan data,
informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan dalam praktek keperawatan
⚫D Amerika Serikat seorang perawat yang akan
mengoprasikan
i sistem informasi keperawatan harus
mendapatkan sertifikasi dari American Nurses
Credentialing Central.
⚫Syaratnya bergelar sarjana keperawatan atau magister
keperawatan, menguasai informatika, kualifikasi
berpraktik sebagai Registered Nurse selama dua tahun
penuh,
⚫Mengikuti pendidikan berkelanjutan 30 jam di unit
yang menggunakan sistem informatika,
⚫Berpraktik selama minimal 2000 dalam
keperawatan yang berhubungan dengan sistem
jam
informasi keperawatan
⚫minimal
atau 12 kredit
pembelajaran
menyelesaikan progra semeste
pada keperawatan. m r sistem informasi
• Di Indonesia, sistem informasi manajemen keperawatan masih minim
penerapannya, pendokumentasian keperawatan umumnya masih menggunakan
pendokumentasian tertulis. Pemerintah Indonesia sudah memiliki visi tentang
sistem informasi kesehatan nasional, yaitu Reliable Health Information 2010
(Depkes,2001). Namun Pelaksanaanya belum optimal.
• Penerapan sistem informasi di Indonesia antara lain telah dilakukan di RSUD
Banyumas, SIMK di RSUD tersebut dikembangkan oleh Jasun seorang sarjana
keperawatan lulusan FIK UGM. Jasun mengembangkan sistem informasi
keperawatan dengan berpedoman pada NANDA,NIC dan NOC
• Dokumentasi keperawatan berbasis komputer adalah salah satu modul
keperawatan yang dikombinasikan dengansistem komputerisasi di rumah sakit
dengan staf perawat
Fitur dalam Sistem Informasi
Keperawatan
Sistem informasi keperawatan digunakan data base dengan
menggunakan pengklasifikasian keperawatan yang telah baku seperti :
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) / Standar
diagnosa keperawatan Indonesia (SDKI); Nursing Intervention
Classification (NIC) / Standar intervensi keperawatan Indonesian
(SIKI); Nursing Outcome Classification(NOC)/ Standar luaran
keperawatan indonesia (SLKI)
Sistem Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK) merupakan paket perangkat
lunak yang dikembangkan secara khusus untuk divisi pelayanan keperawatan.
Paket perangkat lunak ini mempunyai program-program atau modul-modul yang
dapat membentuk berbagai fungsi manajemen keperawatan. Kebanyakan SIMK
mempunyai modul-modul
1) Mengklasifikasikan pasien 2) Pambentukan saraf 3) Penjadwalan 4) Catatan
personal 5) Laporan bertahap 6) Pengembangan anggaran 7) Alokasi sumber dan
pengendalian biaya 8) Analisa kelompok diagnosa yang berhubungan 9)
Pengendalian mutu 10) Catatan pengembangan staf 11) )Model dan simulasi
untuk pengembilan keputusan 12) Rencana strategi 13) Rencana permintaan
jangka pendek dan rencana kerja 14) Evolusi program
KEUNTUNGAN
 Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan
 Penghematan ruangan karena tidak dibutuhkan tempat yang besar dalam
penyimpanan arsip.
 Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama.
 Pendokumentasian keperawatan berbasis komputer yang dirancang dengan
baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan.
 Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu
pengambilan keputusan secara cepat
 Meningkatkan produktivitas kerja.
 Mengurangi kesalahan dalam menginterppretasikan pencatatan (Gurley L,
Advantages and Disadvantages of Electronic Medical Record)
KELEMAHAN
 Kurangnya kemampuan perawat dalam melaksanakan proses
keperawatan dan keterampilan perawat menggunakan
komputer (Ammenthwerth, 2003)
 Besarnya dana yang harus disediakan baik untuk penyediaan
maupun perawatan,SDM,kebijakan pemerintah, dan
kemampuan perawat dalam teknologi.