SOP

PROSEDUR PELAYANAN REKAM

MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

POLIKARPUS B. R. PUKAI,SKM
Puskesmas Loang
NIP 19800109 200903 1 003

1. Pengertian Berkas rekam medis merupakan catatan informasi yang akurat tentang data
pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis, penentuan fisik,
perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan medis dan
proses pengobatan yang di berikan kepada pasie. Informasi yang ada pada
rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga kemanan dan
kerahasiaannya.

2. Tujuan 1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan di Puskesmas Loang
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan
penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak atau
ruang penyimpanan berkas rekam medis.
3. Menjaga keamanan dan kerahasiaaan berkas rekam medis
3. Kebijakan 1. Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk ke
ruang penyimpanan dan mengambil kembali berkas rekam medis.
2. Setiap Informasi, baik medis maupun non medis yang di miliki oleh
Puskesmas Loang dilarang disebarluaskan oleh pegawai Puskesmas
Loang kepada siapapun, baik secara tertulis maupun lisan kecuali atas
izin Kepala Puskesmas Loang.
4. Referensi SK Pelayanan Rekam Medis

5. Prosedur 1. Menyiapkanformulir dan catatan nomor rekam medis yang

diperluhkan untuk pelayanan. Formulir dan Catatan yang perluh
disiapkan yaitu :
a. Formulir – Formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang
telah di beri nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis
yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
b. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang
berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran
c. Buku ekspedisi, yaitu buku yang di gunakan untuk serah terima
dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.
d. KIUP ( Kartu Indeks Utama Pasien ), Yaitu kartu indeks yang di
gunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.
e. KIB.KTPP (Kartu Identitas Berobat/Kartu Tanda Pengenal
Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan
kepadapasien untuk di gunakan kembali bila datang berobat lagi
f. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis , yaitu buku buku
yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.
g. Karcis pendaftaran pasien.
2. Menanyakan kepada pasien yang datang , apakah sudah pernah
berobat ? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti
pasien lama.
3. Pelayanan kepada pasien baru meliputi :
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk di catat pada
formulir rekam medis pasien rawatr jalan, KIB dan KUIP
 b. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk
membawa kembali bila datang berobat berikutnya
c. Menyimpan KIUP sesuai urutan nomor rekam medis
d. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan
mengarahkan pasien ke poli yang sesuai.
e. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :n
f. Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawwat jalan
g. Baca isinya, ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya
apa guna mengarahkan pasien menuju ke poli yang sesuai
h. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poli yang
sesuai.
i. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poli yang sesuai.
4. Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada
formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP.
5. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
a. Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat
jalan
b. Mencocokan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien
rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
c. Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi
d. Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian
penggunaan formulir rekam medis.
e. Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk
keperluan statistic puskesmas.

6. Unit Terkait 1. Unsur Pimpinan

2. BP Pemeriksaan Umum
3. KIA
4. Gigi
5. UGD
6. PONED
7. Gizi
8. Instalasi Rawat Inap

7. Diagram Alir Menyiapakan formulir dan catatan

serta nomor rekam medis yang
diperluhkan untuk pelayanan. Formulir
dan catatan yang perluh disiapkan

Formulir dokumen rekam medis rawat jalan

baru yang telkah diberi nomor rekam medis,
yaitu formulir rekam medis yang belum berisi
catatan pelayanan pasien yang lalu.

Buku register pendaftaran pasien rawat

jalan, yaitu buku yang berisi catatan
identitas pasien sebagai catatan
pendftaran

Menanyakan kepada pasien yang datang,

apakah sudah pernah berobat ? bila belum
berarti pasien baru, dan bila sudah berarti
pasien lama
8. Dokumen Rekam Medis
Terkait

9. Rekaman NO Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

historis diberlakukan
perubahan

2/2