Anda di halaman 1dari 3

PUSKESMAS COT GIREK NO REKAM MEDIK

KECAMATAN COT GIREK

REKAM MEDIS NO KARTU BPJS

Nama : BPJS PBI


Tanggal Lahir : BPJS NON PBI
Jenis Kelamin : UMUM
Agama : LAINNYA
Alamat :
Nama KK : Telpon/Hp :
Pekerjaan :

Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

SUBJEKTIF OBJEKTIF Asesment PLANING


Tgl Pemeriksaan Fisik dan Diagnosa (Keputusan
TT
Anamnese Rencana Layanan Klinis
Penunjang Klinis)
KU: TD: Rencana Terapi
HR:
RR:
KT: T :
TB:
BB:

RPO: Pemeriksaan Fisik:

Rencana Pemeriksaan Penunjang:

Rencana Rujukan:
Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

SUBJEKTIF OBJEKTIF Asesment PLANING


Tgl Pemeriksaan Fisik dan Diagnosa (Keputusan
TT
Anamnese Rencana Layanan Klinis
Penunjang Klinis)
KU: TD: Rencana Terapi
HR:
RR:
KT: T :
TB:
BB:

RPO: Pemeriksaan Fisik:

Rencana Pemeriksaan Penunjang:

Rencana Rujukan:

Anda mungkin juga menyukai