MK: DOKUMENTASI KEBIDANAN

--- Sistem Pendokumentasian ---

L/O/G/O
Siti Rusyanti
Jurusan Kebidanan Rangkasbitung
 Rancangan Pembelajaran
Tujuan Pembelajaran :
Setelah akhir perkuliahan, Mahasiswa dapat membedakan bermacam-macam sistem pendokumentasian

Sistem Pengumpulan Data: Kuliah dan Diskusi Interaktif

RS, PKM & PMB

Proyektor

Sistem Dokumentasi Pelayanan:

Rawat Jalan & Rawat Inap

Bahan Kajian Metode-Media

 Sistem Pengumpulan Data Rekam medik
Rekam Medik (Medical Record=Medrec)
Keterangan baik yang tertulis maupun terekam--
rawat inap/rawat jalan;
 Identitas
 Anamnesa
 Pemeriksaan laboratorium
 Diagnose
 Pelayanan dan tindakan medik
 Pengobatan
Bagian-Bagian Medrec

• Individu
Patient Record • Kondisi
• Penyakit

• Informasi
Manajemen • Pertanggungjawaban keuangan & kondisi/penyakit
TIGA INFORMASI MEDREC

Siapa Apa
Outcome
(Who) (What)

Klien & pemberi pelayanan Kapan (When), Kenapa Hasil akhir/dampak

kesehatan (Why), Bagaimana (How) pelayanan kesehatan &
pelayanan kesehatan pengobatan
diberikan
TUJUAN MEDREC
1. Administrasi
2. Medis
3. Hukum
4. Keuangan
5. Penelitian
6. Pendidikan
7. Dokumentasi
Kegunaan Medrec
1. Alat komunikasi
2. Dasar perencanaan pelayanan
3. Bukti tertulis
4. Bahan analisa, penelitian, evaluasi
5. Perlindungan hukum
6. Pengembangan program
7. Dasar biaya
8. Bahan sumber ingatan & laporan
Pengumpulan Data Medrec di RS

Rahasia
Identitas

Tidak Rahasia,
Hasil wawancara
Tetap waspada
Hasil Pemeriksaan
Diagnosis
Tindakan medis
Catatan perkembangan
Jenis Pencatatan Klien dirawat-RS
Catatan klien dirawat: Pengamatan Lanjutan-dirawat:
1. Alasan dirawat 1. Catatan harian: dokter & bidan
2. Riwayat penyakit 2. Catatan dokter
Catatan medis umum 3. Terapi yg sudah diberikan 3. Bentuk kolom
4. Catatan lain: ibu & keluarga 4. Rahasia

Formulir rujukan

• Tanggal masuk RS • Perjalanan penyakit

Ringkasan klien pulang • Lama dirawat • Terapi yg telah diberikan
• Indikasi dirawat • Diagnosis akhir
• Instruksi selama di rumah

Surat kematian
 Ruang Lingkup Medrec (RS,PKM,PMB)
1. Rajal & Ranap – 4. =Filling: Sentralisasi
Klien baru & lama Penerimaan & desentralisasi.
Penyimpanan Rajal-Ranap-Gadar
Klien Berkas
Medrec

Pencatatan
(Recording)
2. Penomoran: nomor 5. Pengambilan/peminjaman.
seri klien, unit Kontrol: Requisation slip
kunjungan pertama Peminjaman
Berkas keluar: “Outguide”
klien, seri unit Berkas
kunjungan Medrec

3.Pengumpulan-
analisis-penyajian
informasi Pengolahan Penyimpanan hanya dilakukan oleh
Data petugas penyimpanan berkas
Medik
Sistem Pengumpulan Data
Medrec-PKM

L/O/G/O
Status Medrec-PKM

1. Family folder
2. Kartu tanda pengenal
3. Kartu rawat jalan
4. Kartu rawat tinggal
5. Kartu Ibu
6. Kartu Anak
7. KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Lansia
8. Kartu tumbuh kembang Balita
Pengolahan dan analisa - PKM
• Mengkompilasi data PKM
• Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan
kepada masyarakat yang dibedakan dalam wilayah dan
luar wilayah.
• Menyusun kartu index penyakit.
• Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan.
• Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan
 Buku Register - PKM
• Rawat jalan.
• Rawat inap, bila Puskesmas
tersebut mempunyai rawat
inap.
• Kesehatan ibu dan anak.
• Kohort ibu.
• Kohort balita.
• Gizi.
• Penyakit menular.
• Kusta.
• Kohort kasus tuberculosa.
• Pemberantasan sarang
nyamuk.
• Tetanus neonatorum.
• Rawat jalan gigi.
• Obat.
• Laboratorium.
• Perawatan kesehatan
masyarakat
• Peran serta masyarakat.
• Keseharan lingkungan.
• Usaha kesehatan sekolah.
• Posyandu, dan lain-lain.
Laporan Bulanan (LB)
Semua register dikompilasi menjadi LB

