PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jln. Lhoksukon – Cot Girek, Batu XII Kecamatan Kode Pos 24383
Email : Puskesmascotgirek.2018@gmail.com

KERANGKA ACUAN PERENCANAAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS COT GIREK
TAHUN 2018

Nomor
Revisi ke -

Berlaku tanggal
 PERENCANAAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS COT GIREK
I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja
di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran
yang ada di Puskesmas Cot Girek, Kepala Puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis,
penanggungjawab/koordinator UKM, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan
pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2018.

II. LATAR BELAKANG

A. Wilayah Kerja Puskesmas Cot Girek mayoritas adalah perkebunan. Kejadian
kecelakan kerja sering terjadi diwilayah kerja Puskesmas Cot Girek. Tertusuk duri
kelapa sawit dan terkena benda tajam alat pemanen buah kelapa sawit dan alat
pemanen buah kakao sering terjadi sampai 2-3 kali dalam satu minggu. Selain hal
tersebut Puskesmas Cot Girek menjadi pusat tujuan pelayanan penanganan korban
kecelakaan lalulintas di wilayah Kecamatan Cot Girek.
B. Pemeriksaan laboratorium adalah salah satu pemeriksaan penunjang untuk menegakan
diagnosa pasien. Maka agar diagnosa dapat ditegakkan dengan tepat diperlukan
pemeriksaan laboratorium yang lengkap dan akurat. Dalam pelaksanaan sehari-hari
laboratorium Puskesmas Cot Girek banyak kekurangan, mulai dari tenaga yang
memiliki kompetensi analis, peralatan, dan reagent dirasakan sangat kurang.
C. Farmasi adalah unsur penunjang pengobatan setelah pasien mendapatkan pemeriksaan.
Selain berperan dalam penunjang pengobatan farmasi juga memiliki potensi tinggi
terjadinya kesalahan yang meyebabkan kejadian tidak diinginkan dan kejadian nyaris
cedera. Maka dari hal tersebut pengelolaan farmasi harus menjadi perhatian untuk
diprioritaskan.
D. Kejadian kematian bayi di wilayah puskesmas Cot girek cukup tinggi, rata-rata
kematian bayi pertahun mencapai 4-5 kematian bayi. Seperti pada tahun 2017 pada
wilayah kerja Puskesmas Cot Girek terjadi 5 kematian bayi..
E. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Cot Girek adalah:
1. Pelayanan Unit Gawat Darurat
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Obat
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Usmawati, S.Kep
Ketua Tim Mutu

Paimi, AMK Latifah, Am.Keb

Sekretaris Ketua Tim Audit Internal

Siti Salma, AMd.Keb
Ketua Tim Mutu Manajemen
Muamar, S.Kep
Yuliana, S,Kep
Ketua Tim Mutu Klinis (UKP) dan
Ketua Tim Mutu UKM
Keselamatan Pasien

Bagan organisasi tim mutu di Puskesmas

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

dr.Hj. Yuliya Laila

Kepala Puskesmas Cot Girek

Usmawati, S.Kep Latifah, Am.Keb

Ketua Tim Mutu Ketua Audit Internal

Siti Salma, Amd.Keb Yuliana, S.Kep Muamar, S.Kep

Ka Tim Mutu Admen Ka Tim Mutu UKM Ka Tim PMKP

Garis Koordinasi
Garis Pelaporan

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas Cot Girek. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan
koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung
jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam
bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada
Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap tiga bulan.
IV. TUJUAN:

A. Tujuan umum:
Perencanaan ini digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Cot Girek
B. Tujuankhusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian

