PELAYANAN REKAM MEDIK DAN SISTEM

PENGKODEAN
No. Dokumen : 020/SOP-UKP/II/2022
S No. Revisi : 00
O Tanggal
: 07/02/2022
P Terbit
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Hj. Nurhayati, SKM.MM

BINUANG NIP. 196904261992032008

1. Pengertian Pelayanan rekam medik dan sistem pengkodean pasien adalah suatu proses pemberian
tanda atau pembeda yang mencakup nomor rekam medik dan identitas pasien dengan
tujuan agar dapat membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya guna
ketepatan pemberian
pelayanan,pengobatan dan tindakan kepada pasien
2. Tujuan Sebagai acuan untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya
sehingga mempermudah dalam proses pemberian layanan kesehatan
kepada pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 056/SK/PKM-BIN/I/2022 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis diPuskesmas Binuang
4. Referensi Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medik
5. Prosedur A. Petugas menyiapkan alat dan bahan
1. Masker
2. Alat tulis
3. Leptop
B. Pelayanan Rekam Medik
1. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medik yang dibutuhkan
untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu :
 Formulir-formulir dokumen rekam medik rawat jalan baru yang telah diberi
nomor rekam medik yaitu formulir rekam medik yang belum berisi catatan
pelayanan pasien yang lalu.
 Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi catatan
identitas pasien sebagaicatatan identitas pendaftaran.
 KIUP (kartu indeks utama pasien) yaitu kartu indeks yang digunakan
sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.
 KIB/KTPP (kartu identitas berobat/kartu tanda pengenal pasien) yaitu kartu
identitas pasien yang diserahkan untuk digunakan kembali bila dating
berobat lagi.
 Buku catatan penggunaan nomor rekam medik.
 Karcis pendaftaran pasien.
2. Menanyakan kepada pasien yang datang apakah sudah pernah berobat? Bila
belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama
3. Pelayanan pasien baru meliputi :
 Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir
rekam medic rawat jalan KIB dan KIUP.
 Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa
kembali ketika datang berobat berikutnya.
 Menyimpan KIUP sesuai nomor urut desa
 Menanyakan keluhan utama guna memudahkan mengarahkan pasien ke poli
klinik yang sesuai
 Menanyakan apakah membawa surat rujukan.bila membawa :
tempelkan pada formulir rekam medik pasien rawat jalan.
 Baca isinya di tujukan kepada dokter siapa dan diagnosisnya apa guna
mengarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
 Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poli klinik yang
sesuai.
 Mengirimkan rekam medik pasien ke poli klinik yang sesuai
4. Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
 Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak
 Bila membawa KIB maka petugas menyerahkan KIB pasien ke bagian
pengambilan dokumen rekam medik lama.
 Bila tidak membawa KIB maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk
dicari di KIUP
5. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
 Setelah dokumen rekam medik dikembalikan oleh setiap unit pelayanan,
kemudian mencocokkan jumlah pasien dengan unit pelayanan
 Membuat laporan harian tentang penggunaan nomor rekam medik agar tidak
terjadi duplikasi
 Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan
statistik puskesmas.
B. Sistem Pengkodean
Koding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medik untuk
memberikan kode dengan dengan angka untuk kode ruangan pemeriksaan dan
warna untuk kode penyakit. Pemberian kode ini merupakan kegiatan
klasifikasi dan tindakan yang mengelompokkan
 penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati sebagai
berikut:

Kode Angka
 01 Ruang Rekam Medik
 02 Ruang Kesehatan Gigi Dan Mulut
 03 Ruang Pemeriksaan Umum
 04 Ruang Administrasi
 05 Ruang Kepala Puskesmas
 06 Ruang Pojok ASI
 07 Ruang Laboratorium
 08 Ruang Penjegahan Infeksi
 09 Ruang Konseling Gizi
 10 Ruang KIA/KB/IVA
 11 Ruang Imunisasi/MTBS
 12 Ruang Apotek/Farmasi
 13 Ruang Bersalin
 14 UGD
 15 Ruang Rapat
 16 ruang MTBS

Kode Warna
 Ungu untuk pasien jiwa
 Pink untuk pasien ruang poliklinik
 Hijau untuk pasien umum

6. Hal-hal yang Memastikan pengisian berkas rekam medik dilakukan dengan tepat dan benar
perlu
diperhatikan
 Ruang pendaftaran
 Ruangan pemeriksaan umum
7. Unit Terkait  Ruangan kesehatan gigi dan mulut
 Ruangan KIA/KB/IVA
 UGD
8. Dokumen
Berkas rekam medik
Terkait
9 . Rekaman
historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
perubahan