– LB1 data kesakitan, berasal dari kartu atau status rekam medik
klien.
– LB2 data obat-obatan.
– LB3 gizi, KIA, imunisasi , P2M.
– LB4 kegiatan Puskesmas.
LB Sentinel
– LB1S data Penyakit Dapat Dicegah Dengan Immunisasi
(PD3I), ISPA, dan diare. Khusus untuk Puskesmas sentinel
(ditunjuk).

– LB2S data KIA, Gizi, tetanus neonatorum

Khusus untuk Puskesmas dengan TT.
Laporan Tahunan
Laporan Sumber Daya (LSD)

– LSD1 data dasar Puskesmas.

– LSD2 data Kepegawaian.

– LSD3 data peralatan.

SISTEM INFORMASI KESEHATAN
”integrated effort to collect, process, report and use
health information and knowledge to influence policy-
making, programme action and research”
 Prinsip-prinsip penyelenggaraan
informasi kesehatan
– Seluruh data kesehatan; sumber sektor kesehatan / lainnya
– Mendukung proses pengambilan keputusan administrasi kesehatan.
– Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan.
– Akurat, cepat, tepat waktu : TIK
– Terpadu: pengumpulan rutin (pencatatan dan pelaporan), non rutin (survey,dll)
– Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek kerahasiaan
yang berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran.
Dua Jenis Pengumpulan Data

Individual Kartu/status rekam medik

Based

Community • Surveilance
Based • Study di masyarakat
Sumber informasi kesehatan
Sistem Pengumpulan Data
Medrec-PMB

L/O/G/O
Form & Buku Rekam Medik-PMB
• Kartu ibu/status ibu
• Informed conset
• Buku KIA
• Lembar observasi
• Kartu anak/status anak
• Kartu status peserta KB
• Kartu peserta KB.
Blangko-blangko
• Surat keterangan cuti bersalin/sakit
• Surat kelahiran
• Surat kematian
• Surat rujukan.
Buku Pencatatan & Pelaporan
• Buku inventaris
• Buku rujukan
• Buku kas bulanan
• Buku stok obat
• Buku pelayanan KB
• Buku catatan kelahiran
• Buku catatan kematian
• Buku rencana kerja bulanan
• Buku rencana kerja tahunan.
ThankSISTEM
You!DOKUMENTASI
PELAYANAN
RAWAT JALAN & RAWAT INAP
L/O/G/O
www.themegallery.com
RAWAT JALAN
• Klien baru
• Klien lama
• Klien Gawat darurat
RAWAT INAP
KETENTUAN UMUM
• Pasien dengan penyakit apapun
• Diagnosis medik-surat permintaan rawat/indikasi
• Persetujuan tindakan-tanggung gugat
…SOP RANAP
• Klien tidak darurat: Syarat terpenuhi-Ketersediaan
ruangan-Daftar-Informasi-Kartu identitas-Nomor medrec-
Pembayaran uang muka-Masuk ruang perawatan

• Klien gawat darurat: Surat pengantar-Identitas pasien-

Medrec-Ketersediaan ruang-Masuk ruangan perawatan
Hal yang harus diperhatikan-RANAP
• Petugas kompeten
• Clear cut
• Ruangan nyaman
Aturan Penerimaan & Indikator Yan-RANAP
• Petugas berTJ dalam pencatatan klien masuk
• Petugas menginformasikan pada bagian terkait
• Klien pulang-Informasi
• Data jumlah TT terpakai & tersedia
• Medrec lengkap dan jelas
• Instruksi jelas
Indikator Yan-RANAP RS
• BOR: Bed Occupancy Rate
• LOS: Long of Stay
• TOI: Turn over Interval
• BTO: Bed Turn Over
• GDR: Gross Death Rate
• NDR: Nett Death Rate
Tugas Kelompok
• Setiap kelas dibagi menjadi 3 kelompok mahasiswa
• Setiap kelompok membuat makalah sistem pengumpulan
data rekam medis:
– Kelompok I: RS
– Kelompok II: PKM
– Kelompok III: PMB
• Makalah dikirim ke email: sitirusyanti@yahoo.co.id dalam
bentuk Link Google Drive (1 Link untuk 1 kelas)
• Deadline: Minggu depan pukul 21.00 WIB
• Semangat Belajar !!!
Thank You!

L/O/G/O
www.themegallery.com