Kegiatan
1 Workshop Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan
penggalangan pemahanan tentang mutu puskesmas dan keselamatan
komitmen dan pasien, dengan agenda penandatanganan komitmen
pemahaman tentang peningkatan mutu pelayanan klinis dan pembentukan
mutu dan keselamatan Tim PMKP.
pasien
2. Workshop dengan Lokakarya dengan masyarakat untuk mendapat
masyarakat untuk masukan, dengan agenda menilai kepuasan
mendapat masukan masyarakat untuk mengisi survey kepuasan.
tentang mutu dan
kinerja puskesmas
3. Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen
a Pengumpulan, 1). Pengumpulan data indikator penilaian kinerja
analisis dan tindak admen
lanjut penilaian 2). Analisis data
indikator kinerja 3).Tindak lanjut hasil analisis
administrasi dan
manajemen
puskesmas
b Audit internal 1) Menyusun rencana audit tahunan
2) menyusun instrument audit
3) melaksanakan audit
4) melaporkan hasil audit dan menyampaikan
rekomendasi
5) melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh pihak
yang diaudit
6) memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit
c Pertemuan tinjauan 1).persiapan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen 2).melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
dengan agenda:…..
3).menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
d Evaluasi kontrak a).mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan yang
pihak ketiga diserahkan pada pihak ketiga
b).menyusun instrument evaluasi kinerja pihak ketiga
c).melaksanakan evaluasi kontrak
d).menyampaikan hasil evaluasi kontrak pihak ketiga
kepada pimpinan puskesmas
4. Program kegiatan peningkatan mutu UKM
a Pengumpulan data, a).pengumpulan data indikator kinerja UKM
analisis dan tindak b).analisis data
lanjut penilaian c).pelaporan hasil penilaian kinerja
indikator kinerja d).tindaklanjut hasil penilaian kinerja
UKM
b Pelaksanaan PDCA a)identifikasi masalah
padatiap-tiap program b)analisis masalah
UKM c)menyusun rencana perbaikan
d)melaksanakan perbaikan
 e)melakukan evaluasi hasil perbaikan
f)tindak lanjut terhadap hasil evaluasi perbaikan
5 Program kegiatan peningkatan mutu klinis
a Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan
pelayanan klinis klinis, Sasaran Keselamatan Pasien dan menyusun
profil indikator
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
b Sasaran Keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan
Pasien insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
c Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan
Melakukan analisis risiko pelayanan
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
d Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
eksternal dan internal Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat
PMKP
e Peningkatan mutu Identifikasi resiko pelayanan UGD
pelayanan UGD Meningkatkan sarana penunjang keselamatan pasien
dan bantuan hidup dasar
Meningkatkan kemampuan tindakan bantuan hidup
dasar dan kegawatdaruratan
f Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
laboratorium Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
g Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
h Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan
dari rumah, dan dari puskesmas ke rumah sakit

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. Cara melaksanakankegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA)

B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
 6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, audit
internal, danpertemuan tinjauan manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permalahan yang ada
8. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
9. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
10. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
11. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2018 di pelayanan laboratorium dan
obat
12. Tidak terjadi kematian bayi pada tahun 2018
13. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
14. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
15. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
16. Tidak terjadinya kematian pasien di UGD

C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN &CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Rincian Sasaran Cara Penang Pelak Biaya Sumber

Pokok kegiatan (target yang melaksanaka gungja sana biaya
harus dicapai) n kegiatan wab
1 Workshop Lokakarya a.Seluruh Lokakarya Kepala Penan
penggalangan mini karyawan mini Puskes ggung
mutu penggalangan berkomitmen penggalangan mas jawab
komitmen dan untuk komitmen dan mutu
penyusunan peningkatan penyusunan
tata nilai mutu dan tata nilai
keselamatan
b. Terbentuknya
Tim PMKP
c.Disepekatinya
tata nilai dalam
pelayanan
2 Program kegiatan mutu admin
A Audit internal Penyusunan Tersusunnya Rapat tim Ketua Tim
rencana dan rencana audit audit internal tim audit
instrumen internal tahun audit intern
audit internal 2018 internal al
Pelaksanaan Terlaksananya Pengumpulan Tim Tim
audit audit internal data audit audit audit
sesuai dengan dengan cara internal intern
jadual audit wawancara, al
observasi,
dan periksa
dokumen
Analisis hasil Hasil analisis Rapat auditor Auditor Audito
audit thd temuan internal internalr
audit internal bersama dana interna
auditee uditee l dan
auditee
Tindak lanjut Terlaksananyati PDCA Auditee Audite
hasil audit ndaklanjutthdte e
muan audit
Pelaporanhasil Tersusunnyalap Rapattim audit Ketuati Tim
audit internal oran audit m Audit audit
internal internal
3. Program kegiatan mutu UKM

