PELAYANAN REKAM MEDIKDAN SISTEM

PENGKODEAN
No. Dokumen : /SOP/UKP/VIII/CG/2018
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
Puskesmas dr. Hj,Yuliya Laila
Cot Girek NIP:19710715 200604 2 007
1. Pengertian Pelayanan rekam medik dan sistem pengkodean pasien adalah suatu proses
pemberian tanda atau pembeda yang mencakup nomor rekam medik dan identitas
pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara pasien satu dengan pasien
yang lainnya guna ketepatan pemberian pelayanan,pengobatan dan tindakan
kepada pasien

2. Tujuan Sebagai acuan untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya
sehingga mempermudah dalam proses pemberian layanan kesehatan kepada
pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor. /SK/UKP/VIII/CG Tahun 2018 Tentang Sistem
pengkodean,penyimpanan, dokumentasi rekam medik

4. Referensi Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medik

5. langkah -langkah A. Pelayanan Rekam Medik
1. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medic yang dibutuhkan
untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu :
 Formulir-formulir dokumen rekam medic rawat jalan baru yang telah
diberi nomor rekam medic yaitu formulir rekam medik yang belum berisi
catatan pelayanan pasien yang lalu.
 Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi
catatan identitas pasien sebagaicatatan identitas pendaftaran.
 KIUP (kartu indeks utama pasien) yaitu kartu indeks yang digunakan
sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.
 KIB/KTPP (kartu identitas berobat/kartu tanda pengenal pasien) yaitu
kartu identitas pasien yang diserahkan untuk digunakan kembali bila
dating berobat lagi.
 Buku catatan penggunaan nomor rekam medik.
 Karcis pendaftaran pasien.
2. Menanyakan kepada pasien yang dating apakah sudah pernah berobat? Bila
belum berarti pasien baru dan bila sudah berart pasien lama
3. Pelayanan pasien baru meliputi :
 Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir
rekam medic rawat jalan KIB dan KIUP.
 Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa kembali
ketika dating berobat berikutnya.
 Menyimpan KIUP sesuai nomor urut desa
 Menanyakan keluhan utama guna memudahkan mengarahkan pasien
kepoli klinik yang sesuai
 Menanyakan apakah membawa surat rujukan .bila membawa : tempelkan
 pada formulir rekam medic pasien rawat jalan.
 Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa dan diagnosisnya apa guna
mengarahkan pasien kepoliklinik yang sesuai.
 Mempersilahkan pasien menunggu diruang tunggu poliklinik yang sesuai.
 Mengirimkan rekam medic pasien kepoliklinik yang sesuai
4. Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
 Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak
 Bila membawa KIB maka petugas menyerahkan KIB pasien kebagian
pengambilan dokumen rekam medik lama.
 Bila tidak membawa KIB maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk
dicari di KIUP
5. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
 Setelah dokumen rekam medic dikembalikan oleh setiap unit pelayanan,
kemudian mencocokkan jumlah pasien dengan unit pelayanan
 Membuat laporan harian tentang penggunaan nomor rekam medik agar
tidak terjadi duplikasi
 Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan
statistic puskesmas.
B. Sistem Pengkodean
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medik untuk
memberikan kode dengan dengan angka untuk kode ruangan pemeriksaan
dan warna untuk kode penyakit. Pemberian kode ini merupakan kegiatan
klasifikasi dan tindakan yang mengelompokkan penyakit dan tindakan
berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati sebagai berikut:

Kode Angka
 01 Ruang Rekam Medik
 02 Ruang Kesehatan Gigi Dan Mulut
 03 Ruang Pemeriksaan Umum
 04 Ruang Administrasi
 05 Ruang Kepala Puskesmas
 06 Ruang Pojok ASI
 07 Ruang Laboratorium
 08 Ruang Penjegahan Infeksi
 09 Ruang Konseling
 10 Ruang KIA/KB/IVA
 11 Ruang Imunisasi
 12 Ruang Farmasi
 13 Ruang Bersalin
 14 UGD
 15 Ruang Rapat
 16 Musholah

Kode Warna
 Ungu untuk Ruang KIA/KB
 Orange untuk Ruang Laboratorium
 Hijau untuk Ruang Poli Umum Dan PTM
 Pink untuk Ruang MTBS Dan Imunisasi
  Kuning untuk Ruang Poli Gizi
 Biru untuk Ruang UGD

6. Hal-hal yang
Memastikan pengisian berkas rekam medik dilakukan dengan tepat dan benar
perlu
diperhatikan
 Ruang pendaftaran
 Ruangan pemeriksaan umum
7. Unit Terkait  Ruangan kesehatan gigi dan mulut
 Ruangan KIA/KB/IVA
 UGD
8. Dokumen Terkait Berkas rekam medik

9 . Rekaman No. Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

historis
perubahan