DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
 Dokumentasi adalah sesuatu yang
DEFINISI ditulis atau dihasilkan secara
elektronik yang menggambarkan
status klien atau perawatan atau
layanan yang diberikan kepada
klien tersebut (Perry&Potter, 2010).
Dokumentasi keperawatan
mengacu pada informasi klien yang
ditulis atau yang dihasilkan secara
elektronik yang diperoleh melalui
proses keperawatan
Dokumentasi merupakan bagian
integral dari praktik keperawatan.
Dokumentasi tidak bersifat
opsional.
DOCUMENTASI SEBAGAI KOMUNIKASI
Dokumentasi didefinisikan sebagai
bukti tertulis dari:
Interaksi antara dan di kalangan
tim profesional kesehatan, pasien,
keluarga pasien, dan organisasi
profesi
Pemberian tes, prosedur,
perawatan, dan pendidikan pasien
Hasil atau tanggapan
pasienterhadap tes diagnostik dan
intervensi
DOCUMENTASI SEBAGAI KOMUNIKASI
Perawat mengandalkan form
isian(charting), catatan, dan
sistem yangmendukung
pelaksanaan proses
keperawatan.
Dokumentasi sistematis sangat
penting untuk
memberikanasuhankeperawata
n yang diberikan oleh perawat
secara logis.
CATATAN PENTING!
Perawat berada disemua setting dalam
layanankesehatan:
1)Perawatan rawat inap intensif, akut, dan
sub-akut
2)Perawatan jangka panjang
3)Perawatan rawat jalan
4)Perawatan rawat jalan
5)RuangOperasi dst
Perawat apa yang dilakukan di setiap
setting bisa sangat bervariasi
Tapi umumnya, apa yang perawat lakukan
bukanlah fokus sistem nformasi ??
AsuhanKeperawatan sering dianggap
TIDAK terlihat !!
PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Faktual
Akurat
Lengkap
Saat ini (tepat waktu)
Terorganisir
Sesuai standar
ELEMEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
YANG EFEKTIF
1. Penggunaan Kosakata Umum
 Meningkatkan kualitas
dokumentasi.
 Mendukung upaya penelitian.
 Meningkatkan komunikasi &
mengurangi kemungkinan
kesalahpahaman antara
anggota tim kesehatan.
ELEMEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
YANG EFEKTIF
2. Legibilitas
 Ketik dan cetak jika perlu.
 Jangan menghapus atau
melenyapkan tulisan.
 Coretdengansatu
garisluruspadadatayang keliru.
 Nyatakan alasan kesalahannya.
 Paraf+NamaPerawatdantulista
ngg
MEMPERBAIKI PENDOKUMENTASIAN YANG SALAH
ELEMEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
YANG EFEKTIF
3. Singkatan Dan Simbol
Selalu mengacu pada daftar
yang dikenal dan disediakan
oleh institusi setempat.
Hindari singkatan yang dapat
menimbulkan kesalah
pahaman/ tidak dimengerti
oleh yang lain
untuk: u/ ; antaralain: a.l ??
ELEMEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
YANG EFEKTIF
4. Pengaturan
 Mulailah setiap entri dengan
tanggal dan waktu.
 Form (chart) ditulisdalam
urutan kronologis.
 Formdiisitepat waktu untuk
menghindari kelalaian.
 Beritanda ˅ padagrafikobat
segera setelah pemberian.
 Paraf+ NamaPerawatsetelah
setiap menulis
Penulisanlaporanyang tertinggal(
Late Entry)
Penulisan
Catatan
Perkembangan
Khusus
Pemberian
pengobatan
ELEMEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
YANG EFEKTIF
5. Keakuratan
Gunakan istilah faktual dan
deskriptif untuk memetakan apa
yang telah diamati atau
dilakukan.
Gunakan ejaan dan tata bahasa
yang benar.
Tulis kalimat lengkap.
Pertahankan kelanjutan asuhan
keperawatan dengan
menghargai catatan yang dibuat
pada shift sebelumnya
 ELEMEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
YANG EFEKTIF
6. Pendokumentasian Kesalahan Pemberian Obat
 Tulis dalam catatanperkembangan:
 Nama& dosisobat
 Nama yang melakukankesalahan
 Waktu diketahuinya telah terjadi kesalahan
Tindakan keperawatan atau medis
 Respon pasien terhadap tindakan
ELEMEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
YANG EFEKTIF
7. Kerahasiaan
• Perawat bertanggung jawab utk
melindungi privasi dan
kerahasiaan, penilaian, dan
hasilasuhankeperawatanpasien.
• Penting: pasienlain, perusahaan
asuransi, atau pihak lain yang
tidak terlibat langsung dalam
perawatan yang diberikan oleh
tim kesehatan tidak memiliki
akses ke catatan klien.
 Apa saja yang dilakukan perawat?
