TEKNIK

DOKUMENTASI
DAN PELAPORAN
 Proses keperawatan

KRS
Data dasar & data fokus dlm pulta

Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai

status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd
diri sndr, hasil konsultasi dr medis (terapis),
profesi kes lainnya (Taylor & Lilis)

Data fokus: data ttg perubahan2 / respon

kx thd kesh & mx kes nya serta hal2 yg
mencakup tindakan yg dilaks kpd kx.
PENGUMPULAN DATA
tipe data:
Data Subyektif (DS)
Data yg didapatkan dari klien sbg suatu
pendapat thdp suatu situasi dan kejadian

Data Obyektif (DO)

Data yg dpt diobservasi & diukur oleh perawat.
Diperoleh melalui kepekaan perawat / senses
(2SHT)
 FOKUS PULTA
MELIPUTI:
Riwayat status Pola koping yg pernah
kesehatan sebelumnya digunakan & yg saat ini
& saat ini. digunakan.

Respon terhadap
Fungsi status theraphy medis &
sebelumnya & saat ini. intervensi
keperawatan.

Hal – hal yg dpt

Resiko utk masalah
menjadi dorongan /
potensial. kekuatan bagi
klien.
 KARAKTERISTIK
DATA
Lengkap Relevan Akurat & nyata
• utk mcegah kesalahan •
(mengkaji lebih dlm menafsirkan maka
pendokumentasian
data yg komprehensif
dalam) perawat harus hrs mengumpulkan
• ex: klien tdk mau berpikir scra akurat & byk data sehingga
memvalidasi data yg akan
makan. meragukan. waktu yg diperlukan
mengambil
perawat utk
mengidentifikasi data2
tsb.
Sumber data
Klien
• sumber data utama (primer).

Orang terdekat
• sumber data sekunder

Catatan klien
• sumber data dlm riwayat
keperawatan.

Riwayat penyakit
• PF & catatan
perkembangan.

Konsultasi
 1) KELUHAN UTAMA
FORM
PENGKAJIAN 2) RPS
3) UPAYA YG TLH
DILAK
4) THX YG TLH
DILAK
5) RPD
6) RIW KESH KLG
& GENOGRAM
7) POLA FSI KESH
8) PF
9)PMX DIAGNOSTIK
10)THX
 KELUHAN
UTAMA
• Ditulis singkat &
jelas, 2 atau 3 kata
yg mrpk keluhan
yg membuat kx
meminta bantuan
pelayanan kesh.
• Bkn saat MRS ttp
waktu pengkajian.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Mrpk penjelasan
dr permulaan kx
merasakan
keluhan smp dg
dbawa ke RS.

Penjelasan
meliputi
PQRST
 PQRS
T
• P = PROVOKATUS
– PALIATIF
• Q = QUALITY
– QUANTITY
• R = REGION
– RADIASI
• S = SKALA –
SEVERITY
•T = TIME
KASUS
 MASALAH-MASALAH DALAM
PULTA
Ketidakmampuan dlm mengorganisasi data dasar.

Kehilangan data yg tlh diperoleh.

Data yg diperoleh tdk relevan.

Adanya duplikasi data.

Salah mempersepsikan data.

Data yg tdk lengkap.

Adanya interpretasi data dlm mengobservasi prilaku.

Kegagalan dlm mengambil data dasar terbaru.

 B. MENGUMPULKAN DATA MENGENAI SITUASI
SAAT SEKARANG

Pada tahap ini kita perLu

mempertimbangkan beberapa
pertanyaan.
 Siapa yang bertanggung jawab dalam
pengumpuLan data ?
 Kapan data dikumpuLkan ?
 ALat apa yang digunakan untuk
mengumpuLkan informasi ?
 C. MENGANALISA DAN MEMBANDINGKAN
DATA TERHADAP KRITERIA DAN
STANDAR

Perawat
memerLukan suatu
keterampiLan
daLam berfikir
kritis, penyeLesaian
masaLah, dan
keputusan kLinik
D.
MERANGKU
M HASIL
DAN E.
MELAKSANAK
MEMBUAT
AN TINDAKAN
KESIMPULA YANG SESUAI
N BERDASARKA
N
KESIMPULAN