MODEL DOKUMENTASI

(PIE,POS, DAN DOKUMENTASI

dengan KODE atau CND)

Nama Kelompok 5:
1. Destia Asri Murwani
2. Devita Triutami
3. Salma Nurul Izzah
PENGERTIAN
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan
perilaku atau kinerja perawat pelaksanaan dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit.
Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari
kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan
yang diberikan kepada pasien yang meliputi pengkajian, diagnosa,
rencana, pelaksanaan dan evaluasi (Nursalam, 2007).
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan
diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan. Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat
meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam
memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara
memandu perawat untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar.
 MODEL DOKUMENTASI PIE (Problems
Intervention and Evaluation)
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
merupakan suatu pendekatan orientasi –proses pada
dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah
keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.

Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-

intervention-evaluation) adalah:
1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke
Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem
tubuh pada setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan
dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.
LANJUTAN…..
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi
dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang
spesifik.
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan
simbol “P (problem)”.
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya
dibuat dengan simbol “ I (intervention)”.
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat
denga simbol “E (evaluation)”.
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi
minimal 8 jam.
 PENGGUNAAN PIE
-     Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan Primer.
-     Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk
dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap
hari.
-     Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan.
-     Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan
membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran
dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya.
Lanjutan….
- Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan
ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi
atau tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai
dengan masalah klien. Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari
dokumentasi harian dan masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap
hari.
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose
keperawatan (tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret).
I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.- Berikan
posisi semi fowler.
• Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
• Lakukan isap slym.
E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan
norma, RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat.
Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin. Catatan ini
mempunyai bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data,
informasi yang dicatat berdasarkan nama klien.
 KEUTUNGAN DAN KERUGIAN
PENGGUNAAN PIE
Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
adalah:
Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

adalah :
Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin
ilmu.
Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi
perawatan.
CONTOH FORMAT MODEL
DOKUMENTASI PIE
Format ke 3
 MODEL PENGDOKUMENTASIAN POS
(Process Oriented System)
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model
dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses
keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah
yang muncul), penyebab masalah.
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan
catatan perkembangan, format DAR (Data-Action-Response) dengan 3 Kolum atau
karakteristik, yaitu :
• Data : berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi
fokus
• Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian atau evaluasi keadaan pasien.
• Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan
Penggunaan
FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR Sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi proses.
 KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN
PENGGUNAAN POS
Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan
lebih positif.
Sifatnya fleksibel.
Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi
process-oriented-system ini memudahkan data untuk dikenali.
Waktu pendokumentasian lebih singkat.
Mudah dipergunakan dan dimengerti.

Kerugian Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:

Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang
belum dan sudah dilakukan.
Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah
pada rencana tindakan keperawatan.
CONTOH FORMAT MODEL
DOKUMENTASI POS
CONTOH FORMAT 2
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN KODE
atau CND (Coded Nursing Documentation)

Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing

Documentation/CND) adalah dokumentasi menggunakan sistem
komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode
saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang
telah dirumuskan.Pengembangan dokumentasi yang dilakukan
berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean.
(Virginia, dkk 2008)
Contoh: Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien
ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya
berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit
hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem
pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan
aktivitas menulislebih banyak.
 TAHAPAN PENDOKUMENTASIAN
KEPERAWATAN
1. Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan
bagaimana Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan
digunakan, kegiatannya meliputi :
 Menentukan ruang lingkup dan desain.
 Memperoleh dukungan administrasi.
 Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang
mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.
2. Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan
menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi :
 Analisis dokumentasi keperawatan yang ada.
 Lacak alur kerja perawat dalam perawatan.
 Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan.
 Tentukan apa yang laporan yang diperlukan.
LANJUTAN….
3.  Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang
berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND.
 Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan.
 Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional.
 Tentukan tingkat kekhususan.
4. Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:
 Menyediakan teknisi, profesional  dan dukungan pelatihan.
 Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.
5. Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa
CND memuat enam set kode yang berfungsi seperti yang direncanakan dan
dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari:
 Uji kegunaan aplikasi.
 Uji keumuman laporan.
 Uji kembali penggunaan dan aplikasi penelitian.
 Uji kepuasan pengguna.