Ingat: SEMUA harus dicatat
• Fungsi Surveillance data kasus(lama, baru),
temuan hasil prosedur terkini, dst
Sistem pemberian tindakan terapeutik
 Pengobatan
 Prosedur atau tindakan seperti perawatan luka atau tracheostomy
 Komponenpentingdarimanajemenpatient safety
dalampemberiantindakanterapeutik:
 Memastikanbenarorang, benardosis, benarwaktu, dst
PengkajianRisiko
 Jatuh, pressure ulcers, dukungansosial, kemungkinanlain
untukkejadiantidakterduga
 Rencanaasuhankeperawatanuntukmeminimalkanrisiko
PendidikanKesehatan
MANUAL
VS
ELEKTRONIK
DOKUMENTASI KEPERAWATAN MANUAL
• Dokumentasi
keperawatan, secara
tradisional didefinisikan
sebagai lembar dan narasi
catatan pasien.
• Awalnya dirancang untuk
menunjang kebutuhan
perawat berpikir, sintesis
kondisi pasien, dan
komunikasi tentang
pasien.
Contoh 1: Rencana Asuhan Kep
Contoh 2: Catatan Keperawatan
 TEMUAN HASIL PENELITIAN
• 2011 55,1% Perawatdi US
masihmengkomunikasikan informasi pasien yang
dikumpulkan berbasiskertas. Perawat menggunakan
dokumentasi keperawatan berbasis kertas sebagai
alat pendukung untukterus menilai, merencanakan,
mengintervensi, dan mengevaluasi pasien
untukmengoptimalkan kesehatan
mereka(Ammenwerth et al., 2003; Bjorvell et al.,
2003).
TEMUAN HASIL PENELITIAN
TETAPI…..
Perawat menggunakan
dokumentasi keperawatan berbasis
kertas untuk mengumpulkan dan
berkomunikasi tentanginformasi
pasien seringkali
tidak dapatdipahami dengan
baik
Kemampuan menulis manual tidak
lagi dipandang sebagai metode
yang menguntungkan untuk
mengkomunikasikan informasi
pasien (Robles, 2009)
Dokumentasi Keperawatan Elektronik
 MANFAAT
• Efisiensi waktu untuk penilaian yang
terperinci
• Standarisasi pengkajiandan rencana
keperawatan dengan kemampuan
untuk menyesuaikan sesuai kebutuhan
• Sejumlah besar data dapat disimpan di
tempat yang kecil
• Informasi dapat ditransfer secara
otomatis atau menghuni
kearea data yang lain
• Peningkatan keamanan seperti akses
yang dilindungi kata sandi
untukmasukke datapasien.
TEMUAN HASIL PENELITIAN
• Dokumentasi keperawatan elektronik
memperkenalkan fitur baru, seperti copy dan
paste (Siegler & Adelman, 2009), tatap muka
secara elektronik(Kroth, Belsito, Overage &
McDonald,2001) dan pilihan menu asuhan
keperawatan terstruktur (Kossman &
Scheidenhelm, 2008), tidak ditemukan
didokumen kertas.
• Fitur-fitur ini dapat mengubah bagaimana
perawat menggunakan dokumentasi untuk
dicatat, membuat keputusan, dan
berkomunikasi dgntimkesehatanlainnya dan
oleh karena itu mungkin berdampak pada
peningkatankualitasperawatan(Nemeth,
Nunnally, O'Connor, & Cook, 2006).
 KOMPONEN-KOMPONEN DALAM
DOKUMENTASI KEPERAWATAN ELEKTRONIK
• Penulisaninstruksi-instruksi: perawat, timkeslain
Pemberianpengobatan:
Pemberianpengobatandengan Bar-coded
Pendokumentasian asuhan keperawatan
 Format terstandar
Pengingat klinis
– Dukunganpengambilankeputusanuntukpasien
Manjemenasuhankeperawatan/pembagianbeba
nkerja
– Kardexelectronik
– Whiteboards
– Matrikstaff
 Tantangan Dokkep Elektronik
Heterogenitas praktik keperawatan membuat sangat sulit untuk
mengembangkan aplikasi yang berguna secara luas
Kurangnya pendidikan di sebagian besar program keperawatan berarti
bahwa praktisi seringkali kurang mahir dalam mengoperasikansistem
Sistem tidak standar dan sangat bervariasi dari satu tempat ke tempat
lain
Bahkan ketika perawat belajar sistem dan cara mengoperasikannya,
pengetahuan mereka seringkali sangat spesifik dan tidak dapat
dipindah tangankan
Pekerjaan keperawatan sangat luas -berkisar dari tugas yang sangat
spesifik hingga sangat kognitif
Sulit membuat aplikasi ygakan menangani asuhan kep secara luas
dansesuai kedalaman yang diperlukan
Membutuhkan fleksibilitas yang cukup besar dalam aplikasi tidak
umum!