SASARAN KERJA PEGAWAI

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama MARSIYEM, SKM Nama JURIANTI, AMK
NIP 19681128 198910 2 002 NIP 19790514 200604 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I / III d Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I / II d
Jabatan Kepala Puskesmas Jabatan Perawat pelaksana
Unit Kerja Puskemas Cot Girek Unit Kerja Puskesmas Cot Girek
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Khalmidawati, S.Pd,M.Si
NIP 19640305 198403 2 002
Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a
Jabatan Sekretaris
Unit Kerja Dinas Kesehatan Aceh Utara
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu (0,002 / Laporan) 0.002 1.180 590 Laporan 100 12 BLN -

2 Melaksanakan Analisis sederhana utk merumuskan diagnosa keperawatan pada 0.001 0.590 590 Laporan 100 12 BLN
individu (0,001 / Laporan) -

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (0,001 / Laporan) 0.001 2.910 2,910 Laporan 100 12 BLN -

4 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori I (0,001 / Laporan) 0.001 1.048 1,048 Laporan 100 12 BLN -

5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori II (0,001 / Laporan) 0.001 1.136 1,136 Laporan 100 12 BLN -
6 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori III (0,002 / Laporan) 0.002 1.452 726 Laporan 100 12 BLN -
7 Melaksanakan tugas limpah (0,001 / Laporan) 0.001 0.240 240 Laporan 100 12 BLN -
8 Melaksanakan evaluasi tindakan Keperawatan dasar pada individu (0,001 / Laporan) 0.001 0.590 590 Laporan 100 12 BLN -

UNSUR PENUNJANG 0 0.000 - 0 0 0 0

9 Menjadi Anggota organisasi perawat TK Prov / kab / kota 0.35 0.350 1 Laporan 100 12 BLN -
JUMLAH 9.496 0 0 0 -
Cot Girek, 02 Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 MARSIYEM, SKM JURIANTI, AMK
19681128 198910 2 002 19790514 200604 2 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3.000 4 5 6 7 8.000 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu (0,002 / Laporan) 1.180 590 Laporan 100 12 BLN - 1.180 590 Laporan 77 12 BLN - 253.00 84.33

2 Melaksanakan Analisis sederhana utk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.590 590 Laporan 100 12 BLN - 0.590 590 Laporan 77 12 BLN - 253.00 84.33
(0,001 / Laporan)

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (0,001 / Laporan) 2.910 2910 Laporan 100 12 BLN - 2.910 2910 Laporan 77 12 BLN - 253.00 84.33

4 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori I (0,001 / Laporan) 1.048 1048 Laporan 100 12 BLN - 1.048 1048 Laporan 77 12 BLN - 253.00 84.33

5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori II (0,001 / Laporan) 1.136 1136 Laporan 100 12 BLN - 1.136 1136 Laporan 76 12 BLN - 252.00 84.00

6 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori III (0,002 / Laporan) 1.452 726 Laporan 100 12 BLN - 1.452 726 Laporan 76 12 BLN - 252.00 84.00

7 Melaksanakan tugas limpah (0,001 / Laporan) 0.240 240 Laporan 100 12 BLN - 0.240 240 Laporan 77 12 BLN - 253.00 84.33

8 Melaksanakan evaluasi tindakan Keperawatan dasar pada individu (0,001 / Laporan) 0.590 590 Laporan 100 12 BLN - 0.590 590 Laporan 77 12 BLN - 253.00 84.33

UNSUR PENUNJANG

9 Menjadi Anggota organisasi perawat TK Prov / kab / kota 0.350 1 Laporan 100 12 BLN - 0.350 1 Laporan 77 12 BLN - 253.00 84.33

jumlah angka kredit 9.496 9.496

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Tugas Tambahan

2 Kreativitas

84.26
Nilai Capaian SKP (Baik)

Cot Girek, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

MARSIYEM, SKM
19681128 198910 2 002
 97.9166666667

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253

1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252

1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

252

9
 0.0000 #VALUE! 253 253 253

0.0000 #VALUE! 253 253 253

0.0000 #VALUE! 253 253 253

0.0000 #VALUE! 253 253 253

0 #VALUE! 252 252 252

0 #VALUE! 252 252 252

0 #VALUE! 253 253 253

#VALUE!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 78 Baik
2. Integritas 78 Baik
3. Komitmen 78 Baik
4. Disiplin 78 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 390
8. Nilai Rata-rata 78.00
NILAI PEILAKU KERJA 31.20

Cot Girek, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai

MARSIYEM, SKM
19681128 198910 2 002
 8. REKOMENDASI
Diusulkan KIP 01-04-2016

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS COT GIREK JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH UTARA Bulan Januari s.d. Desember 2015
9. DIBUAT TANGGAL, ### 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a JURIANTI, AMK
b. N I P 19790514 200604 2 005

MARSIYEM, SKM c. Pangkat, golongan ruang Pengatur TK I / II d

19681128 198910 2 002 d. Jabatan/Pekerjaan Perawat pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Cot Girek
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2016 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a MARSIYEM, SKM
DINILAI b. N I P 19681128 198910 2 002
c. Pangkat, golongan ruang Penata TK.I / III d

JURIANTI, AMK d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

19790514 200604 2 005 e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2016 a. N a m a
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
Puskemas Cot Girek
Khalmidawati, S.Pd,M.Si
19640305 198403 2 002
Pembina, IV/a

Khalmidawati, S.Pd,M.Si d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

19640305 198403 2 002 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Aceh Utara
4. … 1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.26 X 60% 50.56

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik

Kerja 2. Integritas 78 Baik
3. Komitmen 78 Baik
4. Disiplin 78 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 390 -
8. Nilai Rata-rata 78.00 -
9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 X 40% 31.20 Tanggal, …………..
81.76
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….
 BIODATA
NAMA : ALFIAN, AMK
NIP : 19720921 199403 1 003
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan
GOL./RUANG : Penata Muda TK.I / III b
Unit Kerja : BLUD RSJ Aceh
3. Nomor Seri KARPEG : G. 133056
4. Tempat / Tanggal Lahir : Niron, 21 September 1972
5. Pangkat : Penata Muda TK.I
6. Gol / Ruang : III/b
7. TMT : 01 Oktober 2011
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
8. Pendidikan : D III Keperawatan

NAMA : Yusrizal, SKM, M.Kes

NIP : 140 326 031
GOL./RUANG : Pembina / IV a
Jabatan : Kabid Keperawatan
Unit Kerja : BLUD RSJ Aceh

Nama dr. Amren Rahim. M. Kes

NIP 19630731 199001 1 001
Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK. I / IV c
Jabatan Kepala BLUD RSJ
Unit Kerja BLUD RSJ Aceh