4. Program mutu klinis

A Penilaian Penyusunan Tersusun Pertemuan Ketua Tim
kinerja indikator indikator pembahasan Tim PMKP
pelayanan pelayanan pelayanan indikator Mutu
klinis klinis, klinis, sassaran mutu layanan
 sasaran keselamatan klinis,
keselamatan pasien dan sasaran
pasien dan profil indikatorkeselamatan
profil pasien dan
indikator profil
indikator
Penyusunan Tersusunnya Pertemuan Ketua Tim
panduan panduan pembahasan Tim PMKP
penilaian penilaian panduan Mutu
kinerja klinis kinerja klinis penilaian
kinerja klinis
Pencatatan Terkumpulnya Pencatatan Ketua Tim
data melalui data indikator sensus harian Tim PMKP
sensus harian kinerja Mutu
pelayanan
klinis
Penilaian Terkumpulnya Pertemuan Ketua Tim
kinerja data indikator pembahasan Tim PMKP
pelayanan kinerja capaian Mutu
klinis pelayanan indikator
klinis pelayanan
klinis
Analisis Hasil analisis PDCA Ketua Tim
kinerja kinerja Tim PMKP
pelayanan pelayanan Mutu
klinis klinis
Tindak lanjut Pelaksanaan PDCA Ketua Tim
perbaikan tindak lanjut Tim PMKP
Mutu
B Sasaran Penyusunan Tersusunnya Pembuatan
Keselamatan panduan panduan form
pasien sistem pencatatan dan pelaporan
pencatatan pelaporan insiden
dan insiden keselamatan
pelaporan keselamatan pasien
insiden pasien
keselamatan
pasien
Monitoring Sasaran mutu Monitoring
capaian tiap ruang sasaran mutu
sasaran pelayanan pada setiap
keselamatan klinis ruang
pasien layanan klinis
Pencatatan Terkumpulnya Mencatatan
dan data kejadian data kejadian
pelaporan sentinel, KTD, sentinel
sentinel KTC, KNC, KTD,KTC,K
KTD,KTC,K dan KPC NC dan KPC
NC dan KPC

Analisis Hasil analisis PDCA

kejadian sentinel, KTD,
sentinel KTC, KNC,
KTD, KTC, dan KPC
KNC dan
KPC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut

Manajemen Identifikasi Teridentifikasi Mengidentifi

Resiko risiko nya risiko kasi resiko
 pelayanan risiko pelayanan
pelayanan
Analisis Hasil analisis PDCA
risiko risiko
pelayanan pelayanan
Melaksanaka Laporan PDCA
n tindak pelaksanaan
lanjut tindak lanjut
Diklat PMKP Penyusunan Tersusunnya Menyususn
Eksternal dan rencana diklat jadwal diklat jadwal diklat
PMKP PMKP eksternal PMKP eksternal
Internal dan internal dan internal
Pelaksanaan Terlaksananya Melaksanakan
diklat PMKP diklat PMKP diklat PMKP
eksternal dan eksternal dan
internal internal
Monitoring dan Laporan PDCA
evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan tindak lanjut
diklat PMKP
Peningkatan Identifikasi
mutu resiko
pelayanan UGD
pelayanan Meningkatkan
UGD sarana
penunjang
keselamatan
pasien dan
bantuan hidup
dasar
meningkatkan
kemampuan
tindakan
bantuan hidup
dasar dan
kegawat
daruratan
Peningkatan Identifikasi
mutu risiko
pelayanan pelayanan lab
laboratorium Analisis
risiko dan
tindak
lanjutnya
Pengendalian
bahan
berbahaya
dan beracun
di lab
Pemantauan
penggunaan
APD di lab
Pelaksanaan
pemantapan
mutu internal
Pelaksanaan
pemantapan
mutu
eksternal
Peningkatan Identifikasi
Mutu risiko
pelayanan obat pelayanan
obat
Analisis
risiko dan
tindak
lanjutnya
Pemantauan
kebersihan
 penyediaan
obat
Peningkatan Monitoring
mutu pelaksanaan
pelayanan prosedur
ANC ANC
Meningkatka
n
kemampuan
deteksi dini
risiko
persalinan
Meningkatka
n
kemampuan
dalam
persiapan
rujukan dari
rumah, dan
dari
puskesmas ke
rumah sakit

VII. JADUAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN GANTT UNTUK

RENCANA SATU TAHUN)

N Kegiatan Tahun 2018

o
N Kegiatan Jan Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
o b r r i n l s p t v s

1 Workshop
penggalanga √
n komitmen

2 Pembentuka √
n Tim
PMKP

4 Memilih dan √
menetapkan
indikator
kinerja
pelayanan
klinis
5 Menyusun √
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
6 Mencatat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
data
indikator
melalui
sensus
harian
7 Mengumpul √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kan data
indikator
penilaian
kinerja
pelayanan
 klinis
8 Analisis √ √ √ √
kinerja
pelayanan
klinis
9 Tindak √ √ √ √
lanjut
perbaikan

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan. Dilakukan
pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja. Dilakukan
pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua
PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk
ditindak lanjut. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.

Megetahui
Ketua Tim PMKP
Kepala Puskesmas Cot Girek

Muamar, S.Kep
dr. Hj. Yuliya Laila